中醫(yī)急診學(xué)急性出血(1)匯編

1、 【定義定義】 急性出血是急診內(nèi)科常見(jiàn)的病癥，屬于中醫(yī)“血證”范疇。 凡血液不循常道，上溢于口鼻諸竅之鼻衄，齒衄，嘔血、咯血， 下出于二陰之便血、尿血，以及溢于肌膚之肌衄等皆屬血證范疇。 急性出血發(fā)病急驟，病勢(shì)險(xiǎn)惡，如不及時(shí)處理可危及生命。 本章主要討論咯血、嘔血、便血。 【病因病機(jī)病因病機(jī)】 出血患者，多在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因外感六淫、內(nèi)傷七情或勞 倦耗傷正氣等而導(dǎo)致。 咯血多存在肺臟內(nèi)傷，如肺癆、肺癰、肺癌等。 嘔血多存在胃和肝膽的內(nèi)傷，如胃脘痛、胃癌、鼓脹等。 便血多存在腸道的內(nèi)傷，如腸癌、休息痢等。 此外，全身性疾病也易發(fā)生出血，如白血病等。 【病因病機(jī)病因病機(jī)】 1 1、外邪侵襲、外

2、邪侵襲 2 2、內(nèi)傷七情、內(nèi)傷七情 3 3、勞倦內(nèi)傷、勞倦內(nèi)傷 4 4、飲食不節(jié)、飲食不節(jié) 5 5、藥物損傷、藥物損傷 6 6、其他誘因、其他誘因 （一）病因（一）病因 【病因病機(jī)病因病機(jī)】 急性出血患者，無(wú)明顯的勞倦過(guò)度誘因，初起皆以實(shí)證為主，此 時(shí)表現(xiàn)為出血?jiǎng)菝停裰厩宄瑹o(wú)肢冷、語(yǔ)低氣微、面色蒼白等表現(xiàn)。 虛可致實(shí)，實(shí)可化虛，亦有雖有虛態(tài)，但與出血無(wú)關(guān)，實(shí)為邪盛 所致；亦有雖有實(shí)象，但出血實(shí)為氣不固攝而為。 出血進(jìn)展，氣隨血脫，則以虛證為主， 急性出血病勢(shì)緊急，病機(jī)的虛實(shí)轉(zhuǎn)化可在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成。 （二）病機(jī)（二）病機(jī) 【診查思路診查思路】 1、望診 失神患者表現(xiàn)為淡漠，意識(shí)模糊，提示出血并

3、發(fā)了脫證，病情危急，需立即進(jìn)入搶救程序。 亂神患者表現(xiàn)為躁擾不安，語(yǔ)無(wú)倫次，提示將要出現(xiàn)脫證，隨時(shí)觀察病情變化，準(zhǔn)備進(jìn)入搶救程序。 得神患者表現(xiàn)為言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，目光靈活，呼吸平穩(wěn)，提示病情較輕，實(shí)證居多。 出血患者呼吸急促，多為情志緊張所致。若呼吸急促，伴有神志改變，病情較重，易發(fā)脫證。呼吸 微弱，嘆氣樣呼吸，見(jiàn)于脫證。 出血者的面色，膚色：（1、出血量2、伴見(jiàn)面色黧黑或鞏膜黃染3、皮膚黏膜） 出血的顏色：偏紅-實(shí)熱；晦暗、紫黑虛寒或瘀血 形體：消瘦久病壞??；正常或肥胖新病和實(shí)證 【診查思路診查思路】 2、聞診 呼喚患者聽(tīng)其應(yīng)答反應(yīng)，如無(wú)應(yīng)答提示意識(shí)喪失，病情危重。 應(yīng)答語(yǔ)音低弱，提示虛

4、證； 應(yīng)答切題，語(yǔ)音洪亮，提示實(shí)證。 聞到酒味提示患者有酗酒史，口中臭穢提示胃腸積熱； 有機(jī)磷中毒可聞見(jiàn)大蒜味； 肝病患者可有肝臭味。 【診查思路診查思路】 3、問(wèn)診 對(duì)于酗酒和毒物接觸的患者，盡量明確時(shí)間、品種以及數(shù)量。 對(duì)于有內(nèi)傷基礎(chǔ)的患者，要盡量明確病史長(zhǎng)短，控制病情情況及診療經(jīng)過(guò)。 問(wèn)出血時(shí)間、出血量、診療經(jīng)過(guò)對(duì)診治血證極為重要。 【診查思路診查思路】 4、切診 觸摸四肢，四肢厥冷，伴冷汗出者，提示虛證，有厥脫征象，須嚴(yán)密觀察，積極搶救。 四肢溫暖，干濕適中，提示病情尚輕。 出血者脈象受出血量、出血速度、病情輕重等因素影響。 5、病情危重程度判斷 失神，面色蒼白，出血不止，肢端濕冷，脈

5、細(xì)數(shù)或浮大，尿少或無(wú)尿，病情危重。 【診斷診斷】 （一）咯血（一）咯血 1、疾病診斷 咯血，血由肺內(nèi)或氣管而來(lái)，經(jīng)氣道咳嗽而出，常伴有胸悶、喉癢、咳嗽等癥狀。 【診斷診斷】 （一）咯血（一）咯血 2、證候診斷 （1）肺熱傷絡(luò) 主癥：咳嗽，痰中帶血或咳吐純血，咳血量多，血色鮮紅，甚或從口 涌出，咳而氣逆，胸脅隱痛，頭痛眩暈，口苦而干，目赤，或胸滿(mǎn) 胸痛，氣急，口渴心煩，便秘溲赤，或伴發(fā)熱。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。 【診斷診斷】 （2）陰虛肺熱 主癥：咳嗽陣作，反復(fù)咳血，血色鮮紅或淡紅，或痰中帶血，咳嗽少 痰，或干咳無(wú)痰，常伴有口干咽燥，潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅， 或兼耳鳴，腰膝酸軟。 舌

