附件1：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核病歷

1、中央廣播電視大學(xué)護(hù)理學(xué)專業(yè)(本科)實(shí)踐環(huán)節(jié)實(shí)習(xí)手冊 姓 名： 所在電大： 填報(bào)日期： 附件1：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核病歷科別 骨一科 病室 搶救室 住院號(hào) 52728 入院時(shí)間 2012 年 8 月 25 日 10：15 時(shí)一一般資料姓名 侯玉芳 性別 男女 年齡 86 歲 民族 漢族 籍貫 河北 婚姻 喪偶 職業(yè) 自由職業(yè) 文化程度 小學(xué) 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 公費(fèi) 自費(fèi) 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 資料來源 病人家屬 其他 入院方式 步行 扶行 輪椅平車入院診斷 左股骨粗隆間骨折 確定診斷 左股骨粗隆間骨折 入院原因（主訴現(xiàn)病史）： 主訴外傷至左髖部疼痛伴活動(dòng)受限三十分鐘。 現(xiàn)病史：患

2、者于入院前30分鐘，步行時(shí)不慎摔傷左髖部，即感傷處疼痛、左下肢不能負(fù)重行走，活動(dòng)受限，未經(jīng)處理，故急來我院就診，傷后無意識(shí)障礙，無二便失禁。隨行相關(guān)檢查及x線檢查，以“左股骨粗隆間骨折”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)好，飲食及二便正常。 既往史 無 有 糖尿病 年高血壓 9 年 冠心病 年腦血管病 9 年 其他 膽囊炎、膽囊結(jié)石9年 家族史 無 有 過敏史 無 有 藥物 食物 其他 嗜 好 無 有 吸煙史 年 支/天，飲酒史 年 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月經(jīng)史 14 ， 1992.8.30 ，孕產(chǎn)史 孕5，產(chǎn)5 二日常生活與心理社會(huì)資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）1飲食情況平時(shí)近2天食欲略差

3、無變化食量略少無變化體重?zé)o變化無變化嗜好正常無變化其他2飲水情況平時(shí)近2天量正常正常種類其他3大便情況平時(shí)近2天次數(shù)1次/天1次/天性狀正常正常顏色正常正常其他4小便情況平時(shí)近2天次數(shù)正常正常量正常正常顏色正常正常尿管正常正常其他5睡眠情況平時(shí)近2天時(shí)間68h68h質(zhì)量略低好藥物無其他6自理情況平時(shí)近2天獨(dú)立協(xié)助依賴其他7目前自我感覺 很好，只是活動(dòng)患肢的時(shí)候，還是有些顧慮 8精神情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其他 9對(duì)疾病認(rèn)識(shí) 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護(hù)理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī) wbc 5.62109/l rbc 3.871012/l hgb 115g/

4、l plt 309109/l 血生化 pt：11.4s tt：11.9 s aptt：26.8 s fg ：4.68g/l 總膽紅素24.3umol/l 肌酐：98 umol/l 余化驗(yàn)結(jié)果均正常 ecg 竇律過速、電軸不偏、st-t 改變 xray 左股骨粗隆間骨折 、左股骨粗隆間骨折術(shù)后 其他 心臟彩超示：室間隔基底部增厚、室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)、二、三尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣鈣化 腹部彩超提示：膽囊結(jié)石 四身體評(píng)估生命體征 t 36.8 p 72 次/分 r 20 次/分 bp 150/100 mmhg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動(dòng) 強(qiáng)迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏

5、迷 譫妄配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護(hù)理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等 左下肢短縮，呈屈髖屈膝外旋畸形，左髖部腫脹、觸痛，縱向叩擊痛陽性，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 五主要治療與護(hù)理1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱） 術(shù)前：抗凝、活血、降壓、利膽排石、改善腦部供血等藥物治療；完善相關(guān)檢查，除外潛在級(jí)別、傳染病，除外手術(shù)禁忌癥；左下肢行皮牽引制動(dòng)，持續(xù)6公斤。于2012年9月3日行左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后：級(jí)護(hù)理，給予消炎、抗凝、活血、監(jiān)測生命體征等綜合治療。 2主要護(hù)理（醫(yī)囑內(nèi)容） 術(shù)前：級(jí)護(hù)理，半流

