《婦產(chǎn)科課件功血》演示PPT

1、1 2 歷年助理醫(yī)師考試真題 v 最常見的功血為最常見的功血為 vA.黃體功能不全黃體功能不全 B.子宮內(nèi)膜脫落不全子宮內(nèi)膜脫落不全 C.排卵期出血排卵期出血 D.排卵型月經(jīng)過多排卵型月經(jīng)過多 E.無排卵性功血無排卵性功血 v題解：機(jī)體內(nèi)外任何因素，均可通過大腦皮層和中樞題解：機(jī)體內(nèi)外任何因素，均可通過大腦皮層和中樞 神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦-垂體垂體-卵巢軸之間的相互調(diào)節(jié)，卵巢軸之間的相互調(diào)節(jié)， 使卵巢功能失調(diào)并影響子宮內(nèi)膜的周期性變化，導(dǎo)致使卵巢功能失調(diào)并影響子宮內(nèi)膜的周期性變化，導(dǎo)致 月經(jīng)不調(diào)。功血可分為排卵性和無排卵性兩類，約月經(jīng)不調(diào)。功血可分為排卵性和無排卵性兩類，約 8

2、5%患者屬于無排卵性功血?；颊邔儆跓o排卵性功血。 (E) 3 歷年助理醫(yī)師考試真題 v有排卵型功能失調(diào)性子宮出血有排卵型功能失調(diào)性子宮出血 多見于多見于 vA青春期青春期 vB 生育期生育期 vC 更年期更年期 vD 絕經(jīng)期絕經(jīng)期 vE老年期老年期 (B) 4 歷年助理醫(yī)師考試真題 v51青春期無排卵型功血得治療原則青春期無排卵型功血得治療原則: vA 減少出血，促使卵巢排卵減少出血，促使卵巢排卵 vB止血止血,調(diào)整周期調(diào)整周期,促進(jìn)排卵促進(jìn)排卵 vC止血，調(diào)整周期止血，調(diào)整周期 vD促進(jìn)內(nèi)膜剝落，調(diào)整月經(jīng)周期促進(jìn)內(nèi)膜剝落，調(diào)整月經(jīng)周期 vE促黃體功能，促進(jìn)排卵促黃體功能，促進(jìn)排卵 (B) 5

3、 歷年助理醫(yī)師考試真題 vA 青春期功能失調(diào)性子宮出血青春期功能失調(diào)性子宮出血 vB更年期功能失調(diào)性子宮出血更年期功能失調(diào)性子宮出血 vC更年期綜合征更年期綜合征 vD原發(fā)性痛經(jīng)原發(fā)性痛經(jīng) vE繼發(fā)性痛經(jīng)繼發(fā)性痛經(jīng) v126女性女性48歲近歲近2年月經(jīng)不規(guī)則年月經(jīng)不規(guī)則,子宮正常大小子宮正常大小, 雙附件未捫及異常雙附件未捫及異常: v127女性女性16歲歲,于于14歲初潮歲初潮.行經(jīng)第一日疼痛最劇行經(jīng)第一日疼痛最劇: (B) (D) 6 歷年助理醫(yī)師考試真題 v103.14歲女性歲女性,月經(jīng)紊亂月經(jīng)紊亂,經(jīng)期長短不一經(jīng)期長短不一4月余月余.肛門肛門 檢查：子宮正常大小檢查：子宮正常大小,雙測

4、附件（雙測附件（），最可能的診），最可能的診 斷為：斷為： vA 黃體功能不全黃體功能不全 vB黃體萎縮不全黃體萎縮不全 vC無排卵型功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功能失調(diào)性子宮出血 vD子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉 vE粘膜下子宮肌瘤粘膜下子宮肌瘤 (C) 7 歷年助理醫(yī)師考試真題 v49 考慮黃體萎縮不全，診斷性刮宮考慮黃體萎縮不全，診斷性刮宮 時(shí)間應(yīng)在時(shí)間應(yīng)在 vA 月經(jīng)干凈后月經(jīng)干凈后5天天 vB 月經(jīng)第月經(jīng)第5天天 vC 月經(jīng)來潮月經(jīng)來潮24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) vD 月經(jīng)來潮月經(jīng)來潮12小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) vE 隨時(shí)刮宮隨時(shí)刮宮 (B) 8 歷年助理醫(yī)師考試真題 v118 經(jīng)產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦，38歲，近半年

