重癥老年病人營(yíng)養(yǎng)支持

1、老年危重病患者的老年危重病患者的 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 u腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)(EN)的臨床意義的臨床意義 uENEN應(yīng)用的指征、禁忌證應(yīng)用的指征、禁忌證 uENEN途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理 u危重病患者的危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋 白血癥白血癥 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 u腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)(EN)的臨床意義的臨床意義 uENEN應(yīng)用的指征、禁忌證應(yīng)用的指征、禁忌證 uENEN途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理 u危重病患者的危重病患者的營(yíng)養(yǎng)

2、支持：營(yíng)養(yǎng)支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋 白血癥白血癥 危重病人胃腸道特點(diǎn)危重病人胃腸道特點(diǎn) u嚴(yán)重應(yīng)激嚴(yán)重應(yīng)激, ,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變 u休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下 降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā) 腸源性感染腸源性感染SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODS u長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒有食物進(jìn)入消化道，引起胃長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒有食物進(jìn)入消化道，引起胃 腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移 位位

3、腸粘膜屏障功能障礙腸粘膜屏障功能障礙 腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位 外來(lái)侵害外來(lái)侵害 （感染、休克、創(chuàng)傷等）（感染、休克、創(chuàng)傷等） 全身炎癥應(yīng)答綜合征（全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODS） 多系統(tǒng)器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF） 腸道粘膜屏障腸道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract 如何保護(hù)腸黏膜屏障如何保護(hù)腸黏膜屏障 u增加腸道的血液灌注增加腸道的血液灌注 u促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng) u維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖 u降低腸道細(xì)菌的過(guò)度增長(zhǎng)降低腸道細(xì)菌的過(guò)度增長(zhǎng) u激活腸道免疫系

4、統(tǒng)激活腸道免疫系統(tǒng) u刺激刺激 - - 膽汁與胰液的分泌膽汁與胰液的分泌 - - 胃腸道激素分泌胃腸道激素分泌 （CCKCCK等）等） - - 淋巴液引流淋巴液引流 腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)腸道粘膜營(yíng)養(yǎng) u腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)30%30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)，來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%70%來(lái)自來(lái)自 腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) u腸粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子，如小腸粘膜腸粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子，如小腸粘膜 的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺，結(jié)腸粘膜的主要的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺，結(jié)腸粘膜的主要 能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸 EN后：后： 結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整， 腸腺排列緊密，腸腺

5、排列緊密， 間質(zhì)均勻間質(zhì)均勻 TPN后后： 結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄，結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄， 腸腺排列疏松，腸腺排列疏松， 間質(zhì)稀少間質(zhì)稀少 吳文溪 等，1999 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液維護(hù)胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液維護(hù)胃腸道功能 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)座右銘腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)座右銘 (maxim) If the gut function, use the gut !If If the gut function, use the gut !If enteral nutrition can be used effectively, enteral nutrition can be used effectively, the critically

6、 ill patient can be saved.the critically ill patient can be saved. 如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有 效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念 （new conceptnew concept） u不是可有可無(wú)不是可有可無(wú), ,而是治療的一部分而是治療的一部分 u給予好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素給予好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素 u沒有條件創(chuàng)造條件也要用沒有條件創(chuàng)造條件也要用(If theres no

7、 (If theres no condition to use ,try to make the condition!)condition to use ,try to make the condition!) 危重病人治療營(yíng)養(yǎng)支持危重病人治療營(yíng)養(yǎng)支持 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 u腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)(EN)的臨床意義的臨床意義 uENEN應(yīng)用的指征、禁忌證應(yīng)用的指征、禁忌證 uENEN途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理 u危重病患者的危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋 白血癥白血癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征 (ind

8、ications) u推薦推薦1 1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安 全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B B級(jí)）級(jí)） u推薦推薦2 2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B B級(jí)）級(jí)） 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）20062006年年5 5月月 ENEN應(yīng)用的指征解釋應(yīng)用的指征解釋 u胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常 攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予ENEN，只有，只有ENEN 不可