6、食，臥氣墊床，定時(shí)翻身，預(yù)防并發(fā)癥，監(jiān)測生命體征；術(shù)后：級(jí)護(hù)理，普食，手術(shù)切口敷料包扎完好，臥氣墊床，定時(shí)翻身，預(yù)防并發(fā)癥，監(jiān)測生命體征。 護(hù) 理 計(jì) 劃 單姓名： 侯玉芳 科室：骨一科 床號(hào)： 搶救室 住院號(hào)：52728日期時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施簽名2012.8.2510：15疼痛疼痛緩解1、觀察記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、起始好持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。2、了解疼痛的發(fā)作規(guī)律以及不舒適的程度，以改善舒適的狀態(tài)。教會(huì)患者放松的方法，如深呼吸、聽音樂等。3、使患者處于舒適體位，抬高患者患肢于心臟水平以上，指導(dǎo)患者正確功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止患肢

7、腫脹加重疼痛。4、盡量分散患者的注意力，以減輕焦慮與不適，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用陣痛止痛藥。5、集中治療、護(hù)理，操作輕柔，減少對(duì)患者的不良刺激。6、關(guān)心體貼患者，給予心里支持及生活照顧，增加舒適感，提高痛閾。趙軍紅2012.8.2510：15焦慮患者能積極配合治療，情緒穩(wěn)定1、主動(dòng)熱情與患者及其家屬溝通、交流，解除焦慮恐懼心理，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。2、告訴患者疾病康復(fù)過程，使患者了解并掌握疾病康復(fù)過程，增強(qiáng)自信心。3、做好心理護(hù)理：耐心傾聽患者的訴說，對(duì)患者提出的問題給予明確有效積極的信息，正確引導(dǎo)患者，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療及配合要點(diǎn)，爭取患者家屬的支持。4、給予積極暗示，介紹同病種、

8、已恢復(fù)的患者與其交流。趙軍紅2012.8.2510：15知識(shí)缺乏患者了解并掌握與牽引有關(guān)的知識(shí)。1、向患者及家屬講解牽引的目的、注意事項(xiàng)，維持有效的牽引體位，適當(dāng)太高床尾或床的一側(cè)以保持牽引力與體重的平衡。2、經(jīng)常檢查牽引有無松脫，保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行，牽引繩上不能放置枕頭、被子等，以免影響牽引效果。3、認(rèn)真交接班，嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況。4、注意肢體保暖，防止受涼，按摩不能移動(dòng)的肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓的形成。趙軍紅2012.8.2510：15軀體移動(dòng)障礙患者感覺舒適1、協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生。2、移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢

9、體損傷。3、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘A(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。趙軍紅2012.8.2510：15自理缺陷患者未感覺不方便1、留陪護(hù)一名。2、護(hù)理人員定時(shí)巡視病人，及時(shí)詢問，解決生活上的需要。3、將常用物品放于床頭易取處，并將呼叫器放于病人的枕邊，便于呼叫。趙軍紅2012.8.2510：15有皮膚完整性受損的潛在危險(xiǎn)患者皮膚完好1、向患者家屬講解壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等，保持皮膚清潔。2、翻身時(shí)要在患肢制動(dòng)的前提下，將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，對(duì)骶尾部及受壓處進(jìn)行按摩，每2h按摩1次。3、評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，避免局部長時(shí)間受

10、壓，定時(shí)翻身，必要時(shí)使用翻身墊、腳圈等輔助措施。4、移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，避免拖、拉、推，減少摩擦力和剪切力，以免加重肢體損失或擦傷皮膚。5、保持床單位平坦、干燥、清潔，隨時(shí)更換敷料及潮濕床單。6、在病情允許的情況下加強(qiáng)營養(yǎng)。趙軍紅2012.8.2510：15有肺部感染的潛在危險(xiǎn)患者未發(fā)生肺部感染1、置空調(diào)房間，保持室溫1822，濕度5060%，病室每日通風(fēng)換氣34次，避免對(duì)流風(fēng)。2、指導(dǎo)病人做有效的咳痰，鼓勵(lì)其定時(shí)做深呼吸，或輕拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠時(shí)給予霧化吸入。做好患者的清潔衛(wèi)生，保證水分的補(bǔ)充，每日飲水約2000ml，保持口腔的清潔。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。

