5-24 血栓評估

1、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科北京協(xié)和醫(yī)院骨科劉俊杰劉俊杰靜脈血栓的風(fēng)險評估靜脈血栓的風(fēng)險評估VTE- DVT- PTE 一個需要整體理解的概念一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism，PTE）v VTE = DVT + PTEVTE = DVT + PTEDVTDVT與與PTEPTE 同一疾病在不同階段同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn)不同部位的表現(xiàn)對對V

2、TEVTE發(fā)病機理的認識發(fā)病機理的認識血管壁損傷血管壁損傷靜脈損傷靜脈損傷血液血液高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)下肢靜脈下肢靜脈血流緩慢血流緩慢DVTDVT 血栓形成血栓形成血栓溶解血栓溶解抗凝抗凝纖溶纖溶抗纖溶抗纖溶凝血凝血體內(nèi)促栓、抗栓平衡體內(nèi)促栓、抗栓平衡機體自身調(diào)節(jié)機制機體自身調(diào)節(jié)機制 血栓造成的影響血栓造成的影響 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（DVTDVT）v 下肢深靜脈內(nèi)形成、發(fā)生或存在下肢深靜脈內(nèi)形成、發(fā)生或存在血栓血栓 v 血栓脫落，成為栓子，隨血流運血栓脫落，成為栓子，隨血流運行一段距離，引起距原發(fā)部位較行一段距離，引起距原發(fā)部位較遠的血管發(fā)生栓塞遠的血管發(fā)生栓塞 v 大多數(shù)大多數(shù)DVTD

3、VT無明顯臨床表現(xiàn)無明顯臨床表現(xiàn) 下肢下肢DVTDVT的血栓源的血栓源 小腿：小腿：48.2%48.2% 腘部：腘部：3.7%3.7% 大腿：大腿：22% 22% 近端血栓栓子較大近端血栓栓子較大 距肺和心臟更近距肺和心臟更近 因此更危險因此更危險DVT DVT 發(fā)發(fā) 病病 率率骨科大手術(shù)后骨科大手術(shù)后VTEVTE發(fā)生率較高發(fā)生率較高骨科患者常見骨科患者常見危險因素分析危險因素分析進行風(fēng)險評估時要注意患者是否存在這些因素進行風(fēng)險評估時要注意患者是否存在這些因素危險因素危險因素（一）（一）- 年齡年齡一般將超過一般將超過4040歲作為高危因素，每增加歲作為高危因素，每增加1010歲危險性增加歲危

4、險性增加1 1倍倍骨折創(chuàng)傷骨折創(chuàng)傷危險因素危險因素（二）（二）- 骨折與創(chuàng)傷骨折與創(chuàng)傷機體一系列機體一系列臨床病理變化臨床病理變化血栓形成血栓形成直接引起直接引起對創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)對創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)6265的死者有下肢深靜脈血栓形成的死者有下肢深靜脈血栓形成1肢體水腫而損傷或壓迫靜脈造成靜脈內(nèi)血流速度減慢、血管內(nèi)膜和內(nèi)皮廣泛損傷激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)機體失血致血容量不足，外周動、靜脈血流量減少血流速度減慢，使血小板聚集、附壁創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)及炎性因子釋放可引起血液高凝狀態(tài)機機體體病病理理變變化化危險因素危險因素（三）（三）-石膏固定石膏固定對血管造成一定壓迫對血管造成一定壓

5、迫血液回流受阻血液回流受阻靜脈血淤滯靜脈血淤滯導(dǎo)致靜脈血栓形成導(dǎo)致靜脈血栓形成臥床臥床5d5d可致全身血流緩滯，血黏度增高，促使血栓形成可致全身血流緩滯，血黏度增高，促使血栓形成危險因素危險因素（四）（四）-長期臥床長期臥床尸檢證明臥床時間超過尸檢證明臥床時間超過1 1周者周者DVTDVT檢出率為檢出率為8080 7肢體活動減少肢體活動減少肌肉收縮減弱、萎縮肌肉收縮減弱、萎縮靜脈血回流失去肌肉的泵作用靜脈血回流失去肌肉的泵作用堆積的凝血因子激活凝血系統(tǒng)堆積的凝血因子激活凝血系統(tǒng)骨科大手術(shù)在危險分層中，均在高?；驑O高危層中骨科大手術(shù)在危險分層中，均在高?；驑O高危層中骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈

6、血流停滯及血液高凝狀態(tài)骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)危險因素危險因素（五）（五）- 手術(shù)手術(shù)輸輸 血血麻麻 醉醉使用骨水泥使用骨水泥使用止血帶使用止血帶延遲手術(shù)延遲手術(shù)手術(shù)時間手術(shù)時間部位及方式部位及方式手手 術(shù)術(shù)l 術(shù)中深靜脈受牽拉術(shù)中深靜脈受牽拉l 靜脈壁受損靜脈壁受損l 關(guān)節(jié)腔、滲血及水腫壓迫靜脈關(guān)節(jié)腔、滲血及水腫壓迫靜脈l 血液回流受阻血液回流受阻l 故故VTEVTE發(fā)生率較高發(fā)生率較高手術(shù)方式及部位手術(shù)方式及部位膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)術(shù)后膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)術(shù)后VTEVTE高發(fā)高發(fā)22手術(shù)時間手術(shù)時間VTEVTE發(fā)生率增加發(fā)生率增加創(chuàng)面的暴露時間就越長創(chuàng)面的暴露時間就越長炎癥