9、實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)(PN) u通常早期通常早期ENEN是指是指“進(jìn)入進(jìn)入ICU24hICU24h或或48h48h內(nèi)內(nèi)”，并且，并且 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)ENEN禁忌證的情況下開始腸禁忌證的情況下開始腸 道喂養(yǎng)道喂養(yǎng) 危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的 u供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物 u維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 u通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫 功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從

10、而影響疾病的發(fā)展 與轉(zhuǎn)歸與轉(zhuǎn)歸 危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持原則危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持原則 u重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 u重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受 能力能力 u重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱允許性低熱 卡卡”原則（原則（20-25kcal/kgday20-25kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀）；在應(yīng)激與代謝狀 態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱☉B(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 30-35 kcal/kgdaykcal/kgday） 中國(guó)重癥加強(qiáng)治

11、療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn) u越早越好越早越好一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動(dòng)一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動(dòng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) u用而不靠用而不靠啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是為了維持腸道啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是為了維持腸道 的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過(guò)腸道供能的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過(guò)腸道供能 u加用胃腸動(dòng)力藥物加用胃腸動(dòng)力藥物嗎丁啉嗎丁啉, ,莫沙必利莫沙必利 ENEN應(yīng)用的禁忌證應(yīng)用的禁忌證 u重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血( (腸管過(guò)度擴(kuò)腸管過(guò)度擴(kuò) 張、腸道血運(yùn)惡化、

12、腸壞死和穿孔張、腸道血運(yùn)惡化、腸壞死和穿孔) ) u嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征(EN(EN增加腹腔內(nèi)壓增加腹腔內(nèi)壓 力，增加反流及吸入肺炎的發(fā)生率，并使呼吸力，增加反流及吸入肺炎的發(fā)生率，并使呼吸 循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化) ) u對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的患對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的患 者，建議暫時(shí)停用者，建議暫時(shí)停用ENEN 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 u腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)(EN)的臨床意義的臨床意義 uENEN應(yīng)用的指征、禁忌證應(yīng)用的指征、禁忌證 uENEN途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理 u危重病

13、患者的危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋 白血癥白血癥 ENEN途徑選擇和營(yíng)養(yǎng)管的放置途徑選擇和營(yíng)養(yǎng)管的放置 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 鼻胃管鼻胃管 有有 時(shí)間長(zhǎng)于6周 無(wú)無(wú) 誤吸危險(xiǎn)誤吸危險(xiǎn) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸 置管置管(PEJ) 鼻空腸管或鼻空腸管或 鼻十二指腸管鼻十二指腸管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造 口口(PEG) 根據(jù)病人情況選擇灌食途徑根據(jù)病人情況選擇灌食途徑 喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口 / / 經(jīng)鼻管飼經(jīng)鼻管飼/ / 造口管飼造口管飼 反反 復(fù)復(fù) 發(fā)發(fā) 熱、熱、 兩兩 肺肺 炎炎 癥癥 實(shí)在接受不了！實(shí)在接受不了！ 反反 復(fù)

14、復(fù) 發(fā)發(fā) 熱、熱、 兩兩 肺肺 炎炎 癥癥 PEG/JPEG/J的適應(yīng)征的適應(yīng)征 禁忌癥禁忌癥 u門脈高壓門脈高壓 u腹水腹水 u腹膜炎腹膜炎 u上消化道梗阻上消化道梗阻 u內(nèi)鏡下透照無(wú)亮點(diǎn)內(nèi)鏡下透照無(wú)亮點(diǎn) 要小心噢要小心噢! PEG操作步驟操作步驟 u術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 u選擇腹壁穿刺點(diǎn)選擇腹壁穿刺點(diǎn) u消毒、鋪巾消毒、鋪巾 u局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線 u造瘺管與導(dǎo)線連接造瘺管與導(dǎo)線連接 u放置胃造瘺管放置胃造瘺管 u固定造瘺管及連接頭固定造瘺管及連接頭 u必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管 （PEJPEJ） 主要步驟主要步驟 ENEN營(yíng)養(yǎng)管的管理營(yíng)養(yǎng)管的管理 uPE

