紅十字醫(yī)院申報“二級”醫(yī)院評審自查評估報告

1、申報“二級”醫(yī)院評審自查評估報告縣紅十字醫(yī)院 紅十字醫(yī)院申報“二級”評審自查匯報材料目錄第一部分 醫(yī)院簡介 3第二部分 實施分級管理 申報“二級”評審 4第三部分醫(yī)療機構(gòu)基本標準自查情況 7第四部分 醫(yī)院評審自查報告 9 前言為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2013年1月，我院正式啟動了二級醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過3年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務技術(shù)、醫(yī)療服務質(zhì)量、教學科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上一個新臺階！2013年至2014年，醫(yī)院堅持“以病人為中心、以

2、質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展?？?、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務流程；注重人才培養(yǎng)，推進學科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進；醫(yī)療服務質(zhì)量得到了持續(xù)改進；精神文明建設(shè)得到了進一步加強。通過醫(yī)院自查、評估達到了二級綜合醫(yī)院的標準，無一票否決事項，職工支持率達到了96%，故提出申請。根據(jù)醫(yī)院評審暫行辦法及二級醫(yī)院評審標準（試行），經(jīng)自查，我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)

3、務指標達到了二級綜合醫(yī)院標準，現(xiàn)將我院自查情況報告如下：第一部分 醫(yī)院簡介縣紅十字醫(yī)院是一所集醫(yī)療、護理、預防、健康體檢、健康咨詢于一體的現(xiàn)代化綜合型醫(yī)療機構(gòu)，并與山西省汾陽醫(yī)院互相醫(yī)療聯(lián)體，且是縣新農(nóng)合（單病種）、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及門診慢性病報銷、中陽縣、石樓縣出院直補的定點醫(yī)療機構(gòu)，坐落于田家溝南路128號（307國道旁），創(chuàng)建于2011年6月，建筑面積4千余平方米。我院發(fā)揚“人道，博愛，奉獻”的精神；堅持“質(zhì)量第一、健康第一、安全第一”宗旨，力爭將醫(yī)院打造成一流的綜合型醫(yī)療機構(gòu)。院內(nèi)有內(nèi)科、外科、婦科、兒科、皮膚科等專家常年坐診，能治療各種常見病和疑難病癥。醫(yī)院設(shè)有床位數(shù)107張，設(shè)有

4、皮膚科、內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、婦科、兒科、口腔科、等7余個臨床科室。皮膚科為我院的重點龍頭科室。擁有ct、數(shù)字化dr攝影、彩超、檢驗、腦超等10個醫(yī)技科室和60余件先進的大型醫(yī)療設(shè)備，并擁有完善的his系統(tǒng)和病案系統(tǒng)及完整床頭呼叫系統(tǒng)裝置。醫(yī)護人員共計125名，其中：高級職稱4人，中級職稱20人，初級職稱63人，行政后勤人員38人。能開展皮膚科疑難病癥的治療、激光治療；手足外科斷指（趾）再植；體外沖擊波治療；頸腰椎肩盤突出；電子陰道鏡、紅外乳透、利普刀。 縣紅十字醫(yī)院始終堅持以“病人為中心”的服務理念，倡導“精心為患者排憂解難，真誠替健康精打細算”的方針，為患者進行人性化、精細化、規(guī)范性、個體化

5、的親情優(yōu)質(zhì)護理服務。將以精湛的醫(yī)術(shù)、滿腔的熱忱、嶄新的面貌、溫馨的環(huán)境，赤誠為人民的健康做出更大的貢獻。第二部分 實施分級管理 申報“二級”評審回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建二級醫(yī)院有如下特點：一、領(lǐng)導重視 穩(wěn)步推進為確保我院申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報“二級”評審工作領(lǐng)導小組，下設(shè)以業(yè)務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “二級”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫(yī)療、護理、藥劑、醫(yī)技、門診部、財務、后勤保障八個專業(yè)職能科，各職能科均在申報“二級”評審領(lǐng)導小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實

6、施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標準化、制度化、科學化。二、重視投入 提供保證根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）和二級醫(yī)院等級評審標準，在硬件上一是對醫(yī)院大樓重新進行了裝飾裝修，設(shè)置了普通病房，護士站實行開放式辦公。二是醫(yī)院大樓新購置了電梯；三是

