血管性抑郁完整版

1、 一般人群一般人群 慢性疾病慢性疾病 住院病人住院病人 老年住院病人老年住院病人 癌癥門診病人癌癥門診病人 癌癥住院病人癌癥住院病人 心肌梗塞心肌梗塞 帕金森病帕金森病 39% 45% 47% 42% 33% 9.4% 5.8% 33% 36% 0%10%20%30%40%50% 患患 病病 率率 血管性抑郁血管性抑郁 VASCULAR DEPRESSION In the era of biological psychiatry Br J Psy 2001 J Affe Disord 2003 v老年抑郁者的血管性危險(xiǎn)因素是年輕者的老年抑郁者的血管性危險(xiǎn)因素是年輕者的3倍倍 v675例老年康復(fù)

2、患者中，無(wú)卒中但有血管性危例老年康復(fù)患者中，無(wú)卒中但有血管性危 險(xiǎn)因素者中抑郁的發(fā)生隨危險(xiǎn)因素的增加而增高險(xiǎn)因素者中抑郁的發(fā)生隨危險(xiǎn)因素的增加而增高 Am J Geriatr Psy 2004；12:84 腦血管疾病腦血管疾病 抑郁抑郁 APOE4 血管病變血管病變 血管性癡呆血管性癡呆 靜息卒中靜息卒中 卒中后抑郁卒中后抑郁 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 血小板活性血小板活性 心理精神心理精神 部位部位 免疫異常免疫異常 順應(yīng)性順應(yīng)性 情感調(diào)節(jié)通路情感調(diào)節(jié)通路 杏仁杏仁 知?jiǎng)e知?jiǎng)e，評(píng)估評(píng)估 前額前額 評(píng)估，處理評(píng)估，處理 神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌 尾狀核尾狀核 輸入輸入 殼核殼核 輸入輸入 蒼白球蒼白球 蒼白球

3、蒼白球 丘腦丘腦 丘腦丘腦 血清素能和血清素能和NA能通路能通路 額額-紋狀體紋狀體-丘腦通路丘腦通路 情感調(diào)節(jié)情感調(diào)節(jié) 執(zhí)行功能執(zhí)行功能 注意注意 運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié) 血管病變好發(fā)部位血管病變好發(fā)部位 創(chuàng)傷和腫瘤類似創(chuàng)傷和腫瘤類似 John T OBrien 2003 血管性抑郁的臨床特點(diǎn)血管性抑郁的臨床特點(diǎn) 精神癥狀學(xué)特點(diǎn)：精神癥狀學(xué)特點(diǎn)： 精力不足精力不足有關(guān)的癥狀（乏力，長(zhǎng)期有關(guān)的癥狀（乏力，長(zhǎng)期 疲勞，無(wú)興趣，少說(shuō)少動(dòng)）多疲勞，無(wú)興趣，少說(shuō)少動(dòng)）多 淡漠，無(wú)內(nèi)省淡漠，無(wú)內(nèi)省 易伴認(rèn)知功能損害（易伴認(rèn)知功能損害（注意、執(zhí)行注意、執(zhí)行） 精神運(yùn)動(dòng)遲滯精神運(yùn)動(dòng)遲滯 軀體癥狀多軀體癥狀多 自卑

4、、自殺和激越少，錯(cuò)覺(jué)和疑病自卑、自殺和激越少，錯(cuò)覺(jué)和疑病 不多不多 多為輕性抑郁多為輕性抑郁 對(duì)藥物敏感（抗膽堿，抗多巴胺）對(duì)藥物敏感（抗膽堿，抗多巴胺） MRI研究研究 分析分析3657例患者的例患者的MRI表現(xiàn)與抑郁表現(xiàn)關(guān)系：表現(xiàn)與抑郁表現(xiàn)關(guān)系： 腦血管病變與輕度抑郁相關(guān)；眶前額內(nèi)側(cè)白質(zhì)腦血管病變與輕度抑郁相關(guān)；眶前額內(nèi)側(cè)白質(zhì) 重要重要 Steffens 1999 隨訪隨訪3236例患者例患者M(jìn)RI和抑郁狀況和抑郁狀況7年：年： 大的皮質(zhì)白質(zhì)灶大的皮質(zhì)白質(zhì)灶/底節(jié)小灶與癥狀持續(xù)有關(guān)；底節(jié)小灶與癥狀持續(xù)有關(guān)； 嚴(yán)重皮質(zhì)下病灶與癥狀惡化有關(guān)嚴(yán)重皮質(zhì)下病灶與癥狀惡化有關(guān) Steffens 200

