抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則

1、縣中醫(yī)院 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則 縣中醫(yī)院藥事管理委員會(huì) 醫(yī)務(wù)科 為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐 藥性，我院藥事管理與藥物治療委員會(huì)根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 的要求，討 論制定了 崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則 。以期達(dá)到提高 我院感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)院費(fèi)用 的目的。 （一）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)方案 臨床應(yīng)用抗菌藥物是否正確、合理，應(yīng)從以下兩方面考慮： 1、有無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征； 2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 （二）、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

2、 1、診斷為細(xì)菌性感染者， 方有應(yīng)用抗菌藥物的指征。 根據(jù)患者的癥狀、 體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病 原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。 2、住院病人在使用抗菌藥物治療前， 有條件者應(yīng)先采集血標(biāo)本， 及時(shí) 送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)；門診病人可以根據(jù)臨床診斷，針 對(duì)最可能的病原菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案，進(jìn)行 目標(biāo)治療。 3、感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，需認(rèn)真 對(duì)待。治療前應(yīng)判斷感染性質(zhì)，對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，可使用一般口 服抗菌藥物；重癥感染、全身感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保療 效，病

3、情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為口服。 4、抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況， 如全身給藥后在感染部位難 以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作輔助治療。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染， 包裹性厚壁膿腫以及眼科感染的局部用藥等。局部用藥宜采用刺激性小、 不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑。青霉素類、頭 孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用，氨基糖苷類等耳毒性藥 不可滴耳。 5、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)所感染的病原菌種類、部位、 程度和患者的綜合病情制訂抗菌藥物治療方案。包括抗菌藥物的品種、劑 量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及是否聯(lián)合用藥等，在制訂治療方案時(shí)應(yīng) 遵循下列原則： （ 1）根據(jù)本地區(qū)、

4、本院、本病區(qū)細(xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物。 （ 2）給藥途徑： 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度， 藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)等特點(diǎn)決 定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。 （ 3）給藥次數(shù)： 為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效， 殺滅感染灶病 原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則，根據(jù)藥物消除半衰期， 確定給藥次數(shù)和間隔時(shí)間。 （4）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥 狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，按特定療程執(zhí)行。 （5）在多種藥物可供選擇時(shí)，應(yīng)以窄譜、價(jià)廉、不良反應(yīng)少的優(yōu)先。 （ 6）門診處方抗菌藥物以單用為主， 原則上不超過(guò) 3 天量， 最多不超 過(guò) 7 日（抗結(jié)核藥物

5、除外） ，應(yīng)控制多藥聯(lián)用。 （ 7）抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥 72 小時(shí)；重癥感染用藥 48 小時(shí)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌 藥物。 更換抗菌藥物必須在病程記錄上注明理由 。 6、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征。 單一藥物治療有效的感染， 不需聯(lián)合用 藥，僅在下列情況時(shí)可以聯(lián)合用藥： （ 1）病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染， 特別是免疫功能低下或免疫缺陷疾 病的嚴(yán)重感染。 （ 2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種 以上病原菌感染。 （ 3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥及重癥感 染。 （ 4）需長(zhǎng)療程治療， 并且病原菌易對(duì)某

6、些抗菌藥物易產(chǎn)生耐藥性的感 染，如結(jié)核病、深部真菌感染等。 （ 5）由于藥物的協(xié)同抗菌作用， 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑 量減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作 用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通 常采用 2 種藥物聯(lián)合， 3種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié) 核病的治療。此外注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將會(huì)增多。 7、以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)， 進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗 菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴

7、抗 菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照常 見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 （附件 1）選擇抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際 需要，合理使用其他抗菌藥物。 各臨床手術(shù)科室要重點(diǎn)加強(qiáng)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和 控制。I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握 適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定， 術(shù)前 0.5-2 小時(shí)內(nèi)， 或麻醉開始時(shí)首次給藥； 手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用 藥時(shí)間一般不超過(guò) 24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短 （2 小時(shí)）的清潔手

8、術(shù)， 術(shù)前用藥一次即可。 接受清潔 -污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù) 防用藥時(shí)間為 24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)到 48 小時(shí)。 8、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指 征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感 染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病 治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或 本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為 外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)己有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎 重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。 （三）抗菌藥物臨床應(yīng)用的

9、管理 1 、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 各科室必須嚴(yán)格按照 崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理辦法 ，落實(shí)各 級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限， 預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。 我院的抗菌藥物按“非限制使用” 、“限制使用”、和“特殊使用”三個(gè)管理 等級(jí)（附件 2），緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超 出 1 日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 2、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作， 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用 預(yù)警機(jī)制 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐 藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本院實(shí)際情況，建立、 藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。 （1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 及時(shí)

10、通報(bào)醫(yī)務(wù)人員； （2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) （3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 果用藥； （4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐 30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息 40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥； 50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié) 75%的抗菌藥物，經(jīng)藥事管理與藥物 治療委員會(huì)決定，是否暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥 監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 3、各臨床科室抗菌藥物使用率監(jiān)測(cè)制度 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） 規(guī)定要求，我院現(xiàn)明確將抗 菌藥物使用率作為醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。 藥劑科期組織對(duì)抗菌藥物處方、 醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每月一次，點(diǎn)評(píng)結(jié)果