7、新購置了彩超ct、全自動生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務工作者提供了權(quán)威可靠的診療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務流程。三、專科建設(shè) 專業(yè)打造為確保醫(yī)院向綜合醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視皮膚科?？平ㄔO(shè)、專業(yè)投入，定期選送到北京301醫(yī)院、汾陽三甲醫(yī)院等進修。人才培養(yǎng)力度加大，?？迫瞬盘蓐犘纬?，高級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與二級醫(yī)院任務、功能、管理、技術(shù)水平要求相適應的規(guī)模，能夠獨立完成二級醫(yī)院要求的技術(shù)項目及三級醫(yī)院部分技術(shù)項目。四、關(guān)注質(zhì)量 確保安全醫(yī)療服務質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄

8、準重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要務，有力提升了全院醫(yī)務工作者的質(zhì)量意識。近幾年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療差錯事故發(fā)生，醫(yī)療爭議再發(fā)生率較低。五、制度管人 創(chuàng)新理念針對醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發(fā)展規(guī)劃。以申報“二級”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現(xiàn)目標考核、獎懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運作流程，強化了院科三級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院委會討論、中層干部、科護士長實行聘任

9、制。各職能科室根據(jù)工作職責定期不定期地到相關(guān)科室進行檢查，認真落實各項規(guī)章制度、職責。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的慣性運轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。近年來，醫(yī)院清潔衛(wèi)生、院內(nèi)綠化、食堂推行了后勤服務工作社會化管理。六、以精神文明建設(shè)為載體 狠抓行業(yè)作風建設(shè)醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德考評與醫(yī)務人員的年度考核、定期考核相結(jié)合，進一步強化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設(shè)；建立和完善了“行風”監(jiān)督，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風

10、”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員“五不準”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風建設(shè)收到顯著成效，民主評議行風工作成效顯著。七、重視醫(yī)院文化建設(shè) 增強醫(yī)院活力醫(yī)院文化是醫(yī)院使命、醫(yī)院精神等凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院理念，共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮、敬業(yè)、奉獻、求實、創(chuàng)新的良好氛圍，醫(yī)院領(lǐng)導高度重視醫(yī)院文化建設(shè)，每年都舉行迎新年職工晚會。融入了我院醫(yī)務工作者的“愛心、耐心、細心、熱心、誠心、責任心”和追求向上的精神風范！激勵、鞭策著我們的醫(yī)務工作者愛崗敬業(yè)、無私奉獻

11、！找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結(jié)職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風彩。第三部分 醫(yī)療機構(gòu)基本標準自查情況一、床位設(shè)置：醫(yī)院編制床位45張，開放床位107張。二、科室設(shè)置：, （一） 臨床科室：預防保健科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、口腔科、皮膚科、感染科、急診科、麻醉科、中醫(yī)科、共計12個科目門診、住院治療。（二） 醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑科、檢驗科、影像科、手術(shù)室、消毒供應室、病案室、血庫。三、人員： （一）每床配備人員：3:1人（二）病區(qū)實際每床配備1：0.4名護士；（三）有4名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；四、設(shè)備：

12、 （一）基本設(shè)備：全自動洗板機1臺，顯微鏡3臺，化學發(fā)光免疫分析儀1臺，自動化酶免分析儀1臺、電熱恒溫培養(yǎng)箱1臺，氣相色譜儀，自動頂空進樣器、氮氫空一體機，低速離心機2臺，水浴箱，自動血流變測試儀，動態(tài)血沉儀，全自動生化分析儀，電解質(zhì)分析儀，全自動凝血測試儀，尿液分析儀，全自動血液分析儀，全自動煎藥包機，自動洗胃機，立式壓力蒸汽滅菌器2臺，x射線診斷設(shè)備， ct，紫外線光療儀（全窗、半窗）伍德燈，二氧化碳激光治療機，半導體激光治療機，e光機，電動流吸引器2臺，超薄式細胞自動制片機，電子陰道鏡數(shù)字式像系統(tǒng)，心電監(jiān)護儀2臺，電動吸引器2臺，高頻電刀，參數(shù)床邊監(jiān)護儀2臺，手術(shù)無影燈2臺，老肯牌型空氣