5、1 比較比較89例抑郁患者用例抑郁患者用MRI評(píng)估的腦血管病變：評(píng)估的腦血管病變： 有血管病變者年齡大，少有酗酒和濫用藥物史，有血管病變者年齡大，少有酗酒和濫用藥物史， 日常生活能力差，多有日常生活能力差，多有 興趣缺乏興趣缺乏，治療反應(yīng)治療反應(yīng) 差差 MRI研究研究 T2高信號(hào)高信號(hào)(白質(zhì)腦病，白質(zhì)稀疏，靜息梗死）白質(zhì)腦病，白質(zhì)稀疏，靜息梗死） 針尖（針尖（3mm）：）：血管間隙擴(kuò)大血管間隙擴(kuò)大 5mm圓：不明圓：不明 5mm不規(guī)則：缺血有關(guān)的髓鞘蒼不規(guī)則：缺血有關(guān)的髓鞘蒼 白，梗死白，梗死 T1低低T2高信號(hào)高信號(hào) 不規(guī)則：腔隙性梗死，梗死不規(guī)則：腔隙性梗死，梗死 WML 皮質(zhì)下深部（意義

6、大）皮質(zhì)下深部（意義大） 腦室周圍（意義?。┠X室周圍（意義小） PWI/DWI（對(duì)急性缺血病灶意義大）對(duì)急性缺血病灶意義大） MRS（神經(jīng)元）神經(jīng)元） DTI（anisotropy對(duì)白質(zhì)病變的意義大于對(duì)白質(zhì)病變的意義大于T2） 血管性抑郁的神經(jīng)影像學(xué)檢查血管性抑郁的神經(jīng)影像學(xué)檢查 血管性抑郁者左額血管性抑郁者左額 區(qū)的區(qū)的CBF降低，降低，5- HT2結(jié)合率低；癥狀結(jié)合率低；癥狀 緩解后局部緩解后局部CBF改改 善善 Kimura 2003 血管性抑郁的神經(jīng)影像學(xué)檢查血管性抑郁的神經(jīng)影像學(xué)檢查 血管性抑郁的分型血管性抑郁的分型 血管性抑郁（廣義）血管性抑郁（廣義）血管性癡呆血管性癡呆 小血管型

7、（狹義）小血管型（狹義）SIVD 大血管型（大血管型（PSD）MID 混合型混合型混合型混合型 血管性抑郁的診斷血管性抑郁的診斷 Overdiagnosed： 軀體癥狀多軀體癥狀多 Fedoroff （Am J Psychiatry 1991） 不支持不支持 Underdiagnosed：失語(yǔ)，疾病感缺失失語(yǔ)，疾病感缺失, 忽略忽略 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)： 符合符合DSM-IV的抑郁診斷的抑郁診斷 GDS （可用可用HDRS、 BDI、Zung） 1. 有明確的血管病變證據(jù)（有明確的血管病變證據(jù)（MRI） 血管性抑郁的預(yù)后和影響血管性抑郁的預(yù)后和影響 抑郁者卒中和其他心腦血管疾病的發(fā)病抑郁者卒中

8、和其他心腦血管疾病的發(fā)病 率高（率高（901例隨訪例隨訪10年，控制其他因素年，控制其他因素 后，抑郁仍是危險(xiǎn)因素）后，抑郁仍是危險(xiǎn)因素） 抑郁癥狀抑郁癥狀60%復(fù)燃，復(fù)燃，40%持續(xù)持續(xù) 對(duì)治療反應(yīng)差對(duì)治療反應(yīng)差 卒中后抑郁卒中后抑郁 POST STROKE DEPRESSION Fruhwald S, Loffler H, Eher R, Psychopathology 2001 Jan;34(1):50-6 病變部位與病變部位與PSD發(fā)生發(fā)生 多個(gè)研究認(rèn)為抑郁發(fā)生與左側(cè)、多個(gè)研究認(rèn)為抑郁發(fā)生與左側(cè)、 前部和底節(jié)有關(guān)。前部和底節(jié)有關(guān)。 META-分析分析 部位部位研究數(shù)目研究數(shù)目相對(duì)危險(xiǎn)（

9、相對(duì)危險(xiǎn)（95%CI） L/R半球半球350.95（0.8-1.1） L前前/全腦全腦71.1（0.9-1.4） L/R前前71.1（0.8-1.50 L/R中中41.7（0.8-3.7） L/R后后50.8（0.4-1.4） 全前全前/后后51.1（0.7-1.6） Carson 2000 血管性抑郁的治療血管性抑郁的治療 沖動(dòng)沖動(dòng) 突突觸后神經(jīng)元觸后神經(jīng)元 突突觸前神經(jīng)元觸前神經(jīng)元 小泡小泡 突突觸間隙觸間隙 受體受體 血管性抑郁血管性抑郁 藥物治療藥物治療 常見的抗抑郁藥物常見的抗抑郁藥物 類型類型 藥物藥物 SSRIs氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普蘭氟西汀，帕羅西汀，舍曲林