15、GPEG術(shù)后術(shù)后6-12h6-12h方可行胃內(nèi)管飼方可行胃內(nèi)管飼 uPEJPEJ術(shù)后即可進(jìn)行腸內(nèi)管飼術(shù)后即可進(jìn)行腸內(nèi)管飼 u患者取半位，最好達(dá)患者取半位，最好達(dá)3030至至4545度度 u防止造瘺管過(guò)緊或滑脫移位防止造瘺管過(guò)緊或滑脫移位 u提高耐受性：促胃腸動(dòng)力藥；營(yíng)養(yǎng)液濃度由低提高耐受性：促胃腸動(dòng)力藥；營(yíng)養(yǎng)液濃度由低 到高；用動(dòng)力泵控制速度到高；用動(dòng)力泵控制速度( (漸增漸增) )；加溫器；加溫器 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 u腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)(EN)的臨床意義的臨床意義 uENEN應(yīng)用的指征、禁忌證應(yīng)用的指征、禁忌證 uENEN途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理

16、 u危重病患者的危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋 白血癥白血癥 危重病患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況危重病患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況 lICUICU中機(jī)械通氣患者，體重低于中機(jī)械通氣患者，體重低于8080的理想體的理想體 重患者占重患者占2626；AECOPDAECOPD中中4040患者體重較其理患者體重較其理 想體重下降想體重下降1010或更多或更多 l機(jī)械通氣機(jī)械通氣6d6d以上的危重病患者中，以上的危重病患者中，90%90%的患者的患者 出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)供給不足出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)供給不足 1.Bone RC,et al. Acute Respiratory Failure. New Y

17、ork, Churechill Livingstone 1987:213-238 2.Heland DK. Nutritional support in the critically ill. Crti Care Medicine 2004, 2264-2270 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸肌和肺功能的影響營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸肌和肺功能的影響 l尸解資料表明，營(yíng)養(yǎng)不良病人體重和膈肌重尸解資料表明，營(yíng)養(yǎng)不良病人體重和膈肌重 量分別降至正常的量分別降至正常的7070和和6060；營(yíng)養(yǎng)不良患；營(yíng)養(yǎng)不良患 者的跨膈壓較正常對(duì)照組降低者的跨膈壓較正常對(duì)照組降低6666，膈肌厚，膈肌厚 度減少度減少2525 l機(jī)械通氣（機(jī)械

18、通氣（3d3d）的患者中，營(yíng)養(yǎng)不良者僅）的患者中，營(yíng)養(yǎng)不良者僅5555 能撤機(jī)，而營(yíng)養(yǎng)正常者能撤機(jī)，而營(yíng)養(yǎng)正常者9393能成功地撤機(jī)能成功地撤機(jī) 1.Rochester DF, Braun NMT. Am Rev Respir Dis 1985,132:42-47 2.Wilson DO, et al. Am Rev Respir Dis 1989,134:672-677 呼吸道應(yīng)激狀態(tài)：機(jī)體能量消耗增加呼吸道應(yīng)激狀態(tài)：機(jī)體能量消耗增加 uAECOPDAECOPD患者每日用于呼吸的耗能為患者每日用于呼吸的耗能為430-720kcal430-720kcal，較，較 正常人高正常人高1010倍倍

19、u由于感染、毒素、炎癥介質(zhì)、缺氧等因素引起機(jī)體內(nèi)由于感染、毒素、炎癥介質(zhì)、缺氧等因素引起機(jī)體內(nèi) 分泌紊亂，使之處于嚴(yán)重的應(yīng)激和高分解狀態(tài)，能量分泌紊亂，使之處于嚴(yán)重的應(yīng)激和高分解狀態(tài)，能量 消耗和尿氮排出顯著增加消耗和尿氮排出顯著增加 u大量排痰也是氮丟失的一個(gè)途徑。有報(bào)道機(jī)械通氣患大量排痰也是氮丟失的一個(gè)途徑。有報(bào)道機(jī)械通氣患 者排痰中氮量為者排痰中氮量為0.40.40.2g/d0.2g/d，最多者達(dá)，最多者達(dá)0.7g/d0.7g/d，相，相 當(dāng)于蛋白質(zhì)當(dāng)于蛋白質(zhì)4.3g/d4.3g/d 三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素的呼吸商三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素的呼吸商 RQ RQ=Vco2/Vo2 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)應(yīng)注意碳水化合物營(yíng)