13、消毒機，普通手術(shù)臺，麻醉呼吸機，電動磚據(jù)，牙科中和治療機，6vn壓力蒸汽滅菌器，肛腸綜合治療儀，超聲霧化熏洗機，結(jié)腸水療儀，top治療器，高頻電刀，超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀，紅外乳腺診斷儀，電子血壓計，動脈硬化檢查裝置，超聲骨密度機，人體成分分析儀，電測聽，肺功能儀，帶狀光檢眼鏡，裂隙燈顯微鏡，物管檢測器，檢眼鏡，彩色多普勒超聲系統(tǒng)，粘合式十二道心電圖機2臺。（二）病房每床單元設(shè)備：病房每床單元設(shè)備：床張，床墊1條，被子條，褥子 條，被套1條，床單1條，枕芯1個，枕套1個，床頭柜個；暖水瓶個。有病員服和床頭信號燈。五、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，并

14、成冊可用。 六、注冊資金5萬元。第四部分 醫(yī)院評審自查報告一、醫(yī)院管理（一）、組織管理1、依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度，十六項醫(yī)療核心制度建立健全，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院

15、開展了科室學習法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2、醫(yī)院行政管理機構(gòu)和管理機制醫(yī)院實行院長負責制和院科三級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構(gòu)圖能反應院領(lǐng)導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機構(gòu)設(shè)置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。3、人力資源醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達到規(guī)定要求，三級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護士比1:0.4，專業(yè)化培訓護士比例達到規(guī)定要求。衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍學歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1:0.86

16、，b超， 藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應的學歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。各主要專業(yè)科室均有副高級以上職稱學科帶頭人;醫(yī)院加強了人才管理，強化了中青年骨干培養(yǎng)，確保了專家進得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現(xiàn)象。醫(yī)務人員繼續(xù)教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫(yī)務人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。4、科學規(guī)劃醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了醫(yī)院35年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作總結(jié)能準確反

17、映計劃的完成情況。（二）、信息管理醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全，。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術(shù)咨詢途徑。（三）、財務管理1）、醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統(tǒng)一管理。按照會計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務制定及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)立會計科目、建立賬簿、進行會計核算、編制會

18、計報表。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。 2）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內(nèi)控制度。3）、實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導牽頭的成本核算領(lǐng)導小組，為單獨設(shè)置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品

19、等材料消耗能遵循權(quán)責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。（四）、保障管理（一）設(shè)備管理實行設(shè)備科學管理，大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了醫(yī)療設(shè)備管理辦法，嚴格按規(guī)定進行設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設(shè)備（急診科、icu、手術(shù)室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時改進。（二）后勤管理后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關(guān)設(shè)施

20、及時維修。認真執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，生活用水符合國家標準，無二次用水。基本建設(shè)項目按照國家規(guī)定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。（三）藥品管理醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務，醫(yī)院編印了基本用藥目錄，制定了突發(fā)事件藥事應急管理預案，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質(zhì)檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制

21、品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診、病房治療室小藥柜、病房搶救車、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。二、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理1、建立健全院科三級質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改進的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血委員會、院務管理委員會、感染管理委員會、臨床路徑委員會、應急指揮中心、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理及醫(yī)學裝備管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門質(zhì)控辦，職責任務清楚，組織運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科

22、室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。2、長期以來，醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實行科室質(zhì)量管理工作，實行院科三級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。3、醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進能力。對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術(shù)管

23、理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、供應室等）制定有安全管理標準與措施。 醫(yī)務人員能嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，甲級病歷率90%。無丙級病歷。4、醫(yī)療質(zhì)量管理推行責任追究制，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例醫(yī)療主管職能部門積極組織院技術(shù)委員會成員和醫(yī)院專家召開討論會議：分析原因、確定糾紛性質(zhì)、對存在缺陷的個人和科室作出處理意見、提出整改措施等，對有責任的科室和責任人追究相關(guān)責任，并給予一定經(jīng)濟處罰，取消當年評先選優(yōu)資格。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理1、認真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

24、。主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質(zhì)量。2、門診、急診質(zhì)量管理（1）醫(yī)院急診科為獨立設(shè)置的一級臨床科室，設(shè)有預檢分診、搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學影像（放射、心超）、藥房服務。單

25、個窗口排隊等候人數(shù)少于15人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過10分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時?！?20”院前急救醫(yī)師、護士能在3分鐘內(nèi)隨救護車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，快速到達現(xiàn)場并開始實施搶救，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。（2）嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流