5、經(jīng)期歲，近半年經(jīng)期810天，周期正常，天，周期正常， 經(jīng)量多。婦科檢查子宮前位，稍大，無壓痛，雙側(cè)經(jīng)量多。婦科檢查子宮前位，稍大，無壓痛，雙側(cè) 附件正常，基礎(chǔ)體溫雙相，恰當(dāng)處理應(yīng)是附件正常，基礎(chǔ)體溫雙相，恰當(dāng)處理應(yīng)是 vA口服克羅米芬口服克羅米芬 vB 人工周期療法人工周期療法 vC 肌注肌注HMG vD經(jīng)前經(jīng)前7天肌注黃體酮天肌注黃體酮 vE月經(jīng)干凈后肌注黃體酮月經(jīng)干凈后肌注黃體酮 (D) 9 歷年助理醫(yī)師考試真題 v2246歲婦女，月經(jīng)周期延長，經(jīng)量增多及經(jīng)期歲婦女，月經(jīng)周期延長，經(jīng)量增多及經(jīng)期 延長，此次月經(jīng)量多且持續(xù)延長，此次月經(jīng)量多且持續(xù)12天，婦科檢查子宮天，婦科檢查子宮 稍大稍軟

6、。本例有效的止血措施選擇稍大稍軟。本例有效的止血措施選擇 vA靜脈注射立止血靜脈注射立止血(或或6-氨基己酸氨基己酸) vB口服大劑量雌激素口服大劑量雌激素 vC口服大量安宮黃體酮口服大量安宮黃體酮 vD口服甲基皋丸素口服甲基皋丸素 vE行刮宮術(shù)行刮宮術(shù) ( E ) 10 什么叫一個(gè)正常的月經(jīng)？什么叫一個(gè)正常的月經(jīng)？ v月經(jīng)周期為月經(jīng)周期為2135天；天； v經(jīng)期是經(jīng)期是27天；天； v月經(jīng)量是月經(jīng)量是2060ml。 v凡不符合凡不符合時(shí)間和出血量時(shí)間和出血量的都稱為的都稱為異常子宮出血。異常子宮出血。 11 正常的月經(jīng)怎樣形成？ v正常月經(jīng)正常月經(jīng)是基于排卵后黃體生命的結(jié)束，雌激素是基于排卵

7、后黃體生命的結(jié)束，雌激素 和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。 12 功能失調(diào)性子宮出血 v簡稱功血，由于生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功簡稱功血，由于生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功 能失常引起的能失常引起的異常子宮出血異常子宮出血，而全身及內(nèi)，而全身及內(nèi) 外生殖器官外生殖器官無器質(zhì)性病變無器質(zhì)性病變存在。存在。 v功血可分為功血可分為無排卵性無排卵性和和排卵性排卵性兩類，約兩類，約 85%病例屬無排卵性功血。病例屬無排卵性功血。 13 一、無排卵性功血一、無排卵性功血 v【病因】 v青春期青春期，尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)，不能正常排，

8、不能正常排 卵。卵。 v圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期婦女，由于卵巢功能衰退，易發(fā)生婦女，由于卵巢功能衰退，易發(fā)生無排卵無排卵 性功血性功血。 無排卵性功血無排卵性功血是由于是由于單一雌激素單一雌激素刺激而刺激而無孕酮無孕酮對(duì)抗對(duì)抗 而引起的。分為：而引起的。分為：1.雌激素撤退出血雌激素撤退出血 2.雌激素突雌激素突 破出血。破出血。 雌激素突破出血雌激素突破出血 高水平雌激素且維持在有效濃高水平雌激素且維持在有效濃 度，則引起長時(shí)間閉經(jīng)，因無孕激素參與，內(nèi)膜增度，則引起長時(shí)間閉經(jīng)，因無孕激素參與，內(nèi)膜增 厚而不牢固，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。厚而不牢固，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。 14 v協(xié)

