胰島素泵高級功能的應用VIP

1、胰島素泵的高級功能應用山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院鄭冬梅鄭冬梅12內(nèi)容提綱 大劑量向?qū)У膽?雙波/方波輸注模式的應用3大劑量向?qū)в嬎闫鱲作用：在 就餐時 和/或 解決意外高血糖時， 給出大劑量的建議值。v大劑量向?qū)Ч浪憧偭?= 就餐輸注量 + 補充輸注量4運用大劑量向?qū)?，計?食物量（cho）就餐輸注量就餐輸注量 = = 碳水化合物系數(shù)就餐輸注量5碳水化合物的系數(shù) insulin-to-carbohydrate ratio (icr) 定義: 1單位胰島素涵蓋的碳水化合物量500法則(速效胰島素，lispro/aspart) 500 tdd每日胰島素總量 = gm/u450法則(短效胰島素，ri

2、) 450 tdd每日胰島素總量 = gm/u6碳水化合物系數(shù)（碳水化合物系數(shù)（icricr）500/450 500/450 法則法則每日胰島素總量tdd500 法則 （速效胰島素）450 法則 （常規(guī)胰島素）202523252018301715351413401311501096088adapted from pocket pancreas,copyright c 1994,diabetes services,inc.7 根據(jù)碳水化合物的量來調(diào)整就餐輸注量（一）設置碳水化合物的系數(shù)（icr） 如：某患者icr為1:20 （二）根據(jù)此比例，按照每餐攝入的碳水化合物的量 來計算每餐所需的就餐輸注

3、量。 如：午餐進食cho100g，則100/20 = 5u8 （當前血糖目標血糖）計算公式：補充輸注量 = 胰島素敏感系數(shù)（isf） 胰島素敏感系數(shù)（1500/1800法則）isf = 1500（1800）/ 每日總量 / 18 定義：注射1單位胰島素2-5小時后血糖降低的數(shù)值（mmol/l) 根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，isf也相應變化skyler js et，diabetes care 1982補充輸注量用經(jīng)驗的方法計算9胰島素敏感系數(shù)1800/1500法則每日胰島素總量tdd1800 法則 （速效胰島素）mmol/l1500 法則 （常規(guī)胰島素） mmol/l205.04.2254.

4、03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8adapted from insulin pump therapy handbook,copyright c 1992 john walsh,p.a.,c.d.e.and ruth roberts,m.a.10經(jīng)驗的方法經(jīng)驗的方法 餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量 餐后測得高血糖 可80%給予經(jīng)驗考慮扣除“殘存胰島素” 睡前測得高血糖 可50%-80%給予經(jīng)驗考慮扣除“殘存胰島素”11經(jīng)驗的考慮存在風險我們需要準確的方法來計算補充輸注量為糾正高血糖，反復補

5、充劑量，導致胰島素累積低血糖12用大劑量向?qū)砉浪阊a充輸注量補充輸注量可自動跟蹤并抵扣活性胰島素活性胰島素補充輸注量補充輸注量 = = （當前血糖值血糖目標值）* 胰島素敏感系數(shù)* 活性胰島素13概念 活性胰島素(active insulin)：已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未被代謝清除的仍有降血糖作用的大劑量胰島素。 胰島素累積（胰島素累積（insulin stackinginsulin stacking）：）：在使用補充大劑量校正高血糖時，體內(nèi)仍有顯著的活性胰島素量活性胰島素量。14活性胰島素不是血液中的胰島素殘余量（藥代動力學），而是細胞中胰島素發(fā)揮降糖作用的殘余量（藥效學） 。為什么活性胰島素使

6、用藥效學？為什么活性胰島素使用藥效學？15adapted from henry r: diabetes care 1999胰島素活性隨時間的變化曲線0100200300400500600700012345678速效常規(guī)胰島素的活性 (gir)時間 (小時)研究胰島素如何影響人體，一般與胰島素具有降糖效應的時研究胰島素如何影響人體，一般與胰島素具有降糖效應的時間長短有關，即胰島素在細胞水平實際降低血糖的作用時間間長短有關，即胰島素在細胞水平實際降低血糖的作用時間（胰島素的作用）（胰島素的作用）。胰島素的藥效學（胰島素的藥效學（pd）16藥代動力學和藥效學的比較藥代動力學和藥效學的比較data f

7、rom mudaliar et aldiabetes care，1999，p.1501 時間 (分鐘)020406080100120060120180240300360胰島素藥代動力學胰島素藥效學峰值百分比insulin aspart17活性胰島素隨時間的變化曲線活性胰島素隨時間的變化曲線020406080100012345678速效型常規(guī)型殘留量百分比時間 (小時)過去總認為胰島素活性只與達峰時間或動力學相關,因此會簡單認為剩余胰島素是線性遞減曲線。用“藥代學”來衡量胰島素的降糖作用，是不準確的。18速效胰島素不同時間點的活性胰島素()在在2 2小時小時4040分時分時51% of 51%