20、養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)應(yīng)注意碳水化合物 u如進(jìn)食或輸注過(guò)多的碳水化合物，使如進(jìn)食或輸注過(guò)多的碳水化合物，使RQRQ增大，增大， 產(chǎn)生大量的產(chǎn)生大量的COCO2 2， 加重通氣負(fù)荷加重通氣負(fù)荷 uAECOPDAECOPD患者進(jìn)食高碳水化合物時(shí)，患者進(jìn)食高碳水化合物時(shí)，VoVo2 2和和VcoVco2 2 分別增加分別增加2424和和3939 u推薦意見推薦意見2727：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早 給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B B級(jí)）級(jí)） u推薦意見推薦意見2828：慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)：慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持

21、中，應(yīng) 適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B B級(jí)）級(jí)） u有研究表明商品化的營(yíng)養(yǎng)制劑有研究表明商品化的營(yíng)養(yǎng)制劑( (蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)16.7%16.7%，脂肪，脂肪 55.1%55.1%，碳水化合物，碳水化合物28.2%)28.2%)可以改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，可以改善患者的血?dú)庵笜?biāo)， 并顯著改善肺功能并顯著改善肺功能 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（20062006） 應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖 交感交感N興奮興奮 兒茶酚胺，皮質(zhì)醇兒茶酚胺，皮質(zhì)醇 GH，胰高糖素胰高糖素 胰島素抵抗（胰島素抵抗

22、（IR） TNF-，ILs Ins-R, GLUT, Mg+等等 胰島素濃度胰島素濃度 胰島素敏感性和反應(yīng)性胰島素敏感性和反應(yīng)性 糖原分解，糖原分解， 糖異生增加糖異生增加 血糖升高血糖升高 胰島素濃度升高胰島素濃度升高 應(yīng)激性高血糖與預(yù)后應(yīng)激性高血糖與預(yù)后 u增加增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失心律失 常、呼吸衰竭發(fā)生率；常、呼吸衰竭發(fā)生率；影響急性缺血性腦卒中影響急性缺血性腦卒中 的預(yù)后的預(yù)后 u增加增加外科手術(shù)后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染外科手術(shù)后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染 率率 u影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡 高血糖對(duì)高血糖對(duì)ICU病人

23、預(yù)后的影響病人預(yù)后的影響 by Krinsley JS Mix- ICU (Stamford) 回顧分析回顧分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平與預(yù)后關(guān)系血糖升高水平與預(yù)后關(guān)系 血糖濃度（血糖濃度（meanmean）ICUICU病死率病死率 % % 血糖升高水平與各類重癥病人的血糖升高水平與各類重癥病人的ICUICU病死率密切相關(guān)病死率密切相關(guān), , 存活組平均血糖水平低于非存活組存活組平均血糖水平低于非存活組 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478Krinsley JS. Mayo Clin P

24、roc. 2003;78:1471-1478 應(yīng)激性高血糖控制策略應(yīng)激性高血糖控制策略 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（20062006） u目標(biāo)血糖控制在目標(biāo)血糖控制在6.1-8.3mmol/L6.1-8.3mmol/L，可獲得較好，可獲得較好 的改善重癥預(yù)后的效果，同時(shí)可降低低血糖的的改善重癥預(yù)后的效果，同時(shí)可降低低血糖的 發(fā)生率發(fā)生率 u強(qiáng)化胰島素的治療，密切監(jiān)測(cè)血糖強(qiáng)化胰島素的治療，密切監(jiān)測(cè)血糖 u營(yíng)養(yǎng)支持中葡萄糖的輸入量控制在營(yíng)養(yǎng)支持中葡萄糖的輸入量控制在200g/d200g/d u營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免營(yíng)

