臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學(xué)考點(diǎn)速記：休克.doc

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學(xué)考點(diǎn)速記：休克、基本概念1、休克： 由多種病因引起的有效循環(huán)血量的銳減，導(dǎo)致組織血液灌注不足，所引起的以細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。2、有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括儲(chǔ)存于肝、脾和淋巴血竇，或停滯于毛細(xì)血管中的血量。3、休克的共同點(diǎn)：兩版教材不同 , 5版外科學(xué) : 有效循環(huán)血量的銳減。 6 版外科學(xué)：氧供給不足和需求增加。4、休克分類： 可分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過(guò)敏性休克五類。 創(chuàng)傷和失血引起的休克劃入低血容量性休克， 低血容量性休克和感染性休克是外科最常見的休克。注意：從休克的定義可知， 休克的共同點(diǎn)就是

2、有效循環(huán)血容量的的銳減，所以 , 無(wú)論哪種類型的休克 , 休克的救治原則首先是補(bǔ)充血容量。這一點(diǎn)，在解題的過(guò)程中，經(jīng)常用到。即使是感染性休克、神經(jīng)性休克等搶救時(shí)仍是補(bǔ)充血容量，并非抗感染或鎮(zhèn)痛、病理生理變化1、休克時(shí)微循環(huán)的變化(1) 微循環(huán)收縮期： 有效循環(huán)血量減少，交感神經(jīng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影?，使心率加快，排出量增加，收縮外周及內(nèi)臟小動(dòng)脈，以保證重要器官的血供， 毛細(xì)血管前括約肌收縮， 微循環(huán)“只出不進(jìn)”。(2) 微循環(huán)擴(kuò)張期： 休克進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)因動(dòng)脈 - 靜脈短路及直接通道大量開放，微循環(huán)：“只進(jìn)不出”，大量血液滯留在微循環(huán)，進(jìn)人休克抑制期。(3)DIC期：休克進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)

3、中的粘稠血液在酸性環(huán)境中呈高凝狀態(tài)，微血栓形成、DIC，進(jìn)入休克不可逆期，最終發(fā)生 MODS。、休克的臨床表現(xiàn)及分期休克輕度休克中度休克重度休克程度神志尚清楚、表意識(shí)模糊、甚至昏神志神志清楚、表情痛苦情淡漠迷口渴口渴很口渴非?？诳?、可能無(wú)主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白、肢端青紫皮膚正常、發(fā)涼發(fā)冷厥冷，肢端更明顯溫度脈搏100 次/ 分，尚有力100120 次/ 分速而細(xì)弱、摸不清收縮壓正?；蛏陨湛s 壓90 收縮壓 70mmHg血壓高70mmHg或測(cè)不到舒張壓增高，脈壓脈壓差降低差降低淺靜脈塌陷體表淺靜脈塌陷正常毛細(xì)血管充盈延血管毛細(xì)血管充盈延遲遲尿量正常尿少尿少或無(wú)尿估計(jì)20%40%（80

4、0失血 20%（40%（1600ml1600m1）量、休克的監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)反映腦組織灌注情況皮膚溫度色澤反映體表灌注情況收縮壓 90mmHg、脈壓 20mmHg是休克血壓存在的表現(xiàn)脈率休克指數(shù)脈率收縮壓反應(yīng)腎灌注情況。休克早期尿量30ml/h.尿量20ml/h 提示急性腎功衰代表右房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，中心靜脈壓 CVP反映全身血容量及右心功能之間的關(guān)系，變化比動(dòng)脈壓早。正常值0.49 0.98kPa （510cmH2O）反映肺靜脈、左心房、左心室的功能關(guān)系肺毛細(xì)血管楔正常值 0.8 2.0kPa (6 15mmHg)，增壓 PCWP高表示肺循環(huán)阻力增加心排出量和心心排出量 CO心率每

