醫(yī)院的新技術項目的申報書

1、編號：口口河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院新技術項目申報書技術名稱：技術類別：技術負責人：申報科室：申報日期：醫(yī)務部印制填表說明一、總體要求申報書填報內(nèi)容要求客觀真實，除首頁和簽字內(nèi)容外，申報書內(nèi)容請按“行 間距1.5倍、字號小四、字體宋體”格式填寫。二、具體要求1. 項目名稱：要求采用專業(yè)術語表述，簡明扼要，不超過 25字。臨床類要 求按照臨床專業(yè)術語填寫；中醫(yī)類新技術請用中醫(yī)專業(yè)術語填寫； 器械類要求填 寫器械的標準名稱。2. 技術類別：該項為選填項，各科室可根據(jù)新技術類別選擇填寫。3. 領先水平、風險等級：請參照醫(yī)院印發(fā)的新技術項目管理辦法填寫。4. 項目費用：該項要求科室與審計科、醫(yī)保部等科室

2、核實收費名稱、單次費 用和報銷類別。5. 項目負責人和參與人員：“執(zhí)業(yè)范圍”要按照本人執(zhí)業(yè)證書上批準的范圍 填寫；“培訓經(jīng)歷”要填寫與本技術相關的培訓經(jīng)歷，包括培訓起止時間、培訓 機構、培訓主要內(nèi)容。6. 新技術先進性簡介、可行性分析、效益分析等，請按照表內(nèi)具體要求填寫。7. 項目負責人和科室主任對本表填寫內(nèi)容負責，要求審核簽字后方可申報。三、附件資料請各科室根據(jù)申報的新技術項目的具體情況，參照新技術項目管理辦法 提供以下資料。1. 根據(jù)科室申報的新技術類別，需要提供的證明材料。2. 根據(jù)科室申報的新技術的領先水平，需要提供的證明材料。3. 新技術項目負責人和參與人員的執(zhí)業(yè)證和職稱證復印件、與

3、新技術相關的培訓結業(yè)證明。4. 新技術操作規(guī)范或流程5. 新技術應急預案、新技術項目基本情況技術名稱技術類別臨床類填補空白型醫(yī)療技術一類技術口 二類技術口 三類技術口分級手術三級手術口四級手術口創(chuàng)新改造型醫(yī)療技術創(chuàng)新外院技術創(chuàng)新口科室技術創(chuàng)新口技術類力手術術式改造外院術術改造口科室術式改造口中醫(yī)類填補空白型口業(yè)務拓展型口設備類填補空白型口業(yè)務拓展型口領先水平國內(nèi)領先口省內(nèi)領先口市內(nèi)領先口醫(yī)院首次開展口風險等級一級風險技術口二級風險技術口三級風險技術口項目費用收費名稱報銷類別醫(yī)保口農(nóng)合口其它口單次費用元、新技術項目參與人員情況負責人技術職稱執(zhí)業(yè)范圍培訓經(jīng)歷掌握程度獨立完成口專家指導口參與例數(shù)例其

4、他參與 人員情況姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例培訓經(jīng)歷姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例培訓經(jīng)歷姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例培訓經(jīng)歷、新技術先進性簡介 新技術原理（包括新技術采用的理論依據(jù)、技術方法、需要的儀器設備等）國內(nèi)外應用與準入情況（包括新技術在國內(nèi)外的應用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關 監(jiān)督管理部門的準入情況）新技術優(yōu)勢（包括新技術創(chuàng)新點、新技術與現(xiàn)有同類技術項目相比，在安全性、有 效性、經(jīng)濟性等方面，有哪些優(yōu)勢）四、新技術可行性分析 項目開展需要的條件（包括開展該技術需要的科室和人員資質、相關設備、設施及 其它必要條件）1科室和人員資質2相關設備3其它必要條件適應癥、禁忌癥1適應癥2禁忌癥操作流程（簡要寫出操作流

5、程要點）并發(fā)癥或不良反應、預防措施1并發(fā)癥或不良反應2預防措施五、新技術項目效益分析 社會效益分析1服務人群、計劃到2014年底，開展例數(shù)。2臨床應用效果評價的方法和指標3對科室?？茖２〗ㄔO的意義經(jīng)濟效益分析1成本投入（列出設備、耗材、人員培訓等費用）2預期收益直接收益（該項目單次費用X擬開展例數(shù)）間接收益（每例產(chǎn)生的其它費用X擬開展例數(shù)）3總體經(jīng)濟效益評價（總投入產(chǎn)出比、醫(yī)保農(nóng)合報銷、耗材使用、節(jié)能等方面進行總 體評價）提升科研能力1擬發(fā)表論文（圍繞新技術的應用，計劃發(fā)表哪些論文，僅需要列出大致的方向和完 成時間）2擬立項科研（圍繞新技術的應用，計劃開展哪些科研項目，僅需要列出大致的方向 和開展時間）六、審核作為該項目負責人，我鄭重承諾：上述填報內(nèi)容客觀真實，我將嚴格項目按照醫(yī)院新技術項目管理辦法的要求，確保項目順利開展。負責人承諾項目負責人簽字：年 月曰科室同意開展。主任意見科主任簽字：年 月曰醫(yī)務部同意開展。意見醫(yī)務部（蓋章）年月 日經(jīng)學術委員會客觀評議，經(jīng)倫理委員會認真審核，該項技術具備開展條件，同