11、4、謝絕有上呼吸道感染的家屬探視病人。趙軍紅2012.8.2510：15潛在便秘的可能患者無便秘情況的發(fā)生1、囑患者多食水果、蔬菜、進(jìn)低鹽、低脂、易消化且富含維生素的食物。禁食有刺激的食物。2、進(jìn)行腹部熱敷，按摩腹部，刺激腸蠕動(dòng)。3、必要時(shí)給予緩瀉劑。趙軍紅2012.8.2510：15有廢用綜合征的潛在危險(xiǎn)患者未發(fā)生廢用綜合征1、糾正不良的舒適臥位。2、經(jīng)常翻身并檢查受壓部位，預(yù)防長期臥床易發(fā)生的幾種畸形，如：足下垂、屈髖、屈膝畸形。3、與患者及其家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持活動(dòng)關(guān)節(jié)及肌肉，防止關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，制定并實(shí)施功能鍛煉計(jì)劃。4、在病情允許的情況下鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。

12、趙軍紅2012.9.38：00排尿形態(tài)改變病人能夠自行小便1、向患者及家屬講解留置尿管的目的、注意事項(xiàng)。保持引流通暢，勿折疊、受壓。2、指導(dǎo)患者多飲水，每日約2000ml左右。3、每日清潔會(huì)陰兩次，以保持會(huì)陰整潔，防止尿路感染。4、給予間斷夾畢尿管，以保持膀胱的正常功能。趙軍紅2012.9.38：00潛在出血的危險(xiǎn)患者無出血1、密切觀察生命體征的變化，特別是血壓的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。2、觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、牙齦有無出血，有無便血、血尿。趙軍紅中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)號(hào): 姓名： 考核地點(diǎn): 成績：項(xiàng)目abcd得分儀表素質(zhì)8分儀表端莊，著裝整潔，符合規(guī)定21.5

13、10.5對(duì)病人和主考教師有禮貌21.510.5精神飽滿，穩(wěn)重大方，心理素質(zhì)好21.510.5關(guān)心病人，體位舒適，隨時(shí)詢問21.510.5評(píng)估36分備齊物品，問診自然、流暢3210稱呼病人，介紹本次交流的目的、時(shí)間3210條理清晰，層次分明4321重點(diǎn)突出，有深度，全面評(píng)估病人全部病情6420評(píng)估一般狀況項(xiàng)目齊全10864評(píng)估自理能力2100評(píng)估近日自我感覺2100評(píng)估心理社會(huì)情況2100評(píng)估相關(guān)部位/引流管/傷口4321病歷29分資料按要求填寫，無漏項(xiàng)6420護(hù)理診斷全面、準(zhǔn)確、有針對(duì)性5421護(hù)理診斷陳述正確，排列順序合理4321護(hù)理目標(biāo)陳述規(guī)范、切實(shí)可行5321護(hù)理措施合理、有針對(duì)性，具體

14、、可實(shí)施6420字跡工整，卷面干凈，無錯(cuò)別字3210技能操作27分操作前，備齊用物4321操作中，動(dòng)作熟練、規(guī)范10864操作后，處理用物得當(dāng)4321不違反無菌原則6420保護(hù)病人隱私，病人無明顯不適3210合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：中央電大護(hù)理專業(yè)本科臨床小講課教案姓名趙軍紅授課對(duì)象護(hù)理人員學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)日期2012年9月25日學(xué)號(hào)授課名稱急性心肌梗死病人的健康指導(dǎo)教學(xué)目的及重點(diǎn)：教學(xué)目的：通過授課，讓護(hù)理人員更多地了解、關(guān)注急性心肌梗死的病人，指導(dǎo)病人更多的了解本病發(fā)生的機(jī)理和誘因，培養(yǎng)遵醫(yī)行為，從飲食、康復(fù)、心理用藥等諸多方面予以指導(dǎo)，如有不適，及時(shí)就診，并盡早采取積極的救治與防治措施，從而提