7、反應(yīng)就越嚴重炎癥反應(yīng)就越嚴重產(chǎn)生的炎性因子就越多產(chǎn)生的炎性因子就越多手術(shù)創(chuàng)傷、感染機會增大手術(shù)創(chuàng)傷、感染機會增大隨著手術(shù)時間的延長，隨著手術(shù)時間的延長，VTEVTE發(fā)生率隨之大幅增加發(fā)生率隨之大幅增加22 研究顯示股骨頸骨折后研究顯示股骨頸骨折后3-7d3-7d血液凝固性最高血液凝固性最高在血液凝固高峰期手術(shù)勢必會增加靜脈血栓的發(fā)生率和危險性在血液凝固高峰期手術(shù)勢必會增加靜脈血栓的發(fā)生率和危險性骨折后延遲手術(shù)骨折后延遲手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生創(chuàng)傷發(fā)生48h48h內(nèi)內(nèi)創(chuàng)傷發(fā)生創(chuàng)傷發(fā)生3-7d3-7dVETVET發(fā)生率有明顯差異發(fā)生率有明顯差異Wilson DWilson D，Cooke EACooke EA

8、，McNally MAMcNally MA，et alet alAltered venous function and deep venous thrombosisAltered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fractureJ.Injury,2002,33:33-39 following proximal femoral fractureJ.Injury,2002,33:33-39u 止血帶可阻斷肢體遠端血液循環(huán)止血帶可阻斷肢體遠端血液循環(huán)u 靜脈血流緩慢甚至淤滯使血栓形成靜脈血流緩

9、慢甚至淤滯使血栓形成u 研究表明研究表明DVTDVT的形成開始于手術(shù)之始的形成開始于手術(shù)之始止血帶的使用止血帶的使用 Sharrock NESharrock NE，Go G.Go G.Changes in circulatory indices of thrombosis and fibrinolysis duringChanges in circulatory indices of thrombosis and fibrinolysis during total knee arthroplasty performed under tourniquetJ. total knee arthrop

10、lasty performed under tourniquetJ.Arthroplasty,1995,10:523-528Arthroplasty,1995,10:523-528u 骨水泥凝固時產(chǎn)生的熱量損傷血管內(nèi)皮進而引發(fā)血栓形成骨水泥凝固時產(chǎn)生的熱量損傷血管內(nèi)皮進而引發(fā)血栓形成u 骨水泥單體吸收入血可激活凝血系統(tǒng)，使血液呈高凝狀態(tài)骨水泥單體吸收入血可激活凝血系統(tǒng)，使血液呈高凝狀態(tài)u 準備及注入骨水泥時間較長，使靜脈淤血時間延長而發(fā)生血栓準備及注入骨水泥時間較長，使靜脈淤血時間延長而發(fā)生血栓骨水泥的應(yīng)用骨水泥的應(yīng)用 麻醉方法麻醉方法硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉DVTDVT發(fā)

11、生率低于全麻發(fā)生率低于全麻下肢血流減少下肢血流減少5050紅細胞變形性減弱紅細胞變形性減弱全全麻麻血血栓栓形形成成Mira YMira Y，Vaya AVaya A，Martinez MMartinez M，et alet alHemorheo logical alterations and hypercoagulable stateHemorheo logical alterations and hypercoagulable state in deep vein thrombosis J in deep vein thrombosis JClin Hemorheol Microcirc,1

12、998,19:265-270Clin Hemorheol Microcirc,1998,19:265-270 u 庫存血經(jīng)濾器后仍有相當數(shù)量血塊和碎粒庫存血經(jīng)濾器后仍有相當數(shù)量血塊和碎粒u 輸入這些碎?？烧T發(fā)血栓形成輸入這些碎?？烧T發(fā)血栓形成輸輸 血血 楊熙創(chuàng)，柏龍文，王曉玲等楊熙創(chuàng)，柏龍文，王曉玲等髖及股部損傷后下肢深靜脈血栓形成髖及股部損傷后下肢深靜脈血栓形成J.J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,1:28-30,2002,1:28-30n 血栓栓塞史血栓栓塞史-危險性增加危險性增加8倍倍n 惡性腫瘤惡性腫瘤-化療對內(nèi)皮的毒性作用等化療對內(nèi)皮的毒性作用等n 女性患者女性患者-口