9、和醫(yī)院的不完全統(tǒng)計(jì)協(xié)和醫(yī)院的不完全統(tǒng)計(jì)： v在月經(jīng)初潮的第一年之內(nèi)，大概在月經(jīng)初潮的第一年之內(nèi)，大概80%的青春的青春 期女孩月經(jīng)是不規(guī)律的；期女孩月經(jīng)是不規(guī)律的； v在第三年大概在第三年大概50%人不規(guī)律；人不規(guī)律； v在第六年大概有在第六年大概有10%的女孩不規(guī)律。而這的女孩不規(guī)律。而這 10%的人基本上都是得了的人基本上都是得了多囊卵巢綜合癥多囊卵巢綜合癥。 15 v正常月經(jīng)正常月經(jīng)表現(xiàn)為表現(xiàn)為規(guī)律性和自限性規(guī)律性和自限性 v無排卵性功血無排卵性功血癥狀是癥狀是子宮不規(guī)則出血子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是特點(diǎn)是 月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時(shí)多時(shí)

10、少， 甚至大量出血。甚至大量出血。 v幾種類型幾種類型: 月經(jīng)過多月經(jīng)過多:周期規(guī)則，但經(jīng)量過多周期規(guī)則，但經(jīng)量過多(80ml)或經(jīng)期或經(jīng)期 延長延長(7日日); 月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)頻發(fā):周期規(guī)則，但短于周期規(guī)則，但短于24日日; 子宮不規(guī)則過多出血子宮不規(guī)則過多出血:周期不規(guī)則，血量過多。周期不規(guī)則，血量過多。 【病理生理】 16 【診斷】 v功血的診斷的三步的模式：功血的診斷的三步的模式： v第一步，確定異常子宮第一步，確定異常子宮出血的模式出血的模式； v第二步，除外第二步，除外器質(zhì)性疾病器質(zhì)性疾??； v血常規(guī)和凝血功能，（除外白血病和免疫性疾?。┭Ｒ?guī)和凝血功能，（除外白血病和免疫性疾?。?

11、v婦科檢查和婦科檢查和B超（除外生殖系統(tǒng)炎癥、腫瘤和外傷）超（除外生殖系統(tǒng)炎癥、腫瘤和外傷） v妊娠實(shí)驗(yàn)（除外跟懷孕有關(guān)的異常出血情況。）妊娠實(shí)驗(yàn)（除外跟懷孕有關(guān)的異常出血情況。） v第三步第三步, 區(qū)分區(qū)分有無排卵有無排卵。然后再做出具體的診斷。然后再做出具體的診斷。 17 【診斷步驟】 了解病程經(jīng)過了解病程經(jīng)過 輔助診斷輔助診斷 (1)診斷性刮宮診斷性刮宮:為排除子宮內(nèi)膜病變和止血。為排除子宮內(nèi)膜病變和止血。 時(shí)間：時(shí)間：經(jīng)前期或月經(jīng)來潮經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)刮宮刮宮;不規(guī)則流血不規(guī)則流血 者可隨時(shí)進(jìn)行刮宮。者可隨時(shí)進(jìn)行刮宮。 無排卵時(shí)無排卵時(shí)檢查結(jié)果：增生期變化，檢查結(jié)果：增生期

12、變化，無分泌期無分泌期出現(xiàn)。出現(xiàn)。 (2) 基礎(chǔ)體溫測定基礎(chǔ)體溫測定:是測定排卵的簡易方法。是測定排卵的簡易方法。 (3) 激素測定激素測定:為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿?yàn)榇_定有無排卵，可測定血清孕酮或尿 孕二醇。另通過孕二醇。另通過宮頸粘液結(jié)晶宮頸粘液結(jié)晶檢查及檢查及陰道脫落細(xì)胞檢查陰道脫落細(xì)胞檢查 間接了解體內(nèi)雌激素、孕激素水平。間接了解體內(nèi)雌激素、孕激素水平。 18 19 20 21 1.全身性疾病全身性疾病 如血液病、肝損害、甲狀腺如血液病、肝損害、甲狀腺 功能亢進(jìn)或低下等。功能亢進(jìn)或低下等。 2.異常妊娠或并發(fā)癥異常妊娠或并發(fā)癥 如流產(chǎn)、宮外孕、如流產(chǎn)、宮外孕、 葡萄胎、子宮復(fù)

