2018科室質控方案設計

1、標準實用文案文檔2018年 _科室醫(yī)療質量與安全管理方案一、科室質量與安全控制小組組織機構1 1、組長：XXXXXX主任2 2、成員：XXXXXX護士長、XXXXXX醫(yī)生、XXXXXX護士3 3、科秘書：XXXXXX二、科室質量與安全控制小組職責分工及成員（一）質控職責各科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分， 科室質量與安 全控制小組負責科室全面醫(yī)療質量與安全管理工作， 科主任是科 室醫(yī)療質量的第一責任者。1 1、科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、護士長和其他相關人 員3-53-5人組成。2 2、結合本科室特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診 療常規(guī)、藥物使用范圍和比例、用藥規(guī)范，并組織實施、落

2、實責 任，與個人績效工資掛鉤。3 3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)及醫(yī)療質量管理 制度，規(guī)范醫(yī)療行為，強化質量意識。4 4、按照醫(yī)院質量控制方案要求，每月組織科室醫(yī)療、護理、院內感染質量檢查，分析、總結檢查中存在的問題，填寫質控月 報表，科主任簽字后上報質量管理部，查糾醫(yī)院下發(fā)的質量通報中科室存在的問題，提出整改措施，并向科室全體醫(yī)護人員通報。5 5、每月向科室醫(yī)護提出質量量化考核結果，以便與績效工 資掛鉤。標準實用文案文檔6 6、參加質量管理部的會議，反映問題；收集與本科室有關 的問題，提出整改措施。7 7、每季度對科室醫(yī)療質量控制情況進行總結、分析、制定 整改計劃，落實整改方案，追蹤

3、整改效果，全面持續(xù)性改進科室 質量。（二）質控分工1 1、主任：對科室的醫(yī)療質量總負責。2 2、質控醫(yī)師：協(xié)助科主任負責對科室的醫(yī)療質量進行和考 核。3 3、護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。4 4、質控護師：協(xié)助護士長負責對護理質量進行檢查和考核。（三）質控內容1 1、院感、抗生素合理使用。2 2、醫(yī)療安全、科研、進修及實習人員管理、支農、醫(yī)保政 策，新技術及新項目管理。3 3、單病種及臨床路徑管理。4 4、醫(yī)保政策、危急值管理、科室三級培訓、科室人員排班、 藥物不良反應管理。5 5、病歷質量控制及病種管理、傳染病登記及培訓、超月患 者管理、復診患者管理。6 6、 輸血監(jiān)控、出院患者登記

4、管理。7 7、 疑難、死亡、術前病歷討論、會診、控煙教育、手術數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計、不良事件監(jiān)控、非計劃二次手術監(jiān)控。標準實用文案文檔20182018年0101月0606日2018年 _科室質量控制計劃一、改進目標（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1 1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī) 師查房制度、會診制度、分級護理制度、值班與交接班制度、疑 難危重病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死 亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理 制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制 度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血制度、信息安全管理制度 等。2 2、 加強醫(yī)療質

5、量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3 3、 加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4 4、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本 技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1 1、福建省病歷書寫規(guī)范的學習和領會，臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質量考核手冊講解和學習。2 2、 病歷書寫中的及時性和完整性。3 3、 體檢的全面性和準確性。標準實用文案文檔4 4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性。5 5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)師的醫(yī)療 指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄，辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記錄，疑難危重病人的討

6、論記錄， 急危重搶救病人的搶 救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記 錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）。6 6、 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人7272小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄）。7 7、治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無 記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉 處方的合格率等）。8 8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。二、改進措施1 1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作 規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2 2、 科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終

7、末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵 環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理， 治 療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3 3、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán) 節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、質控小組標準實用文案文檔進行質控，每月科室醫(yī)療質控小組進行質量檢查一次，對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，每季度定期研究醫(yī)療質 量管理等相關問題，每年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4 4、定期組織進行“三基”培訓、技能操作培訓及開展中醫(yī) 特色項目的培訓和考核。5

8、5、加強福建省病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法 的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書，避 免醫(yī)療糾紛的發(fā)生?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，負責對 科室病歷歸檔前進行質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6 6、提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月 進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論一次。20182018年0101月0606日標準實用文案文檔2018年月_科室質量控制項目一、運營指標門急診量入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日總收入藥占比耗占比滿意度投訴數(shù)賠償數(shù)二、業(yè)務指標序號指標名稱總數(shù)比率1 1運行病歷質控2 2終末病歷質控3 3歸檔病歷質控7 7天3 3天24h24h4 4抗菌藥

