4.2.4.1醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制規(guī)章制度及工作流程

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制制度及工作流程一、總則1、為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系， 依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院投訴管理辦法 （試行）、病歷書寫基本規(guī)范等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。2、強(qiáng)化以事前防范為主，做到防患于未然。堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題” 理念，重視患者安全，不斷改善服務(wù)條件，優(yōu)化服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)， 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)， 不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)。3、落實(shí)院長負(fù)責(zé)制，健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立規(guī)范管理

2、和持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系和評價(jià)方法， 加強(qiáng)監(jiān)督管理， 保證責(zé)任落實(shí)到部門和個(gè)人，積極做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制工作。4、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，增強(qiáng)責(zé)任心，關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，保護(hù)患者隱私；努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。5、醫(yī)療安全管理委員會(huì)每季進(jìn)行各項(xiàng)制度檢查，進(jìn)行醫(yī)療安全情況分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)， 提出整改措施， 制定并完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。6、定期召開防范醫(yī)療事故

3、及爭議工作會(huì)議，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，討論科室存在的醫(yī)療安全隱患， 對存在問題提出整改措施并抓好落實(shí)。7、建立健全醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示和責(zé)任追究制度、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價(jià)制度、醫(yī)患溝通制度。8、加強(qiáng)治安管理，明確治安責(zé)任人，逐級(jí)落實(shí)內(nèi)部治安保衛(wèi)安全責(zé)任制，完善醫(yī)院內(nèi)部安全防范機(jī)制，落實(shí)人防、技防、特防等安全防范措施。二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、個(gè)人修養(yǎng)和職業(yè)道德建設(shè)，制精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案訂落實(shí)行風(fēng)教育、 考核和責(zé)任追究制。 牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨，改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，努力為病人提供溫馨、 細(xì)心、愛心、耐心的醫(yī)療

4、服務(wù)。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹立堅(jiān)定的政治信念、崇高的職業(yè)道德、主人翁的責(zé)任感和全心全意為人民服務(wù)的理念，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚；應(yīng)當(dāng)恪守醫(yī)生職業(yè)道德， 發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。3、切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上，廉潔行醫(yī)”的觀念，堅(jiān)決抵制收受藥品回扣及開單提成、紅包等不正之風(fēng)。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)以整潔大方的儀表、良好的言語態(tài)度來面對患者，想方設(shè)法為患者提供方便；應(yīng)當(dāng)了解患者的心理感受和感情需求， 盡量滿足患者的需求，取得患者及家屬的配合和理解； 應(yīng)當(dāng)主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交

5、流， 耐心向病人交待和解釋病情，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。三、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理1、建立由院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)， 全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)療質(zhì)量管理。定期召開醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全會(huì)議， 組織醫(yī)療質(zhì)量評估， 分析醫(yī)療分析問題， 提出整改措施和責(zé)任追究建議， 建立完善相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全制度， 并督促相關(guān)職能部門抓好落實(shí)。2、設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本單位醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，調(diào)查和處理醫(yī)療糾紛。3、建立相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)各專業(yè)技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督和管理，制定和完善相關(guān)操作規(guī)范，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)和檢查評比活動(dòng)。4、建立由科主任和護(hù)士長為組長的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

6、療安全監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作。定期組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查，查找存在問題，提出整改意見，落實(shí)整改措施。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制1、告知與溝通（1）在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案險(xiǎn)等如實(shí)告知患者。 告知要力求全面準(zhǔn)確， 避免因告知不足而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛， 但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。（2）告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式?？陬^告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知； 書面告知適用于有告知義務(wù)的醫(yī)療管理、 患者病情、診治措施及風(fēng)險(xiǎn)告知， 書面告知必須要有患方簽字； 見證告知適用于醫(yī)院有告知義務(wù)但患方拒絕在書面告知

7、文書上簽字或無患方家屬而本人也無法簽字的告知，告知時(shí)必須要有第三者在場，并簽字證明。（3）按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 患者不具備完全民事行為能力時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其他關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、 關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下， 可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人（醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人）簽字。（4）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況者，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬， 由患者親屬簽署知情選擇書，并及時(shí)記錄。 患者無近親屬或者近親屬無法簽署知情選擇書，由患者的法定代理人或者關(guān)

