血液透析室質(zhì)量考核評價標準

1、血液透析室質(zhì)量考核評價標準考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分整改建議落實部門1科室應有感染管理防控小組，遵守無菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。30查制度及其落實情況。無制度不得分，執(zhí)行不到位扣2分。已達標血透室2發(fā)現(xiàn)感染病例、新發(fā)的乙肝、丙肝或其他傳染病應及時填卡、報告相關(guān)部門。查記錄已達標血透室3血液透析室應當分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。標識清楚，輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括普通病人透析治療區(qū)（間）、隔離透析治療區(qū)（間）、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)；開展透析器復用的，應當

2、設置復用間。5現(xiàn)場查看布局和分區(qū)。一處布局不合理扣1分。已達標血透室4定期開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。透析治療區(qū)（間）應當達到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-1995）中規(guī)定的類環(huán)境。查記錄已達標血透室5患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。查看或詢問已達標血透室6醫(yī)務人員進入透析治療區(qū)應當穿工作服、換工作鞋。復用透析器的清洗消毒人員工作時應戴好手套、圍裙、面罩、護目鏡?，F(xiàn)場查看已達標血透室7對初次透析患者進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的檢查，每半年復查1次。查病歷和透析記錄。發(fā)現(xiàn)一例做不到扣1分。已達標血透室8隔離透析治療區(qū)（間）治療用品和工作人員相對固定。乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病

3、患者應在各自隔離透析治療區(qū)（間）進行專機血液透析。HIV陽性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。急診病人應專機透析。現(xiàn)場查看或詢問已達標血透室9每次透析結(jié)束后，應當對透析機等設備設施表面進行擦拭消毒。工作人員清洗、消毒操作規(guī)范，記錄詳實?，F(xiàn)場提問查看登記本做不到不得分已達標血透室10每日透析結(jié)束時應對機器內(nèi)部管路進行消毒。透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應對機器立即消毒?，F(xiàn)場查看或詢問已達標血透室11每天應對水處理設備進行維護與保養(yǎng)，并記錄，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應該測定消毒劑的殘余濃度。查記錄已達標血透室12透析用水細菌培養(yǎng)應每月1次，要求細菌數(shù)200cfu/ml；采樣

4、部位為反滲水輸水管路的末端。透析機每臺透析機每年至少檢測1次?，F(xiàn)場查看透析液和透析用水的監(jiān)測報告、整改措施，登記本記錄詳實。未按照要求監(jiān)測不得分；監(jiān)測結(jié)果未追溯原因、無改進措施、未復檢各扣0.3分，可以倒扣分已達標血透室13內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，內(nèi)毒素2EU/ml；采樣部位同上。每臺透析機每年至少檢測1次。查記錄已達標血透室14執(zhí)行透析器復用規(guī)定l 一次性空心纖維透析器不得重復使用.l 復用的透析器和濾器的使用必須執(zhí)行血液透析器復用操作規(guī)范的規(guī)定。l 復用的透析器和濾器必須有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等，并明確標明為可復用的血液透析器和濾器。l 復用透析器或濾器只能同一患者使用。l 使用半自動復用程序，低通量透析器復用次數(shù)不得超過5 次，高通量透析器復用次數(shù)不得超過10次。使用全自動復用程序，低通量透析器推薦復用次數(shù)不得超過10次，高通量透析器復用次數(shù)不得超過20次。l 透析器管路不能復用。l 乙