13、舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉 等。等。 3.生殖道感染生殖道感染 如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、 子宮肌炎等。子宮肌炎等。 4.生殖道腫瘤生殖道腫瘤 如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、絨如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、絨 毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。 5.性激素類藥物使用不當(dāng)及性激素類藥物使用不當(dāng)及避孕避孕措施。措施。 【鑒別診斷】 22 【功血的治療】 v1.一般治療一般治療 加強(qiáng)營養(yǎng)，流血時(shí)間長者給予加強(qiáng)營養(yǎng)，流血時(shí)間長者給予抗生素抗生素 預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物凝血藥物以減少出血量。以減少出血量。 v2

14、.藥物治療藥物治療 v3.手術(shù)治療手術(shù)治療 青春期少女以青春期少女以止血、止血、 調(diào)整周期、促使卵巢排調(diào)整周期、促使卵巢排 卵卵為主進(jìn)行治療為主進(jìn)行治療; 圍絕經(jīng)期婦女圍絕經(jīng)期婦女止血、止血、 調(diào)整周期、減少經(jīng)量調(diào)整周期、減少經(jīng)量為為 原則。原則。 23 (1)止血 刮宮術(shù)刮宮術(shù) 既能明確診斷，又能迅速止血。既能明確診斷，又能迅速止血。 更年期出血患者激素治療前宜更年期出血患者激素治療前宜常規(guī)分段常規(guī)分段刮宮。刮宮。 對(duì)青春期功血刮宮應(yīng)持對(duì)青春期功血刮宮應(yīng)持慎重慎重態(tài)度。態(tài)度。 性激素治療性激素治療 1)雌激素雌激素:大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長，修復(fù)創(chuàng)面大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生

15、長，修復(fù)創(chuàng)面 而止血。而止血。血色素很低時(shí)應(yīng)用。血色素很低時(shí)應(yīng)用。 2)孕激素孕激素:孕激素使增生期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后孕激素使增生期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后 內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此種內(nèi)膜脫落較徹底，故內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此種內(nèi)膜脫落較徹底，故 又稱又稱 “藥物性刮宮藥物性刮宮”。 3)雄激素雄激素:雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮血管張力，雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮血管張力， 減輕盆腔充血而減少出血量。但單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。減輕盆腔充血而減少出血量。但單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。 4)聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥:聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單

16、一藥物。 24 (2)調(diào)整月經(jīng)周期 v意義：意義：使用性激素人為地控制流血量并形成周期是治療中使用性激素人為地控制流血量并形成周期是治療中 的一項(xiàng)過渡措施，其目的的一項(xiàng)過渡措施，其目的暫時(shí)抑制患者本身的下丘腦暫時(shí)抑制患者本身的下丘腦-垂垂 體體-卵巢軸，使能恢復(fù)正常月經(jīng)的分泌調(diào)節(jié)，卵巢軸，使能恢復(fù)正常月經(jīng)的分泌調(diào)節(jié)，直接作用于直接作用于 生殖器官，使子宮內(nèi)膜按預(yù)期時(shí)間脫落，所伴出血量不致太生殖器官，使子宮內(nèi)膜按預(yù)期時(shí)間脫落，所伴出血量不致太 多。一般連續(xù)用藥多。一般連續(xù)用藥3個(gè)周期。個(gè)周期。 v方法：方法： 1)雌、孕激素序貫療法雌、孕激素序貫療法:即人工周期即人工周期 模擬自然月經(jīng)周期中卵巢

17、的變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用， 使子宮內(nèi)膜周期性脫落。適用于使子宮內(nèi)膜周期性脫落。適用于青春期功血青春期功血。 2）雌、孕激素合并應(yīng)用）雌、孕激素合并應(yīng)用:適用于適用于育齡期功血育齡期功血。 復(fù)方炔諾酮片復(fù)方炔諾酮片(口服避孕藥口服避孕藥1號(hào)號(hào))全量或半量，于出血第全量或半量，于出血第5日起，日起， 每晚一片，連服每晚一片，連服20日，撤藥后出現(xiàn)出血，血量較少。連用日，撤藥后出現(xiàn)出血，血量較少。連用3 個(gè)周期。個(gè)周期。 25 26 雌激素雌激素 20 天天 孕激素孕激素 10天天 人人 工工 周周 期期 療療 法法 27 (3)促進(jìn)排卵 氯米