15、高患者生存時(shí)間與生活質(zhì)量，降低死亡率，減輕病人及家屬的焦慮和負(fù)擔(dān)。教學(xué)重點(diǎn)：1、急性心肌梗死的定義 2、急性心肌梗死的基本病因 3、臨床表現(xiàn)：（1）先兆（2）癥狀（3）并發(fā)癥 4、溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、再灌注的指標(biāo) 5、健康指導(dǎo) 參考資料：第四版本科內(nèi)科護(hù)理學(xué)；第七版內(nèi)科學(xué)授課主要內(nèi)容及時(shí)間分配：一、急性心肌梗死的定義：是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高劑心電圖進(jìn)行性改變。?？砂l(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類

16、型。二、本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。促使粥樣斑塊破潰出血及血栓形成的誘因有：休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，使心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減；重體力活動(dòng)、飽餐特別是進(jìn)食多量高脂飲食后、情緒過分激動(dòng)或血壓劇升，心肌

17、需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足；晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，冠狀動(dòng)脈張力增高。三、臨床表現(xiàn)：1、先兆：50%81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示st段一時(shí)性明顯抬高或壓低，t波倒置或增高。及時(shí)處理先兆癥狀，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。2、癥狀(1)疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多半有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用

18、硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而誤診為其他疾病。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或畸形心力衰竭。（2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫可升高至38左右，很少超過39，持續(xù)約1周。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病12天，24h內(nèi)最多見。心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)（每分

19、鐘5次以上）、多源、成對(duì)出現(xiàn)、短陣室速或呈ront現(xiàn)象的室性期前收縮常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。（5）低血壓和休克：疼痛發(fā)作期間血液下降常見，但未必是休克，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmhg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)，一般多發(fā)生于起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難

20、、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。3、并發(fā)癥：（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全。輕者可以恢復(fù)，重者可嚴(yán)重?fù)p害左心功能致使發(fā)生急性肺水腫，在數(shù)天內(nèi)死亡。（2）心臟破裂：少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂。（3）栓塞：發(fā)生率1%6%，見于起病后12周，如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。由下肢靜脈血栓脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。（4）心室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率5%

21、20%。較大的室壁瘤體檢時(shí)可見左側(cè)心界擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖可見心室局部有反常運(yùn)動(dòng)，心電圖示st段持續(xù)抬高。（5）心肌梗死后綜合征：發(fā)生率為10%。于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死組織的過敏反應(yīng)。四、溶栓治療1、適應(yīng)癥：（1）兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)st段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mv），或病史提示ami伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12小時(shí)，患者年齡75歲。（2）st段顯著抬高的mi患者年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。（3）st段抬高性mi，發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛st段抬高者也可考慮

22、。2、禁忌癥：（1）既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；（2）顱內(nèi)腫瘤；（3）近期（24周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；（4）未排除主動(dòng)脈夾層；（5）入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmhg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；（6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向（7）近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇；（8）近期（3周）外科大手術(shù)；（9）近期（2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。3、急性st段抬高的心肌梗死：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，如果血栓完全、持續(xù)的閉塞冠狀動(dòng)脈，臨床上常表現(xiàn)為st段抬高

23、的心肌梗死，閉塞性血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的“紅色血栓”，是纖溶藥物作用的底物。其治療的首要目標(biāo)是盡快給予再灌注治療，開通梗死的相關(guān)血管。非st段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括非st段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，其病理生理機(jī)制也是在斑塊破裂基礎(chǔ)上形成血栓，但多數(shù)未使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，血栓成分主要是以血小板為主的“白色血栓”。治療的主要措施是積極抗血栓形成、抗缺血治療，高?；颊呤褂脧?qiáng)效抗血栓藥物，并進(jìn)行早期介入干預(yù)。非st段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征溶栓治療無益，甚至有害。4、溶栓再通的指標(biāo)：（1）心電圖抬高的st段于2小時(shí)內(nèi)回降50%；（2）胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；（3）2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌

24、注性心律失常；（4）血清ck-mb酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）等間接判斷血栓是否溶解。五、健康指導(dǎo)：1、飲食調(diào)節(jié) 急性心肌梗死恢復(fù)后的所以病人均應(yīng)采用飲食調(diào)節(jié)，可減少再發(fā)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食，要求飽和脂肪占總熱量的7%以下，膽固醇200mg/d。多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少食多餐。2、戒煙：戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施，研究表明急性心肌梗死后繼續(xù)吸煙再梗死和死亡危險(xiǎn)增高22%47%，每次隨診都必須了解并登記吸煙情況，積極勸導(dǎo)病人戒煙，并實(shí)施戒煙計(jì)劃。3、心理指導(dǎo) 心肌梗死后病人焦慮情緒多來自于對(duì)今后工作能力和生活質(zhì)量的擔(dān)心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)

25、病人保持樂觀、平和的心情，正確對(duì)待自己的病情。告訴家屬對(duì)病人要積極配合和支持，并創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境，生活中避免對(duì)其施加壓力，當(dāng)病人出現(xiàn)緊張、 或煩躁等不良情緒時(shí)，應(yīng)予以李杰并設(shè)法進(jìn)行疏導(dǎo)，必要時(shí)爭取病人工作單位領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持。4、康復(fù)指導(dǎo) 建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)額可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量、延長存活時(shí)間。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)必須考慮病人的心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素，體力活動(dòng)量則必須考慮病人的年齡、心肌梗死前活動(dòng)水平及體力狀態(tài)等。運(yùn)動(dòng)中以達(dá)到病人最大心率的60%65%的低強(qiáng)度長期鍛煉是安全有效的。運(yùn)動(dòng)方式包括步行（在運(yùn)動(dòng)開始階段安全可行）、慢跑、太極拳、騎自行車、游泳、健美

26、操等，每周運(yùn)動(dòng)34天，開始時(shí)每次1015分鐘，逐步延長到每天30分鐘以上，避免劇烈活動(dòng)、競技性活動(dòng)、活動(dòng)時(shí)間過長。在正式的有氧運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)分別進(jìn)行510min的熱身運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)。個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)、娛樂活動(dòng)等也對(duì)病人有益。無并發(fā)癥的病人，心肌梗死后68周可恢復(fù)性生活。性生活應(yīng)適度，若性生活后出現(xiàn)心率、呼吸增快持續(xù)2030min，感到胸痛、心悸持續(xù)15min或疲憊等情況，應(yīng)節(jié)制性生活。經(jīng)24個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作量過大的工種應(yīng)予以更換。5、用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，告知藥物的作用和不良反應(yīng)，并教會(huì)病人定時(shí)測量脈搏，定期門診隨診。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較

27、重、時(shí)間較長，服用硝酸酯制劑療效較差時(shí)，提示急性心血管事件，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮濕失效。藥瓶開封后每6個(gè)月更換一次，以確保療效。 6、照顧者指導(dǎo) 心肌梗死是心臟性猝死的高危因素，應(yīng)教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。指導(dǎo)教師意見：指導(dǎo)教師簽字：中央電大護(hù)理本科小講課成績考核評(píng)分表學(xué)號(hào)： 姓名： 授課題目： 成績：評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得分abcde教學(xué)目的明確、重點(diǎn)突出108642內(nèi)容充實(shí)，觀點(diǎn)正確，科學(xué)性強(qiáng)20161284教學(xué)過程設(shè)計(jì)恰當(dāng)，時(shí)間分配合理20161284教學(xué)手段多樣、恰當(dāng)108642口齒清楚，語調(diào)適中，語言表達(dá)