8、of 胰島素胰島素仍有活性仍有活性19使用科學的方法來避免活性胰島素的體內(nèi)累積 我們需要知道胰島素在體內(nèi)怎樣、何時、在哪里起作用v胰島素吸收v胰島素分布v胰島素作用 我們需要用準確的數(shù)據(jù)表明，隨時間的推移在體內(nèi)還殘留有多少活性胰島素活性胰島素藥代動力學藥代動力學藥效學藥效學20考慮活性胰島素的大劑量向?qū)в嬎闫鞔髣┝肯驅(qū)в嬎闫?bolus wizard )大劑量向?qū)в嬎闫骶邆湎冗M跟蹤能力，通過藥效學原理來自動跟蹤活性胰島素，從而指導我們更準確地輸注胰島素。目的: 更好地控制血糖,減少低血糖發(fā)生率!更準確、更科學更準確、更科學21大劑量估算總量 = 就餐輸注量 + 補充輸注量*（當前血糖值血糖目標

9、值）胰島素敏感系數(shù)食物碳水化合物系數(shù)*活性胰島素大劑量向?qū)Т髣┝肯驅(qū)Ц櫹到y(tǒng)跟蹤系統(tǒng)22 所有的bolus胰島素，都被作為 “活性胰島素”被跟蹤。 進餐bolus 補充bolus基礎胰島素沒有作為 “活性胰島素”被跟蹤只對高血糖估計補充輸注量時，要考慮活性胰島素。計算就餐輸注量時， 不考慮活性胰島素。手工大劑量手工大劑量 & 大劑量向?qū)Т髣┝肯驅(qū)Т髣┝肯驅(qū)Т髣┝肯驅(qū)Ц櫹到y(tǒng)跟蹤系統(tǒng)231、就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)icr2、補充輸注量當前血糖值目標血糖值敏感系數(shù)isf3、活性胰島素（忽略）4、估算總量：就餐 + 0 例如:60 克icr 1:15 60/15 = 4 u60/15 =

10、4 u例如:當前血糖值：5.5 毫摩爾/升目標血糖值：5.5 毫摩爾/升isf：2.7估計總量4 u4 u組成部分示例1：如患者要進餐，且餐前血糖正常當前血糖值 = 目標血糖值24例如:60 克icr 1:15例如:當前血糖值：10.9 毫摩爾/升目標血糖值：5.5 毫摩爾/升isf：2.7估算總量4.6 u4.6 u組成部分（10.9-5.510.9-5.5）/2.7 = 2u/2.7 = 2u 60/15 = 4 u60/15 = 4 u活性胰島素:1.4 u 示例2：如患者要進餐，且餐前高血糖就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)icr2、補充輸注量當前血糖值目標血糖值敏感系數(shù)isf3、活性

11、胰島素（考慮）4、估算總量：就餐+(補充-活性)活性胰島素補充輸注量，自動抵扣后再追加胰島素當前血糖值 目標血糖值活性胰島素只減少預估值的補充胰島素部分，而不能減少就餐胰島素部分25就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)icr2、補充輸注量當前血糖值目標血糖值敏感系數(shù)isf3、活性胰島素（考慮）4、估算總量：就餐 + 0例如:60 克icr 1:10例如:當前血糖值：10.9 毫摩爾/升目標血糖值：5.5 毫摩爾/升isf：2.7估算總量6 u6 u組成部分（10.9-5.510.9-5.5）/2.7 = 2u/2.7 = 2u 60/10 = 6 u60/10 = 6 u活性胰島素:3 u 示例

12、3：如患者要進餐，且餐前高血糖活性胰島素補充輸注量，不再追加胰島素當前血糖值 目標血糖值如活性胰島素量超過補充胰島素的預估值，則補充胰島素部分將按 0 計算就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)icr2、補充輸注量當前血糖值目標血糖值敏感系數(shù)isf3、活性胰島素（忽略）4、估算總量：就餐 + 補充(負值)例如:60 克icr 1:15例如:當前血糖值：3.8 毫摩爾/升目標血糖值：5.5 毫摩爾/升isf：2.7估算總量3.4 u3.4 u組成部分(3.8-5.5)/2.7 = -0.6u(3.8-5.5)/2.7 = -0.6u 60/15 = 4 u60/15 = 4 u活性胰島素:2 u2