8、系人簽署知情選擇書。（5）醫(yī)務(wù)人員在各個(gè)診治環(huán)節(jié)中應(yīng)當(dāng)積極與患方進(jìn)行溝通， 并解答其咨詢，解答應(yīng)當(dāng)熱情友善、耐心細(xì)致、通俗易懂、表達(dá)準(zhǔn)確，重要的溝通應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中，并請其簽名。（6）手術(shù)及有創(chuàng)診療措施（包括各種組織器官穿刺活檢、內(nèi)窺鏡和血管內(nèi)的診治等），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將疾病的診斷、手術(shù)及麻醉方式和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)充分告知患方，并請其簽字。（7）手術(shù)過程中，需要改變手術(shù)方案、麻醉方式或切除患者組織器官等，醫(yī)務(wù)人員必須征求患者 （方）同意并簽字后才能進(jìn)行， 但情況危及患者生命安全時(shí)，在告知同時(shí)，可采取搶救性措施。（8）手術(shù)告知原則上由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)，特殊情況可以委派有相應(yīng)資質(zhì)的助手告知，但告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

9、經(jīng)主刀醫(yī)師審核同意。重大、疑難、多科合作、新開展手術(shù)必須由主刀醫(yī)師親自告知。（9）科室對非手術(shù)診治（包括藥物治療及各種物理治療、自費(fèi)藥品和治療方法使用等） 的醫(yī)療措施及風(fēng)險(xiǎn)要實(shí)行告知制度，取得患方同意并簽字后， 方可精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案采取診治措施。 但情況危及患者生命安全時(shí)，在告知同時(shí)， 可采取搶救性診治措施。（10）科室必須對危重、大型、疑難、復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)、毀損性、新開展的手術(shù)或操作進(jìn)行術(shù)前討論，然后由主刀醫(yī)師進(jìn)行第一次術(shù)前談話，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目、重大疑難手術(shù)審批表 上報(bào)醫(yī)務(wù)部， 醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)，并由醫(yī)務(wù)部組織人員進(jìn)行第二次術(shù)前行政談話后實(shí)施。2、首診負(fù)責(zé)和值班交接

10、班（1）第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和科室，首診醫(yī)師和科室對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。（2）急危重患者需檢查、會(huì)診、住院或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)安排檢查、會(huì)診、聯(lián)系科室和轉(zhuǎn)診醫(yī)院，并聯(lián)系護(hù)送人員。（3）救治急危重患者時(shí)，首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診、收治科室等決定權(quán)，任何科室和個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合，不得以任何理由推諉或拒絕。（4）下班前，首診醫(yī)師應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。（5）病區(qū)實(shí)行 24 小時(shí)值班制， 值班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)交接班； 急危重病患者，必須做好床前交接班， 病情和醫(yī)療措施交接應(yīng)當(dāng)詳細(xì)， 交接后應(yīng)當(dāng)簽字并注明具體時(shí)

11、間。（6）值班醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)病區(qū)患者突發(fā)情況的臨時(shí)性醫(yī)療工作，并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示上級(jí)醫(yī)師，或報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)部。（7）值班醫(yī)護(hù)人員不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、 會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)， 必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。（8）值班醫(yī)護(hù)人員在病區(qū)早交班時(shí)，應(yīng)當(dāng)將急危重和新入院患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師交待清楚患者病情和待處理的問題。3、三級(jí)查房（1）實(shí)行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。（2）主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房， 應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加

12、。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1 次；主治醫(yī)師查房每日至少1 次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。（3）對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師臨時(shí)會(huì)診處置。（4）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者，并在8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在48 小時(shí)內(nèi)查看患者，并提出處理意見，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。4、病例討論和會(huì)診、（1）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。（2）會(huì)診討論由科主任或主任（副主

13、任）醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。（3）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（4）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加，討論情況記入病歷。（5）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)或病情復(fù)雜須相關(guān)科室配合的， 應(yīng)提前 2-3 天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診。（6）死亡病例討論，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)部

14、派人參加。（7）急診會(huì)診，可以電話或書面形式通知科主任或相關(guān)科室，在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)趕到。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。（8）科間會(huì)診，應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。 會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。（9）全院會(huì)診，病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。 會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)部或申請會(huì)診科精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案室主任主持召開， 業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部長原則上應(yīng)當(dāng)參加并作總結(jié)歸納。 主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。（10）院外會(huì)診，邀請外院醫(yī)