5、搏輸出量：心臟指臟指數(shù)數(shù) CI=心排出量體表面積動(dòng)脈血?dú)夥治龇从巢∪朔瓮馇闆r動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定反映組織灌注情況，正常值11.5mmol/L 。持續(xù)升高提示預(yù)后不良血小板 80 109/L ；纖維蛋白原 2%.臨床 5 項(xiàng)中 3 項(xiàng)陽(yáng)性者可確診胃腸內(nèi) pH 值測(cè)定反映胃腸組織局部灌注和供氧情況，可發(fā)現(xiàn)早期的隱匿性休克、中心靜脈壓的臨床意義CVP血壓原因處理血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液心功能不全或血容量相強(qiáng)心、糾酸、擴(kuò)管對(duì)過(guò)多正常容量血管過(guò)度收縮擴(kuò)管心功能不全或血容量不正常補(bǔ)液試驗(yàn)足、幾個(gè)?？嫉臄?shù)據(jù)人體的微循環(huán)血量占總循環(huán)量的20%。休克代償期估計(jì)失血量30m1/h表明休克已糾正。

6、休克在血容量基本補(bǔ)足后，尿量20ml/h 提示有急性腎功能。收縮壓 90mmHg，脈壓 20mmHg是休克存在的依據(jù)、各型休克的治療原則低血容量性休克感染性休克損傷性休克補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量控制感染手術(shù)療法補(bǔ)充血容量糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡止血心血管藥物的應(yīng)用藥物治療大劑量皮質(zhì)激素的應(yīng)用預(yù)防感染、外科常見的休克：出血性休克，創(chuàng)傷性休克，感染性休克。、助記歌訣休克病理分三期，心源性者最緊急?；颊咂脚P頭略低，擴(kuò)容吸氧是第一。除聚防栓低分子，膠晶液體宜交替。血管舒縮活性劑，用之得當(dāng)顯神奇。糾酸化瘀藥效顯，且能解除心臟抑。激素保護(hù)細(xì)胞膜，抗毒升壓可應(yīng)激。各型休克辨仔細(xì)，重在病因要除去。九、多器官功能不

7、全綜合征急性腎功能衰竭病一、腎中毒：對(duì)腎臟有毒性的物質(zhì)，如藥物中的磺胺、四因氯化碳、汞劑、鉍劑、二氯磺胺；抗生素中的多粘菌素，萬(wàn)古霉素、卡那霉素、慶大霉素、先鋒霉素、先鋒霉素、新霉素、二性霉素 B、以及碘造影劑、甲氧氟烷麻醉劑等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、魚蕈、斑蝥素等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。二、腎缺血：嚴(yán)重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術(shù)、大量失血、產(chǎn)科大出血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是合并休克者，均易導(dǎo)致急性腎小管壞死。三、血管內(nèi)溶血（如黑尿熱、伯氨喹所致溶血、蠶豆病、血型不合的輸血、氧化砷中毒等）釋放出來(lái)的血紅蛋白，以及肌肉大量創(chuàng)傷（如擠壓傷、肌肉炎癥

8、）時(shí)的肌紅蛋白，通過(guò)腎臟排泄， 可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。臨床少尿大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12 24 小時(shí)后開始出現(xiàn)少尿表現(xiàn)期 （每日尿量 50400ml）或無(wú)尿。一般持續(xù) 24周?？捎袇捠?、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩燥不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過(guò)多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。多尿少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過(guò)500ml期時(shí)，即進(jìn)入多尿期。此

9、后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日 30006000ml，甚至可達(dá)到 10000ml 以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約 45 天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù) 13 周?；?復(fù) 尿量逐漸恢復(fù)正常， 312 個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，期大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。治療一、積極治療原發(fā)病、去除病因。二、少尿期的治療： 早期可試用血管擴(kuò)張藥物如，如無(wú)效，可用速尿。保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml。飲食與營(yíng)養(yǎng)。注意鉀平衡。糾正酸中毒。積極控制感染。血液凈化療法。三、多尿期的治療：頭12