9、物管理使用率5 5圍手術期管理術前術中術后6 6輸血管理自體異體7 7傳染病上報率8 8疑難病例討論9 9死亡病例討論1010會診急會普會請會數(shù)1111臨床路徑管理入組率變異率入組完成率出院入徑率標準實用文案文檔1212住院3030天以上1313自動出/ /轉院1414非計劃15/3115/31天再入院1515天3030天1515非計劃二次手術16161818種重點疾病死亡率15/3115/31天平均住院日平均住院費用17171818類手術死亡率再手術平均住院日平均住院費用1818危急值處置1010分鐘確認3030分鐘處置6 6小時內記錄病歷1919不良事件報告2020病人回訪率標準實用文案文

10、檔三、分析與總結未達標/ /需改進項目分析原因整改措施下月計劃四、說明1 1、抗菌藥物使用標準實用文案20172017年科室醫(yī)療質量統(tǒng)計表抗菌藥物管理科室項目住院使用率目標值住院使用率實際值住院使 用強度 目標值住院使 用強度 實際值門診使用率目標值門診使用率 實際值I類切 口預防 使用比 例 實際值 30%限制級1 、 f J f f . 抗菌藥 送檢率 實際值 50%特殊級 抗菌藥 送檢率 實際值 80%產科45 45.352029.330.20.1619.0775婦科65 63.625252.620 16.53963.6691.94100兒科85 87.833663.6830 37.43

11、99.3598.81100感染性疾病科20 11.04呼吸內科9089.3110152.0845 45.2399.5698.81100內分泌科26 32.123239.1474.110C100100神經內科20 13.562014.990.50.4877.0181.32100腎臟內科25 18.774012.3232.9793.3392.11100風濕免疫科25 36.784045.4835.3983.3385100消化內科50 58.385072.741515.163.9964.9666.67心血管內科35 26.363641.812079.4193.16100腫瘤內科25 17.06252

12、3.7130.9110094.92100血液內科*22.77 *25.16 *2.0685.7185100肛腸外科85 68.815017.764232.6195.3398.91骨科二區(qū)35411519.2510.462768.2768.7587.5骨科一區(qū)35 49.731510.2610.562665.278466.67泌尿外科75 55.047578.9235 27.622290.8591.1100普外科53 60.756066.125 25.151946.1245.2556.18神經外科30 19.792527.7722.412452.9473.97100手足顯微外科85 92.992

13、726.1922 12.452543.8781.25100胸心外科65 52.424033.35156.1459.6856.1100第一門診部*43.92耳鼻咽喉科90 89.254046.7935 26.6382.5587.29文檔急診科2843.81標準實用文案口腔科80 74.113041.4430 27.5569.5175100標準實用文案文檔2 2、圍手術期管理：2.12.1手術前：2.1.12.1.1診斷及確定手術治療后所進行的必要的進一步診斷措 施。2.1.22.1.2手術方案的討論和圍手術期處理預案的制訂。2.1.32.1.3病人及期限有關人員的心理準備，包括相應的治療方案和解

14、釋工作。2.1.42.1.4病人機體包括并存疾病的檢查和處理。2.1.52.1.5疾病和手術本身所需要的特殊準備。2.1.62.1.6特殊的器械藥物和血液的準備。2.1.72.1.7預防或治療感染的用藥與措施。2.1.82.1.8麻醉的選擇與麻醉術前用藥。2.1.92.1.9其他手術前處理的目的是使病人與手術組人員以最佳狀態(tài) 進入手術。2.22.2手術中2.2.12.2.1麻醉的實施與管理。2.2.22.2.2術中的監(jiān)測治療與護理。2.2.32.2.3意外情況的預防、發(fā)展與處理。2.2.42.2.4抗感染藥物及其他特殊藥物的應用。2.32.3手術后2.3.12.3.1生命體征與重要臟器功能的監(jiān)

15、測與異常情況的處理。2.3.22.3.2維持內穩(wěn)定平衡與良好的代謝支持。233233并發(fā)癥的預防。標準實用文案文檔234234抗感染藥物與措施的合理使用。2.3.52.3.5病人體內引流物及其他安置物的管理和創(chuàng)口的處理。2.3.62.3.6手術后所需的特殊治療與護理。2.3.72.3.7并存疾病的處理。2.3.82.3.8病人的心理護理。手術后的目的在于使病人及早的順利康 復。3 3、 1818種重點疾病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、腦出血或 腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血、累及身體多個部位的損 傷、細菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長期并發(fā) 癥、結節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列 腺增生、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓（成人）、急性胰腺炎、 惡性腫瘤術后化療、惡性腫瘤維持性化學治療。4 4、 1818類重點手術：髖/ /膝關節(jié)置換、椎板切除術或脊柱融合相 關手術