15、師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診， 應(yīng)按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、危重病人搶救和報(bào)告（1）制定危重病人管理制度，加強(qiáng)重點(diǎn)病人的管理。加強(qiáng)臨床科室危重病人報(bào)告制度， 及時(shí)向病人家屬發(fā)放病危通知書， 涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶救，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織指揮，各科室及其醫(yī)務(wù)人員必須服從安排。（2）搶救危重病人時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及科室主任在積極搶救的同時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部或總值班。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故或過失行為時(shí)， 醫(yī)務(wù)人員和科室主任應(yīng)立即積極采取有效措施， 避免或者減輕對患者身體健康的損害， 防止損害擴(kuò)大。 同時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告， 醫(yī)務(wù)部人員接到報(bào)告后立即進(jìn)行調(diào)查、 核實(shí)，將情況及時(shí)向分管院長報(bào)告

16、，并向患者通報(bào)、解釋。6、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度： 首診負(fù)責(zé)制度；三級(jí)醫(yī)師查房制度 ；病歷書寫規(guī)范與管理制度 ；疑難病例討論制度；死亡病例討論制度；術(shù)前討論制度；醫(yī)生值班交接班制度 ；查對制度；會(huì)診制度等醫(yī)療質(zhì)量核心制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。7、建立醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度，對醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安全性、 有效性和合理應(yīng)用情況的評估， 并提出持續(xù)改進(jìn)措施。（1）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行分類、分級(jí)管理。（2）建立手術(shù)及有創(chuàng)操作分類管理及審批制度。（3）對手術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，不得開展未經(jīng)審核批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)。（4）對手術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作人員資質(zhì)實(shí)行

17、準(zhǔn)入制度，不經(jīng)批準(zhǔn)的人員不允許從事高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)工作；（5）嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度，堅(jiān)決杜絕不經(jīng)批準(zhǔn)的新技術(shù)新業(yè)務(wù)在臨床中使用；8、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估， 為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案案。9、護(hù)理部門要按護(hù)理工作制度實(shí)施科學(xué)的護(hù)理管理，按崗位質(zhì)量控制要求進(jìn)行有針對性的檢查，提高護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。10、嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥，做到合理檢查，合理用藥，合理治療。11、認(rèn)真落實(shí)“設(shè)備維修保管制度”和“醫(yī)療設(shè)備儀器的安全使用措施”，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究處理并向上級(jí)報(bào)告， 保證設(shè)備儀器的功能完好， 保障醫(yī)療安全。12、建立 24 小時(shí)電工值班制度，保證二路供電。

18、經(jīng)常檢修備用電源設(shè)備，若遇停電，必須在5 分鐘內(nèi)啟動(dòng)備用電源。五、醫(yī)療文書書寫與管理1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照 病歷書寫基本規(guī)范 如實(shí)書寫病歷并妥善保管，病歷記錄做到對病情及醫(yī)療處理過程準(zhǔn)確真實(shí)描述，字跡清楚， 不隨意更改。 有需要補(bǔ)充的內(nèi)容也要注明原由。嚴(yán)禁偽造、 銷毀病歷；臨床科室要完善運(yùn)行病歷管理措施，嚴(yán)格交接班制度，防止失竊被盜。2、病案室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檔案管理，依法為患方提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，建立完善復(fù)印復(fù)制登記制度，并在復(fù)印或者復(fù)制過的原始病歷資料上加蓋已復(fù)印標(biāo)記；復(fù)印病歷時(shí)，對患方提出的異議和意見，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告和反饋。3、實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審

19、閱、修改并簽名。 經(jīng)醫(yī)院考核認(rèn)定勝任本專業(yè)工作的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員可以單獨(dú)書寫病歷。4、病歷確需修改的，應(yīng)當(dāng)在保持原有部分字跡清晰的情況下修改（錯(cuò)字應(yīng)當(dāng)用雙線劃去）并簽名、寫明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在有復(fù)印標(biāo)記的原始病歷中修改各種記錄。5、因搶救病人未能及時(shí)書寫病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。6、處方書寫和保管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法要求進(jìn)行。7、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真書寫其他相關(guān)醫(yī)療文書，出具執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的相關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件。 開具相應(yīng)輔助檢查申請單前， 必須對患者進(jìn)行物理檢查，正確完整填寫各類輔助檢查申請單，字跡清楚，檢查目的、部位明確。六、培訓(xùn)與考核精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案1、醫(yī)院制訂相應(yīng)的政策，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自覺學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，精通業(yè)務(wù)，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，尤其要加強(qiáng)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力建設(shè)。2、落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)師定期考核管理辦法 ，建立醫(yī)師定