6、脈：舌紅乏津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。 （3）氣不攝血 主癥：痰中帶血或咳吐純血，或兼見(jiàn)衄血、便血，或咳或不咳，面色 無(wú)華，身疲乏力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，或肢冷畏寒。 舌脈：舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)或芤。 【診斷診斷】 （二）嘔血、便血 1、疾病診斷 嘔血、血由胃來(lái)，隨嘔吐而出，血出有聲，常伴胃脘不 適、惡心、嘔吐等癥狀。 便血：指血從肛門(mén)排出，大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅 或柏油樣。 【診斷診斷】 （二）嘔血、便血 2、證候診斷： （1）胃熱傷絡(luò) 主癥：胃脘脹滿(mǎn)不舒，甚則作痛，惡心嘔吐，嘔吐鮮血或紫暗，常夾 有食物殘?jiān)?，口苦口臭，大便次?shù)常增加，便血紫黑。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 （2）

7、氣虛血瘀 主癥：吐血綿綿不止，時(shí)輕時(shí)重，或下血紫暗，或色黑如漆，胃脘疼 痛隱隱，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白無(wú)華。 舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。 【急救處理急救處理】 急性出血病情危急，易氣隨血脫，血從口鼻而出者，易將血誤吸入 氣道造成窒息，均會(huì)迅速危及生命，一旦發(fā)現(xiàn)急性出血，立即救治。 減少搬動(dòng)，保持適當(dāng)體位，避免緊張情緒。應(yīng)當(dāng)維持生命體征平穩(wěn)為 先，為止血治療爭(zhēng)取時(shí)間。 【急救處理急救處理】 （一）基本處理 1、擺放體位：血從肺咯出者，取頭低腳高位，并將頭偏向一側(cè)；嘔 血者取側(cè)臥位；出血部位不明可取平臥位。盡量減少患者與醫(yī)療無(wú) 關(guān)的體位變動(dòng)。 2、開(kāi)放氣道：血從口鼻而溢出者，可將頭偏向一側(cè)

8、，謹(jǐn)防血液誤吸 入氣道造成窒息。 3、監(jiān)測(cè)患者神志、脈搏變化、尿量、出血情況。 4、迅速開(kāi)放靜脈通道，補(bǔ)充晶體液及膠體液，出現(xiàn)脫證予益氣固脫 類(lèi)中藥制劑，在保證重要臟器灌注壓的基礎(chǔ)上，血壓維持在適當(dāng)水 平。同時(shí)完善血常規(guī)及血型檢查，必要時(shí)輸血治療。 【急救處理急救處理】 （二）綜合救治 1、針刺治療，嘔血可單獨(dú)選用人迎穴，用梅花針從穴位中心向外周 圓圈叩擊，先叩右側(cè)再叩左側(cè)，每側(cè)3-5分鐘?？┭舍槾炭鬃钛?止血，便血可針刺足三里、地機(jī)穴。 2、口服云南白藥保險(xiǎn)子，根據(jù)出血情況靈活調(diào)整用量及用藥間隔時(shí) 間。 3、嘔血、便血初起，出血?jiǎng)菁?，可用冰水（或鮮藕汁、蘆茅根水） 頻頻調(diào)服三七粉、白及粉、

9、大黃粉。 4、咯血初起，鮮藕節(jié)60-100g，生白芍60-100g水煎頻頻冷服，虛證 實(shí)證皆可使用。 5、凡失血過(guò)多，出現(xiàn)氣虛欲脫，汗出肢冷，脈細(xì)微，急用人參30- 60g，生甘草15-30g，水煎頻服?；蜢o脈予生脈注射液、參附注射 液益氣固脫，可1-2小時(shí)重復(fù)給藥一次，以脫證得到控制為度。待 生命體征平穩(wěn)后，若血仍未止，可參考以上三項(xiàng)對(duì)癥止血。 【分證論治分證論治】 （一）咯血 1、肺熱傷絡(luò) 治法：清肺泄熱，涼血止血。 方藥：黛蛤散合瀉白散加減，常用桑白皮、地骨皮、海蛤殼、青黛、 甘草等。 加減：痰熱較重，可加黃芩、鮮竹瀝、魚(yú)腥草，或合千金葦莖湯； 咯血較重者，可另加白及粉、三七粉吞服以止血

10、；大便干結(jié)者，可 加大黃以瀉熱通便，涼血止血。 【分證論治分證論治】 2、陰虛肺熱 治法：滋陰清熱，潤(rùn)肺止血。 方藥：百合固金湯加減，常用生地黃、熟地黃、玄參、當(dāng)歸、白芍、 百合、麥冬、貝母、生甘草、桔梗等。 加減：咳血較重者，去桔梗，加白及，茜草、仙鶴草、側(cè)柏葉、或十 灰散涼血止血；反復(fù)咳血者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血；潮熱、顴紅 者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇以退虛熱；由肺癆所致者，用月 華丸加減治療。 【分證論治分證論治】 3、氣不攝血 治法：益氣攝血，健脾養(yǎng)血。 方藥：人參甘草湯加減，常用人參、甘草煎湯頻服，以補(bǔ)氣攝血。 【分證論治分證論治】 （二）嘔血、便血 1、胃熱傷絡(luò) 治法：清胃瀉火，涼血止血。 方藥：黃連解毒湯合止血散加減，常用黃芩、黃連、大黃、