11、作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要 依據(jù)。在院內(nèi)公布相關(guān)處理結(jié)果。 4、抗菌藥物合理用藥考核與處罰制度 根據(jù)本規(guī)定內(nèi)容，我院將抗菌藥物使用的合理性納入醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控范 疇， 對(duì)不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行監(jiān)控，并按下列條例進(jìn)行處罰。 （ 1）醫(yī)生未按權(quán)限使用抗菌藥物，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣100 元； （2）氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療非用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼 吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染， 發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣 100 元； （3）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未開具皮試醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一張 處方或一份病歷扣罰 100 元； （ 4）處方用藥與臨床診斷不相符， 發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰

12、100 元； （ 5）劑量、用法不正確，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100 元； （ 6）選用劑型與給藥途徑不合理， 發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰 100 元； （ 7）有重復(fù)給藥現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100 元； （8）有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交?一份病歷扣罰 100 元； （ 9）擇期手術(shù)未在術(shù)前 0.5-2 小時(shí)，或未在麻醉開始時(shí)首次給藥 （剖 宮產(chǎn)為結(jié)扎臍帶后給藥） ，發(fā)現(xiàn)一份病歷扣罰 100 元； （10）未按照常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選擇術(shù)前預(yù)防用藥，發(fā) 現(xiàn)一份病歷扣罰 100 元； （11）. I類切口手術(shù)、清潔-污染手術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物

13、使 用時(shí)間超過(guò) 48小時(shí)，發(fā)現(xiàn)一份病歷扣罰 100 元； （ 1 2） 發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未上報(bào)，發(fā)現(xiàn)一例扣罰 100元； （13）.超出年度抗菌藥物使用率控制標(biāo)準(zhǔn)，（門診/ 20%住院/ 60叨 每超過(guò)1%扣罰100元。 （14）.將合理用藥納入科室績(jī)效考核中， 科室或個(gè)人一年內(nèi)如違規(guī) 三次（含三次）以上，分別取消科室及個(gè)人評(píng)先資格 。醫(yī)務(wù)科、藥劑科、 院感科參與考核管理。 崇禮縣中醫(yī)院常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭抱菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭抱菌素，可加用甲硝唑 乳腺手術(shù) 第一代頭抱菌素 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭抱菌素

14、 腹外疝手術(shù) 第一代頭抱菌素 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭抱菌素 闌尾手術(shù) 第二代頭抱菌素；可加用甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭抱菌素或頭抱曲松；可加 用甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭抱菌素，有反復(fù)感染史者 可選頭抱曲松 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭抱菌素，左氧氟沙星 一般骨科手術(shù) 第一代頭抱菌素 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù) （骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合 術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)） 第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松 婦科手術(shù) 第一、二代頭抱菌素或頭抱曲松； 涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭抱菌素（結(jié)扎臍帶后給藥） 注：1. I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭抱替唑。 2. I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用

15、劑量：頭抱替唑1-2g ; 頭抱呋辛1.5g ;頭抱曲松1-2g ;甲硝唑0.5g。 3.對(duì)B -內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用林可霉素預(yù)防葡萄球菌、 鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用 崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥物使用分級(jí)管理目錄 分類 非限制使用 限制使用 特殊使用 青霉素類 青霉素阿莫西 林 氟氯西林膠囊 頭抱菌素類 非限制使用 限制使用 特殊使用 頭抱替唑鈉（第1代） 頭抱呋辛（酯） （第 2 代） 頭抱硫脒（第2代） 頭抱吡肟（注射第 4代） 頭抱孟多酯鈉（第2代） 頭抱曲松（第3 代） 頭抱甲肟（第3代） 頭抱克肟膠囊（第3代） 頭抱噻肟鈉（第3代） 其他B

16、-內(nèi) 非限制使用 限制使用 特殊使用 酰胺類 氨曲南 氨基糖苷類 非限制使用 限制使用 特殊使用 慶大霉素阿米 卡星 大環(huán)內(nèi)酯類 非限制使用 限制使用 特殊使用 羅紅霉素 阿奇霉素注射液 阿奇霉素片劑 克拉霉素 紅霉素 林可胺類 非限制使用 限制使用 特殊使用 林可霉素克林 霉素 喹諾酮類 非限制使用 限制使用 特殊使用 諾氟沙星左氧 氟沙星 硝唑類 甲硝唑替硝唑 奧硝唑 說(shuō)明;具有醫(yī)師以上職稱可使用非限制級(jí)抗生素 ，中級(jí)職稱可使用限制級(jí)抗生 素，具有高級(jí)職稱可使用特殊級(jí)抗生素。門診不得使用特殊級(jí)抗生素. 崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理辦法 為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少

17、細(xì)菌耐 藥性，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知以及我院的實(shí)際情況，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨 床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，我院的抗菌藥物按非 限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。 （一）、分級(jí)原則 1、非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響 較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全 性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制 藥物使用。 3、特殊使用： 不良反應(yīng)明顯， 不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免 細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果

18、的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療 效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品 價(jià)格昂貴。 （二）、分級(jí)管理辦法 1臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感 染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、 藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及 病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn) 行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌 藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng) 從嚴(yán)控制。 2初級(jí)臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處 方；患者確實(shí)需要應(yīng)用限