18、芬（克羅米酚）:適用于體內(nèi)有一定水 平雌激素的功血患者。 于出血第于出血第5日起，每晚服日起，每晚服50mg，連續(xù)，連續(xù)5日。日。 若排卵失敗，可重復(fù)用藥，氯米芬劑量逐漸增若排卵失敗，可重復(fù)用藥，氯米芬劑量逐漸增 至至100200mg/d。 一般連用一般連用3個(gè)月，不宜長期應(yīng)用，以免發(fā)生個(gè)月，不宜長期應(yīng)用，以免發(fā)生 卵巢過度刺激綜合征卵巢過度刺激綜合征或引起或引起多胎妊娠多胎妊娠。排卵率。排卵率 為為80，妊娠率僅其半數(shù)。，妊娠率僅其半數(shù)。 28 3.手術(shù)治療 v刮宮術(shù)刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。 v子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 適用于患者年齡超過適用

19、于患者年齡超過40歲，病理診斷歲，病理診斷 為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長，甚至子宮內(nèi)膜不典型為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長，甚至子宮內(nèi)膜不典型 增生時(shí)。增生時(shí)。 v子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮內(nèi)膜去除術(shù) 通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除 術(shù)，僅用于年齡超過術(shù)，僅用于年齡超過40歲的頑固性功血，或?qū)κ┬袣q的頑固性功血，或?qū)κ┬?子宮切除術(shù)有禁忌證者。子宮切除術(shù)有禁忌證者。 29 二、排卵性月經(jīng)失調(diào)二、排卵性月經(jīng)失調(diào) v排卵性月經(jīng)失調(diào)較少見，多發(fā)生于生育年齡排卵性月經(jīng)失調(diào)較少見，多發(fā)生于生育年齡 婦女。患者雖有排卵功能，但黃體功能異常。婦女?；颊唠m有排卵功能，但黃體功能異常。 常見有兩種類型。

20、常見有兩種類型。 （一（一)黃體功能不足黃體功能不足 （二）黃體萎縮不全（二）黃體萎縮不全 30 （一)黃體功能不足 v月經(jīng)周期中有排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃月經(jīng)周期中有排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃 體過早衰退，導(dǎo)致體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。 【病理】子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為腺體分泌不足。【病理】子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為腺體分泌不足。 v【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期縮短，因此月經(jīng)頻發(fā)。黃體，因此月經(jīng)頻發(fā)。黃體 期縮短，孕激素分泌不足，以致患者期縮短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早不易受孕或早 期流產(chǎn)期流產(chǎn)。 v【診斷】病史中常訴月經(jīng)周期縮短，不孕或早

21、孕時(shí)【診斷】病史中常訴月經(jīng)周期縮短，不孕或早孕時(shí) 流產(chǎn)。流產(chǎn)。基礎(chǔ)體溫基礎(chǔ)體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，雙相型，但排卵后體溫上升緩慢， 上升幅度偏低，升高時(shí)間僅維持上升幅度偏低，升高時(shí)間僅維持9-10日即下降。子日即下降。子 宮內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不良。宮內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不良。 31 32 33 （二）黃體萎縮不全 v在月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，在月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好， 但但萎縮過程延長萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。 v【病理】正常月經(jīng)期第【病理】正常月經(jīng)期第2-3日時(shí)，分泌期內(nèi)膜已日時(shí)，分泌期內(nèi)膜已 全部脫落。但在黃體萎縮不全時(shí)，于月經(jīng)期第全部脫落。但在黃體萎縮不全時(shí)，于月經(jīng)期第5- 6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜。日仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜。 v【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)為月經(jīng)間隔時(shí)間正常，但【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)為月經(jīng)間隔時(shí)間正常，但經(jīng)經(jīng) 期延長期延長，長達(dá)，長達(dá)9-10日，且出血量多?；A(chǔ)體溫日，且出血量多。基礎(chǔ)體溫 雙相型雙相型(黃體萎縮不全黃體萎縮不全) 34 35 【治療】 v1.黃體刺激療法：肌注黃體刺激療法：肌注HCG。 于基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注于基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注 HCG20003000U，共，共5次，可使血漿孕酮次，可使血漿孕酮 明顯上升，隨之正常月經(jīng)周期