10、，氟伏沙明，西酞普蘭 SNRI文拉法辛文拉法辛 雜環(huán)類雜環(huán)類 黛力新黛力新 NaSSA米氮平米氮平 TCAs阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明 四環(huán)類四環(huán)類馬普替林，米安舍林，阿莫沙平馬普替林，米安舍林，阿莫沙平 NDRIs安非他酮安非他酮 SARIs曲唑酮，奈法唑酮曲唑酮，奈法唑酮 MAOIs嗎氯貝胺嗎氯貝胺 5-HT再攝再攝噻奈替汀噻奈替汀 取增強(qiáng)取增強(qiáng) NRI瑞波西汀瑞波西汀 有關(guān)有關(guān)SSRI比較的比較的RCT總的結(jié)論總的結(jié)論: 氟西汀起效最慢氟西汀起效最慢 氟伏沙明的耐受最差氟伏沙明的耐受最差 舍曲林的抗焦慮作用最低舍曲林的抗焦慮作用最低 帕羅西汀最容

11、易產(chǎn)生停用綜合癥帕羅西汀最容易產(chǎn)生停用綜合癥 西酞普蘭抗焦慮最強(qiáng)西酞普蘭抗焦慮最強(qiáng) 有關(guān)有關(guān)SSRI比較的觀察報(bào)道總的結(jié)論：比較的觀察報(bào)道總的結(jié)論： 過(guò)量時(shí)西酞普蘭產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)的危險(xiǎn)大過(guò)量時(shí)西酞普蘭產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)的危險(xiǎn)大 氟伏沙明和帕羅西汀伴多的嗜睡作用氟伏沙明和帕羅西汀伴多的嗜睡作用 氟西汀最少需要?jiǎng)┝考恿糠魍∽钌傩枰獎(jiǎng)┝考恿?氟伏沙明的胃腸道反應(yīng)最重氟伏沙明的胃腸道反應(yīng)最重 舍曲林的性功能障礙最多舍曲林的性功能障礙最多 用用SNRI（milnacipran ）對(duì)照治療對(duì)照治療PSD6周，周， 70%的完成治療者的抑郁癥狀緩解。的完成治療者的抑郁癥狀緩解。 治療血管性抑郁的其他藥物試驗(yàn)治療血

12、管性抑郁的其他藥物試驗(yàn) 在標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁治療的同時(shí)，對(duì)在標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁治療的同時(shí)，對(duì)84例患者例患者DB- RCT比較尼莫地平和維生素比較尼莫地平和維生素C，尼莫地平組尼莫地平組 HDRS改善明顯，治愈率高。改善明顯，治愈率高。 早期報(bào)道用阿米替林和去甲替林短期治療有效早期報(bào)道用阿米替林和去甲替林短期治療有效 Int-J-Geriatr-Psychiatry. 2001 ; 16: 254 種類不良反應(yīng) TCA抗膽堿能，心毒性，體位低血壓 SSRI焦慮，睡眠，激越，GI，性功能 MAOI體位低血壓，周圍神經(jīng)病，高血壓危象 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 血管性抑郁的藥物治療血管性抑郁的藥物治療 藥物相互作用 影響C

13、YP 抗膽堿能青光眼，前列腺肥大，口干，認(rèn)知功能 心臟傳導(dǎo)阻滯 血壓體位低血壓，高血壓危象 精神焦慮，激越，幻覺(jué)，瞻妄 胃腸道惡心，納差 性功能性欲低下，勃起障礙 睡眠失眠 神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系，周圍神經(jīng)病 跌倒 血管性抑郁的藥物治療血管性抑郁的藥物治療 如何選擇抗抑郁劑：如何選擇抗抑郁劑： 重視藥物相互作用和蛋白重視藥物相互作用和蛋白 結(jié)合率：結(jié)合率： 患者患者1年內(nèi)所用藥物年內(nèi)所用藥物7-11種，種， 每個(gè)時(shí)刻平均用每個(gè)時(shí)刻平均用4-7種。種。 正確認(rèn)識(shí)難治性正確認(rèn)識(shí)難治性 It is likely that depression represents a common final pathw

14、ay of multiple underlying pathophysiologies. Thus our inability to find completely effective treatments may be hampered by the difficulty in defining specific depression subgroups because it is probable that groups with neurobiologic disturbances will respond differently to a given treatment. Charles B. Nemeroff 2002 應(yīng)注重血管性危險(xiǎn)因素的治療應(yīng)注重血管性危險(xiǎn)因素的治療 應(yīng)注重多種治療方法的結(jié)合應(yīng)注重多種治療方法的結(jié)合 血管性抑郁血管性抑郁 存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題 有待解決的問(wèn)題有待解決的問(wèn)題 有待解決的問(wèn)題有待解決的問(wèn)題 MRI上上T2高信號(hào)的意義高信號(hào)的意義 降低血管性危險(xiǎn)因素是否降低抑郁的降低血管性危險(xiǎn)因素是否降低抑郁的 發(fā)生發(fā)生 長(zhǎng)期藥物治療的可行性及促進(jìn)恢復(fù)作長(zhǎng)期藥物治療的可行性及促進(jìn)恢復(fù)作 用用 與非血管性抑郁的結(jié)局比較與非血管性抑