28、準(zhǔn)確、生動(dòng)、簡潔、流暢108642教案書寫規(guī)范、課程設(shè)計(jì)合理20161284對(duì)授課過程的整體評(píng)價(jià)108642合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：急重癥病人的護(hù)理病歷科別 一內(nèi)科 病室 120-13 住院號(hào) 52090 入院時(shí)間 2012 年 7 月 13 日 11：00 時(shí)一一般資料姓名 張明政 性別 男女 年齡 71 歲 民族 漢族 籍貫 山東 婚姻 已婚 職業(yè) 退休 文化程度 初中 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 公費(fèi) 自費(fèi) 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 資料來源 病人家屬 其他 入院方式 步行 扶行 輪椅 平車入院診斷 慢性阻塞性肺病急性加重期、型呼吸衰竭、肺性腦病、慢性肺源性心臟病、冠心病 確定診斷 慢性阻塞性肺病急性

29、加重期、型呼吸衰竭、肺性腦病、呼吸性酸中毒、肺大泡、冠心病、慢性胃炎、低鉀血癥 入院原因（主訴現(xiàn)病史）： 主訴：間斷咳嗽3年，胸悶、氣喘半年，再發(fā)3天?，F(xiàn)病史：患者緣于入院前3年無誘因出現(xiàn)咳嗽，偶爾咳少許白痰，無發(fā)熱、胸悶、氣短，未予以注意。半年前出現(xiàn)胸悶、氣喘，在私人診所輸液，服用中藥（具體均不詳）治療1月余，癥狀無好轉(zhuǎn)，與2012-5-22012-6-11在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院治療，診斷型呼吸衰竭、慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性肺源性心臟病、冠心病予以積極治療（頭孢吡肟、多索茶堿、甲強(qiáng)龍、溴己新等藥物劑量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后出院。3天前上述癥狀再次出現(xiàn)，咳嗽，咳痰費(fèi)力，偶爾咳少許白痰，胸悶

30、、氣喘，心悸、腹脹，惡心，反酸，咳嗽后氣喘加重，無發(fā)熱，胸痛，無夜間憋醒，應(yīng)用“舒利迭”、“肺力咳膠囊”（劑量不詳）治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收入院。 既往史 無 有 糖尿病 年 高血壓 年 冠心病 年 腦血管病 年 其他 家族史 無 有 過敏史 無 有 藥物 磺胺類 食物 其他 嗜 好 無 有 吸煙史 40 年 10 支/天，飲酒史 20 年 1 斤/天，其他 已戒煙酒2年 二日常生活與心理社會(huì)資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）1飲食情況平時(shí)近2天食欲正常差食量可少體重60公斤60公斤嗜好無其他2飲水情況平時(shí)近2天量正常正常種類其他3大便情況平時(shí)近2天次數(shù)正常正常性狀正常正常顏色正常正常其他

31、4小便情況平時(shí)近2天次數(shù)正常正常量正常正常顏色正常正常尿管無無其他5睡眠情況平時(shí)近2天時(shí)間56h34h質(zhì)量尚可欠佳藥物無無其他6自理情況平時(shí)近2天獨(dú)立獨(dú)立協(xié)助協(xié)助依賴其他7目前自我感覺 自覺胸悶、氣喘較前明顯好轉(zhuǎn)，輕微活動(dòng)后病情無加重。 8精神情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其他 9對(duì)疾病認(rèn)識(shí) 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護(hù)理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī) wbc：7.0109/l ，中性粒細(xì)胞百分比：60.3%，淋巴細(xì)胞百分比：31.3%， hgb：159g/l, rbc：5.671012/l plt：230109/l 血生化 二氧化碳結(jié)合力：43.8mmol/l，血

32、氣分析：ph：7.303，pco2：77.4mmhg，po2：35mmhg，beecf：12mmol/l，hco3：38.3mmol/l ，tco2：41mmol/l，so2：58% ，k：3.33mmol/l ecg 竇性心律、電軸中度左偏、大致正常心電圖 xray 其他 ct：雙肺間質(zhì)病變、肺氣腫、肺大泡、雙肺支氣管炎 ；心臟彩超：主動(dòng)脈瓣鈣化，左室舒張功能減低；肺功能提示：混合型通氣功能障礙 四身體評(píng)估生命體征 t 36.4 p 88 次/分 r 28 次/分 bp 150/100 mmhg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動(dòng) 強(qiáng)迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡

33、昏迷 譫妄配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護(hù)理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等 入院時(shí)神志清，喘息貌，口唇及指（趾）甲紫紺，雙下肢無浮腫。14：50患者嗜睡，雙眼球結(jié)膜輕度水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，經(jīng)治療后于2012-7-14 2：00神志轉(zhuǎn)清。 五主要治療與護(hù)理1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱） 急檢血常規(guī)、血?dú)夥治?、血凝四?xiàng)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶指導(dǎo)治療；予以重癥護(hù)理，面罩給氧，半流食，三拗片、鹽酸氨溴索、異丙托溴銨止咳平喘祛痰治療，對(duì)布他林、多索茶堿改善支氣管痙攣，甲潑尼龍

34、琥珀酸鈉平喘，蘭索拉唑抑酸，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，丹參凍干粉擴(kuò)冠治療；監(jiān)測血壓、血氧飽和度；晚上血沉、c-反應(yīng)蛋白，肺ct 、了解肺感染程度，行心臟及腹部彩超了解心臟、腹部器官病變，完善痰培養(yǎng)指導(dǎo)治療，行肝功全項(xiàng)、尿便常規(guī)了解全身功能狀況。2012.7.18，予以氯化鉀緩釋片口服補(bǔ)鉀。 2主要護(hù)理（醫(yī)囑內(nèi)容） 予以重癥護(hù)理，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，面罩給氧。加強(qiáng)皮膚護(hù)理防止壓瘡，觀察口腔黏膜情況，發(fā)現(xiàn)二重感染及時(shí)通知醫(yī)生。 護(hù) 理 計(jì) 劃 單姓名 ：張明政 科室 ：一內(nèi)科 床號(hào) ：120-13 住院號(hào)：52090日期時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施簽名2012.7.1311：00氣體交換受損患者氣體交

35、換得以改善1、活動(dòng)與休息：病房內(nèi)環(huán)境保持安靜舒適，溫濕度適宜，給予病人采取半坐臥位，以改善呼吸。急性期臥床休息，待病情平穩(wěn)后逐漸增加活動(dòng)量，以病人不感到不適為宜。2、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入（13l/min），一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量氧氣吸入。必要時(shí)給予面罩給氧。3、密切觀察病情變化，監(jiān)測血氧飽和度、口唇紫紺是否得以緩解，觀察咳嗽、咳痰等情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、止咳化痰，支氣管舒張藥，并觀察用藥后的反應(yīng)。5、在病情允許的情況下，指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸。趙軍紅2012.7.1311：00清理呼吸道無效患者清理呼吸道有效1、保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人適量飲水

36、，以達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液的目的。2、指導(dǎo)病人有效咳嗽，協(xié)助病人翻身、 ，指導(dǎo)病人深呼吸后有意識(shí)的咳嗽，有利于排痰。如晨起時(shí)咳嗽，排除夜間聚積在肺內(nèi)的痰液，就寢前咳嗽排痰，有利于睡眠。3、遵醫(yī)囑英語化痰藥物每天進(jìn)行霧化吸入。趙軍紅2012.7.1311：00焦慮患者能積極配合治療情緒穩(wěn)定1、及時(shí)巡視患者，傾聽患者的訴說，了解其焦慮程度。2、幫助患者了解自己的病情、程度及與疾病相關(guān)的知識(shí)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3、教會(huì)病人緩解焦慮的方法，如聽輕音樂、看書等以分散注意力，減輕焦慮。趙軍紅2012.7.1311：00活動(dòng)無耐力患者隨著逐漸增加活動(dòng)量，耐力增加1、急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