13、u 示例4：如患者要進餐，且餐前低血糖（3.9mmol/l）只能手動輸注大劑量27就餐輸注量碳水化合物碳水化合物系數(shù)icr2、補充輸注量當前血糖值目標血糖值敏感系數(shù)isf3、活性胰島素（考慮）4、估算總量：就餐 + 3.1例如:90 克icr 1:15例如:當前血糖值：15.5毫摩爾/升目標血糖值：6.0 毫摩爾/升isf：2.7估算總量9.1u9.1u組成部分（15.5-6.015.5-6.0）/2.8 =3.4u/2.8 =3.4u 90/15 = 6 u90/15 = 6 u活性胰島素:0.3 u0.3 u 示例5：如患者要進餐，且餐前高血糖當前血糖值 目標血糖值28使用712大劑量向?qū)?/p>

14、 舉例-1 一個一個4545歲的中年男子佩戴歲的中年男子佩戴712712胰島素泵胰島素泵他的胰島素敏感系數(shù)（他的胰島素敏感系數(shù)（isfisf）為）為1.1mmol/l1.1mmol/l 他的目標血糖值他的目標血糖值7.8mmol/l7.8mmol/l 輸注輸注1212單位大劑量單位大劑量3 3小時后測血糖為小時后測血糖為12.2mmol/l12.2mmol/l 該計算器自動測出上次大劑量后活性胰島素為該計算器自動測出上次大劑量后活性胰島素為4.94.9單位單位 請問他應該打多少單位的估算總量請問他應該打多少單位的估算總量? ?29補充輸注量 病人輸入當前血糖值（高于目標值） 泵計算補充輸注量

15、=（12.2mmol/l-7.8mmol/l）1.14u 活性胰島素量4.9u估算總量？0 u30內(nèi)容提綱 大劑量向?qū)У膽?雙波/方波輸注模式的應用31影響血糖的食物u碳水化合物=carbohydrate=carb=chou蛋白質(zhì)=protein u脂肪=fat32脂肪和蛋白質(zhì) 對血糖的影響慢而持久 熱量高 攝入多會延長腸胃排空時間 2小時ppg預想的水平碳水化合物 主要影響血糖的食物，可使餐后血糖快速而明顯的升高-碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)33minimed胰島素泵的餐前大劑量方式注射時間 方波a + b = 雙波基礎率不同食物對餐后血糖的不同改變根據(jù)不同的食物成分轉(zhuǎn)

16、化為血糖速度的特點，設計不同的餐前大劑量輸注方式正常波碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪吸收的百分比進餐時間（小時）餐前大劑量34大劑量輸注類型雙波大劑量方波大劑量正常波大劑量可采用三種方式中的任何一種輸注大劑量，使之符合各種情況35常規(guī)（正常波）大劑量 定義：在一段短時間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素 用途：校正高cho含量，低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的餐 或零食后高血糖 timeinsulinnormal36方波大劑量方波大劑量 定義：在30分鐘到8小時內(nèi)隨時間均勻輸注一個大劑量 用途：需要更長時間吸收的食物或延遲吸收的情況 高蛋白或高脂肪食物 長時間吃零食 由于胃輕癱而延遲消化insulinsquare wav

17、e37胃輕癱患者（消化緩慢），常波的胰島素作用曲線峰值較cho吸收提前，導致餐后高血糖。根據(jù)胃輕癱患者的血糖變化特點，設計方波大劑量輸注方式使用方波，胰島素作用曲線和胃輕癱患者的cho吸收相吻合，更好地控制餐后血糖。38根據(jù)長時間進餐者的血糖變化特點，設計方波大劑量輸注方式對于進餐時間的延長，正常波的胰島素作用曲線過早發(fā)揮作用，來應付cho的吸收，導致餐后高血糖。使用方波，胰島素的作用曲線和延長進餐的cho吸收相吻合，會更好地控制餐后血糖。39 雙波大劑量雙波大劑量 定義：在一次常規(guī)大劑量輸注之后，緊跟著輸注一個 方波大劑量 用途：進食同時包含快速吸收和 緩慢吸收的混合食物的情 況，如西式快餐

18、、宴會等timeinsulindual wave40雙波：餐前量的2/3正常波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的時間分配：短效胰島素速效胰島素高蛋白飲食1h2h高脂肪飲食2h3-4h雙波雙波/方波大劑量的設定方波大劑量的設定41舉例日日期期血血 糖糖 （mmol/l)胰胰 島島 素素 劑劑 量量早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡睡前前早餐大劑量早餐大劑量中餐大劑量中餐大劑量晚餐大劑量晚餐大劑量前前后后前前后后前前后后常規(guī)常規(guī)方波方波常規(guī)常規(guī)方波方波常規(guī)常規(guī)方波方波6/35.47.19.311.63.710.38.586660%40%70%30%70%30%7/37.18.47.57.86.28.36.786750%50%80%20%70%30%早餐：1兩饅頭+半斤牛奶+1個雞蛋