13、服避孕藥增加口服避孕藥增加VTE的危險的危險危險因素危險因素-其他其他n 骨科病人中骨科病人中DVTDVT的發(fā)生是各種因素的發(fā)生是各種因素 相互混雜相互混雜 相互影響相互影響 相互促進相互促進n 很少是由單一因素引起很少是由單一因素引起VTEVTE的預(yù)防方法的預(yù)防方法 防重于治，防患于未然防重于治，防患于未然 要在懸崖上加固圍欄要在懸崖上加固圍欄, , 不要在懸崖下等候不要在懸崖下等候急救車。急救車?；绢A(yù)防措施基本預(yù)防措施手術(shù)操作手術(shù)操作輕巧輕巧v 規(guī)范下肢規(guī)范下肢止血帶止血帶的應(yīng)用的應(yīng)用v 術(shù)后術(shù)后抬高抬高患肢患肢v 鼓勵鼓勵主動活動主動活動 盡早下床盡早下床v 術(shù)中和術(shù)后補液術(shù)中和術(shù)后補

14、液 多飲水多飲水 避免脫水避免脫水v 改善改善生活方式生活方式 戒煙戒酒戒煙戒酒 控制血糖血脂控制血糖血脂 骨科血栓預(yù)防指南骨科血栓預(yù)防指南v機械預(yù)防機械預(yù)防：即利用肢體活動或被動裝即利用肢體活動或被動裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速流加速v早期康復(fù)活動（主動早期康復(fù)活動（主動+ +被動被動CPMCPM）v足底靜脈泵足底靜脈泵 （ VFP VFP ）v間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 （ IPC IPC ）v逐級加壓彈性襪逐級加壓彈性襪 （ GCS GCS ） v藥物預(yù)防藥物預(yù)防v聯(lián)合預(yù)防聯(lián)合預(yù)防聯(lián)合預(yù)防聯(lián)合預(yù)防藥物預(yù)防藥物預(yù)防機械預(yù)防機械預(yù)防機械預(yù)防措

15、施機械預(yù)防措施( (一一) )-梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪明確的壓力梯度明確的壓力梯度1818，1414，8 8，1010，8mmHg8mmHg膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強 增加增加138%138%血流速度血流速度 防止血管過度擴張導(dǎo)致血管壁損壞防止血管過度擴張導(dǎo)致血管壁損壞DVTDVT發(fā)生率減少發(fā)生率減少50%50%血管壁損傷血管壁損傷 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血流緩慢血流緩慢l 踝部、小腿、大腿分別為踝部、小腿、大腿分別為4545、 4040、3030 mmHg mmHg梯度遞減壓力梯度遞減壓力l 準確測量靜脈再充盈時間準確測量靜脈再充盈時間l 增加血流速度增加血流速度240

16、%240%l 促進前列腺素釋放促進前列腺素釋放l 刺激纖維蛋白溶解作用刺激纖維蛋白溶解作用l 降低血液粘滯度降低血液粘滯度l 避免血管過度擴張避免血管過度擴張l 減少血管壁的損壞減少血管壁的損壞機械預(yù)防措施機械預(yù)防措施( (二二) )-間歇充氣壓力泵間歇充氣壓力泵 藥物預(yù)防方法藥物預(yù)防方法 普通肝素普通肝素 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH） 維生素維生素 K K 拮抗劑拮抗劑 華法林華法林 Xa Xa因子抑制劑因子抑制劑 間接間接 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉 直接直接 利伐沙班利伐沙班識別癥狀識別癥狀早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn) VTEVTE的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高肢體

17、腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高 單側(cè)肢體增粗、腫脹單側(cè)肢體增粗、腫脹 突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動后氣短突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動后氣短 具有慢性肺部病變患者，呼吸困難突然加重具有慢性肺部病變患者，呼吸困難突然加重 不明原因肺部陰影、不明原因發(fā)熱不明原因肺部陰影、不明原因發(fā)熱 低氧血癥和低碳酸血癥加重低氧血癥和低碳酸血癥加重 血流動力學(xué)監(jiān)測過程中肺動脈壓力和中心靜脈壓驟血流動力學(xué)監(jiān)測過程中肺動脈壓力和中心靜脈壓驟然升高然升高 提示并發(fā)提示并發(fā)DVTDVT提示并發(fā)提示并發(fā)PTEPTE下肢下肢DVTDVT的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)小腿中部以下水腫病變在腘靜脈小腿中部以下水腫病變在腘靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈

18、膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVTDVT的三大癥狀的三大癥狀遠端遠端DVTDVT多隱匿，無癥狀多隱匿，無癥狀或患肢輕度疼痛或患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸和沉重感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌深腫脹，腓腸肌深壓痛或壓痛或HomanHoman癥癥下肢下肢DVTDVT癥狀癥狀 近端近端DVTDVT 可出現(xiàn)高熱，下可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛，腫肢明顯疼痛，腫脹，皮膚輕度紫脹，皮膚輕度紫紺、皮下靜脈擴紺、皮下靜脈擴張和淤點張和淤點 下肢下肢DVTDVT的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 近端近端DVTDVT較遠端較遠端DVTDVT更易引起更易引起PTEPTE，致死率高致死率高 相當一部分下肢相當一部分下肢DVTDVT，若未完全阻塞，可不出，若未完全阻塞，可不出 現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的腿部癥狀，而以現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的腿部癥狀，而以P