37、2、緩解后在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)鍛煉，如散步、太極拳、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)等，以增強(qiáng)體質(zhì)，改善心肺功能。鼓勵(lì)病人進(jìn)行耐寒鍛煉，增加機(jī)體抵抗力和免疫力，防止受涼。趙軍紅2012.7.1311：00知識(shí)缺乏患者了解相關(guān)知識(shí)，知曉如何防御，減少發(fā)病次數(shù)1、向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)，識(shí)別使病情惡化的誘因。指導(dǎo)病人根據(jù)氣候變化，及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒。在呼吸道傳染病流行期間，盡量避免去人群密集的公共場所。2、在疾病的恢復(fù)期，進(jìn)行適度的體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。趙軍紅2012.7.1311：00睡眠形態(tài)紊亂患者睡眠質(zhì)量得以提高1、評(píng)估病人睡眠形態(tài)，觀察睡眠的時(shí)間、質(zhì)量等。2、鼓勵(lì)病人說出失眠的原因。3、提

38、高促進(jìn)睡眠的措施：保持病室環(huán)境安靜，適時(shí)開窗通風(fēng)，協(xié)助患者取舒適的體位等。4、盡量集中進(jìn)行護(hù)理操作，且動(dòng)作輕柔。5、必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥。趙軍紅2012.7.1311：00營養(yǎng)失調(diào)患者膳食營養(yǎng)均衡1、囑患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，急性期進(jìn)食少的情況下，可安排少量多餐，避免在餐前進(jìn)食過多的水。2、餐后避免平臥，有利于消化。3、囑患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食產(chǎn)氣過多以及易引起便秘的食物。趙軍紅2012.7.1311：00潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷患者的重要器官無缺氧性損傷1、給予低流量持續(xù)氧氣吸入，可根據(jù)血?dú)夥治黾把躏柡投惹闆r調(diào)整，必要時(shí)予以面罩給氧。2、幫助病人取舒適且有利于

39、改善呼吸狀態(tài)的體位，急性期臥床休息。3、指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸，通過腹式呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內(nèi)殘氣量，增加有效通氣量，改善通氣。4、密切觀察病情變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。5、予以心理疏導(dǎo)，以緩解病人的緊張和焦慮。6、遵醫(yī)囑給藥，并觀察用藥后的反應(yīng)。趙軍紅2012.7.1311：00潛在便秘的危險(xiǎn)患者無便秘發(fā)生1、由于急性期患者臥床，進(jìn)食少，胃腸蠕動(dòng)差，應(yīng)囑患者進(jìn)食易消化、粗纖維的食物。2、多食水果、蔬菜。少食油煎、干果、堅(jiān)果等。3、按摩腹部，刺激腸蠕動(dòng)。趙軍紅2012.7.1810：00電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂得以糾正1、囑病人進(jìn)食含鉀高的食物，如橙汁、香蕉

40、、紫菜等。2、遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀藥物。3、觀察患者有無腹脹、心電圖有無改變等。4、定期復(fù)查血鉀，觀察低鉀是否改善；并觀察補(bǔ)鉀藥物有無不良反應(yīng)，以便及時(shí)通知醫(yī)生。趙軍紅中央電大護(hù)理專業(yè)本科?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)評(píng)定表學(xué)號(hào)： 姓名： 實(shí)習(xí)地點(diǎn)： 成績：評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得分abcde?？谱o(hù)理能力20161284學(xué)習(xí)態(tài)度及工作表現(xiàn)108642出勤情況108642臨床實(shí)習(xí)報(bào)告內(nèi)容全面302418126護(hù)理教學(xué)能力（按小講課成績30%計(jì)算）30合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：河北廣播電視大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文、作業(yè)）評(píng)審表題目 糖尿病健康教育 姓 名 趙軍紅 教育層次 開放本科 學(xué) 號(hào) 1013001256779 分 校 秦皇島廣播電視大學(xué) 專 業(yè) 2010秋護(hù)理本科 教學(xué)點(diǎn) 電大直屬 指導(dǎo)教師 楊百勝 日 期 2012.12.12 學(xué)生畢業(yè)論文評(píng)審表隨著人們生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病率迅速增加。而長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)