26、程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、頸托和鏟式擔架等緊急設(shè)備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率100。（3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。（4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上“120”院前救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。3、住院科室質(zhì)量管理（1）醫(yī)院設(shè)有預防保健科、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、口腔科、皮膚科、感染科、急診室，其中重點科室皮膚科在醫(yī)療技術(shù)項

27、目方面達到了同行業(yè)先進水平，能夠獨立完成二級醫(yī)院一般及重點科室項目，并能完成三級醫(yī)院部分技術(shù)項目。在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的的同時，加強住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。 （2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。（3）醫(yī)院建立有手術(shù)室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準入管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術(shù)和二線對急診手術(shù)管理措施，科主任和二線負責人對術(shù)前準備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復雜手術(shù)均

28、進行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。（4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標納入院、科三級質(zhì)量的監(jiān)控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。 （5）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復指導等。4、重癥監(jiān)護室（icu）質(zhì)量管理我院重癥監(jiān)護室設(shè)置床位2張，有經(jīng)過專業(yè)培訓的專職醫(yī)、護人員，配備有呼吸機、監(jiān)護儀、吸引器等，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出icu的標準及各級人員崗位職責明確，對重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄并能有效實施救治。5、麻醉科質(zhì)量管理我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理

29、，制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人進行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。6、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件（1）醫(yī)院嚴格執(zhí)行傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科門診。醫(yī)院制定了突發(fā)公衛(wèi)應急預案，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應急救援隊，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。（2）醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)

30、療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。（3）醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100。（4）醫(yī)院定期開展全員培訓，舉行了應急演練，并配合相關(guān)部門開展流行病學調(diào)查、檢測樣本采集和癥狀監(jiān)測工作。7、臨床檢驗質(zhì)量管理（1）醫(yī)院檢驗科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質(zhì)量管理、儀器使

31、用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規(guī)項目當日內(nèi)出報告。（2）全面落實了質(zhì)量管理與改進制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實施了質(zhì)量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設(shè)備運行良好。8、醫(yī)學影像質(zhì)量管理（1）醫(yī)學影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有

32、影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準。科室成立了質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務查房存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。認真執(zhí)行了放射診療管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定，實行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學的質(zhì)量控制標準。（2）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間2小時，大型影像設(shè)備（ct）各種造影檢查結(jié)果報告時間48小時。（3）醫(yī)學影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監(jiān)測

33、與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)境保護與個人防護達到標準。9、臨床藥事質(zhì)量管理（1）醫(yī)院貫徹落實了藥品管理法、抗菌藥物臨床應用指導原則、藥品不良反應監(jiān)測管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了藥品統(tǒng)計報告制度、麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度、處方制定、抗菌藥物應用管理辦法、特殊藥品管理制度、處方權(quán)審批制度與程序等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分

34、析，制定了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。（2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標準操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監(jiān)測工

35、作。（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構(gòu)，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。（4）建立了投訴處理程序，并有效實施?；颊摺⑨t(yī)師與護

36、理人員對藥學部門服務滿意度接近90%。10、預防醫(yī)院感染質(zhì)量管理（1）醫(yī)院按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科，有2名專職人員負責醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫(yī)務人員進行感染知識培訓。（2）落實了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。有切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測年度及季度計劃。開展了環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果檢測。無菌切口感染率0.5，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到了100。（3）醫(yī)院設(shè)立了消毒供應室，有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。 （

37、4）醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案。有污水處理裝置。醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收。（5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關(guān)措施。嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則預防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。11、輸血管理（1）、醫(yī)院建立了臨床用血報批制度、緊急用血管理制度、輸血后血袋回收登記制度、報廢血液管理制度等。血液來源于呂梁市中心血站，無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計劃，制定并嚴格執(zhí)行標本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。（2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申

38、請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量2000ml的，經(jīng)醫(yī)務科批準。受血者在輸血前簽訂輸血治療同意書。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科和主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關(guān)指標及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99以上。12、病理科管理我院委托山西省高科技檢驗中心開展工作。（三）、護理質(zhì)量管理1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領(lǐng)導下的護理部主任與病房護士長三級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的

39、崗位職責，設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查十對你做到了嗎”等警示標識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，建立并落實了護理質(zhì)量評價標準，護理部定期按質(zhì)量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質(zhì)量標準進行了效果評價，對陳舊的、不適應現(xiàn)代護理工作的條款進行了刪減及修訂