25、養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免 血糖波動(dòng)血糖波動(dòng) 瑞代瑞代平穩(wěn)血糖平穩(wěn)血糖 - - 緩釋淀粉的吸收緩釋淀粉的吸收 普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)瑞代 瑞代瑞代 - - 緩釋淀粉對(duì)血糖的影響緩釋淀粉對(duì)血糖的影響 高分解代謝高分解代謝 蛋白分解增加蛋白分解增加 合成減少合成減少 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 免疫應(yīng)答下降免疫應(yīng)答下降 組織愈合減慢組織愈合減慢 呼吸肌肉萎縮呼吸肌肉萎縮 細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙 MODS 病情遷延病情遷延 ICU內(nèi)滯留內(nèi)滯留 危重病人的高分解代謝危重病人的高分解代謝 Yu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004 住院病人入院時(shí)低白蛋白血癥百分比住院病人入

26、院時(shí)低白蛋白血癥百分比( () ) 回顧性研究，回顧性研究，n n14851485， Alb35g/LAlb35g/L 危重病人毛細(xì)血管滲漏增加危重病人毛細(xì)血管滲漏增加 u最常見、最主要的原因是毛細(xì)血管通透性增加最常見、最主要的原因是毛細(xì)血管通透性增加 導(dǎo)致白蛋白血管內(nèi)外分布改變及白蛋白丟失導(dǎo)致白蛋白血管內(nèi)外分布改變及白蛋白丟失 u嚴(yán)重感染病人白蛋白的漏出量可增加嚴(yán)重感染病人白蛋白的漏出量可增加3 3倍倍 u外傷和感染會(huì)導(dǎo)致血清白蛋白水平在外傷和感染會(huì)導(dǎo)致血清白蛋白水平在3-7d3-7d降低降低 約約10-15g/L10-15g/L Doweiko JP, Nompleggi DJ. Role

27、 of albumin in human physiology and pathophysiology. J PEN, 1991,15(2):207-211 Mangialardi,R.Mangialardi,R. 北美北美7 7個(gè)個(gè)ICU ICU 嚴(yán)重感染病人嚴(yán)重感染病人 455455 （前瞻性研究）（前瞻性研究） 血清蛋白濃度血清蛋白濃度 ARDSARDS的發(fā)生率的發(fā)生率 死亡率死亡率 低蛋白血癥低蛋白血癥 66/264 66/264(25%) 41%(25%) 41% 臨界水平臨界水平 26/112 26/112(23.3%) 42%(23.3%) 42% 正常水平正常水平 8/65 8

28、/65(12.3%) 26%(12.3%) 26% u血清白蛋白低于血清白蛋白低于25g/L25g/L的危重病患者并發(fā)癥的危重病患者并發(fā)癥 發(fā)生率將提高發(fā)生率將提高4 4倍，病死率升高倍，病死率升高6 6倍倍 u血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降2.5g/L2.5g/L以上，死亡危險(xiǎn)以上，死亡危險(xiǎn) 性增加性增加2424-56-56，患者的病死率與血清白，患者的病死率與血清白 蛋白水平呈負(fù)相關(guān)蛋白水平呈負(fù)相關(guān) Supe AN, Rangnekar NP, Deshpande AA, et al. Factors predieting morbidity and mortality in intes

29、tinal fistulae. Indian J Gastroenterol,1997,16(2):49-51 Sibbald WJ. Fluid therapy in sepsis /Reinkart K, Eyrich K,Sprung C. Sepsis current perspectives in pathophysiology and therapy, update in intensive care and emergency medicin. Berlin:Springer, 1994:266-273 低蛋白血癥對(duì)臨床預(yù)后的影響低蛋白血癥對(duì)臨床預(yù)后的影響: :血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降 10g/L,10g/L,死亡率增加死亡率增加137%137% .Vincent ,Ann Surg,2003, 237 (3):319-324 血清白蛋白濃度與死亡率的關(guān)系血清白蛋白濃度與死亡率的關(guān)系 血清白蛋白濃度（血清白蛋白濃度（g/L） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 是預(yù)防及糾正低蛋白血癥的有效途徑是預(yù)防及糾正低蛋白血癥的有效途徑 n美國(guó)美國(guó)UHCUHC（university hospital consortium university h