40、，體現(xiàn)持續(xù)改進的過程中提高了護理質(zhì)量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規(guī)定了期限整改。3、臨床護理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權(quán)利和義務，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設(shè)施；有責任護士分管病人，責任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎(chǔ)護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、七知道”要求落實，對圍手術(shù)期患者實行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務。臨床護士對圍手術(shù)期病人進行了術(shù)前

41、健康指導和術(shù)后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按省護理文件書規(guī)范（試行）書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內(nèi)容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應急預案與處理程序；重癥監(jiān)護室、急診科能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險

42、的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關(guān)記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。三、醫(yī)院服務（一）服務信息1、

43、醫(yī)院重視服務信息建設(shè)，尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認真履行醫(yī)務人員告知義務，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務規(guī)范。醫(yī)學影像檢查為患者提供更衣服務設(shè)施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設(shè)施，保護患者隱私；男性醫(yī)務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）座談會。對醫(yī)務人員進行尊重和維護患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓。有院領(lǐng)導定期直接聽取患者意見的制度及執(zhí)行記錄。2、醫(yī)院將單病種費用及平均住

44、院日控制納入醫(yī)院管理工作中，定期進行單病種評審，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。 3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設(shè)有相關(guān)專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實。（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風 1、醫(yī)院建立了醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范。 尊重、關(guān)愛患者，服務熱情、周

45、到。將醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進。2、醫(yī)院有負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風和遵紀守法教育。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風得到根本好轉(zhuǎn)。3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“五不準”

46、等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。4、醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。5、醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。6、患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度90%。（三）服務流程1、醫(yī)院設(shè)有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。2、醫(yī)院服務環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標識規(guī)范、清楚，病房每床實際占地面積符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準要求。醫(yī)院和病房的服務環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔。科室標識規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。醫(yī)院工作

47、人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。 3、入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。專科門診能為疑難患者提供便捷的門診會診服務。醫(yī)院有針對服務質(zhì)量的持續(xù)改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。4、簡化服務流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間10分鐘；大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間4小時；超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘；急診檢驗結(jié)果30分鐘；急診x光檢查結(jié)果30

48、分鐘；急診ct檢查結(jié)果60分鐘。5、醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)師外出會診管理規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時間90%。四、醫(yī)療服務安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險物品及要害部門安全（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預案和質(zhì)量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。 （二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度。建立了重大

49、醫(yī)療糾紛預警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無重大醫(yī)療過失行為發(fā)生，醫(yī)療事故（糾紛）報告率100。（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事件的緊急醫(yī)療救援任務。消防預警及供電系統(tǒng)安全有效。（四）醫(yī)院配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序，有安全管理制度、相關(guān)管理部門的認可，并取得合格證，有專人管理，人員分工與職責明確，職能部門及相關(guān)管理部門定期或不定期進行檢查，并針對問題提

50、出整改意見。（五）醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動機制，加強安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益的具體措施。五、診療效果（一）診療指標1、入出院診斷符合率： 2013年96%，2014年97.6%2、手術(shù)前后診斷符合率2013年99.6%，2014年98.7%3、ct檢查陽性率： 2013年64%，2014年64.7%5、大型x光機檢查陽性率： 2013年58.46%，2014年54.66%6、麻醉死亡率：2013年至2014年0%（二）藥劑和護理指標1、處方合格率：95%2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：90%3、基礎(chǔ)護理合

51、格率： 2013年99%，2014年98%4、特、一級護理合格率： 2013年90%，2014年91%5、急救物品完好率：100%6、常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%（三）效率指標1、 平均住院日:2013年21.37天，2014年（20.16）2、 擇期手術(shù)前等待時間3天。3、 病床使用率： 2013年(118%)，2014年( 98%)4、 醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 2013年18.6次年，2014年18.96次年5、甲級病案率：95%，無丙級病歷六、技術(shù)水平（一）重癥監(jiān)護1、能獨立完成：（1）心肺復蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機械通氣基本技術(shù)。2、對水電解質(zhì)與酸堿平衡類型及程度能進行準確的診斷與制定正確的治療計劃；能迅速判斷急性腎功能不全（尤其是腎前性腎功能不全）并正確處置，能正確處理顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)急癥。3、對嚴重感染及可能的發(fā)展趨勢有正確的預見，能正確處理感染