老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)

1、老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)2017版版一一. . 前言前言二二. . 老年高血壓的定義老年高血壓的定義三三. . 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四四. . 老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓的特點(diǎn)五五. . 老年高血壓的治療老年高血壓的治療六六. . 老年高血壓患者的綜合管理老年高血壓患者的綜合管理七七. . 結(jié)語結(jié)語提 要一一. . 前言前言二二. . 老年高血壓的定義老年高血壓的定義三三. . 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四四. . 老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓的特點(diǎn)五五. . 老年高血壓的治療老

2、年高血壓的治療六六. . 老年高血壓患者的綜合管理老年高血壓患者的綜合管理七七. . 結(jié)語結(jié)語提 要一. 前言 我國已步入老齡社會(huì)，至2015年底60 歲及以上人口2.22億人，占 16.1%，其中65 歲及以上人口1.438億人，占 10.5%。隨著年齡增加，高血壓導(dǎo)致缺血性心臟病、心功能不全、卒中、慢性腎臟病、主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈等靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，降壓治療顯著降低心腦血管事件的發(fā)生率及全因死亡率。由于老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等具有特殊性，應(yīng)重視群體特征和質(zhì)量措施的個(gè)體化。一一. . 前言前言二二. . 老年高血壓的定義老年高血壓的定義三三. . 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀

3、老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四四. . 老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓的特點(diǎn)五五. . 老年高血壓的治療老年高血壓的治療六六. . 老年高血壓患者的綜合管理老年高血壓患者的綜合管理七七. . 結(jié)語結(jié)語提 要二二 . 老年高血壓的定義老年高血壓的定義 1. 老年的定義 年齡60 歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。若收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，定義為單純收縮期高血壓（ISH）。 2. 老年人血壓的測量準(zhǔn)確測量血壓對(duì)老年高血壓診治至關(guān)重要，需注意以下問題：1)測量血壓前患者需靜坐 5 分鐘，一般測量患者坐位血壓，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平；

4、 2) 與診室血壓測量相比，非診室血壓檢測（特別是家庭自測血壓）有助于提高血壓評(píng)估的準(zhǔn)確性；3) 首次應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓；4) 首次就診或調(diào)整治療方案后需測量臥立位血壓，觀察有無體位性低血壓。5)家庭自測血壓可測量2-3次取平均值；6)測量血液時(shí)測量脈率。 2. 老年人血壓的測量不同測量方法的血壓正常值：診室血壓140/90mmHg，家庭自測血壓135/85mmHg，平均動(dòng)態(tài)血壓130/80mmHg，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓清醒時(shí)平均血壓40mmHg，老年人的脈壓可達(dá)50-100mmHg。多項(xiàng)研究顯示，老年人脈壓與全因死亡、心血管死亡、卒中和冠心病發(fā)病呈正相關(guān)。另有研究顯示，老年患者的脈壓對(duì)心血管事件

5、的預(yù)測價(jià)值不優(yōu)于收縮壓。3.血壓波動(dòng)大 隨著年齡增長，老年高血壓或者的血壓易隨情緒、季節(jié)和體位的變化明顯波動(dòng)，清晨高血壓多見。老年人血壓波動(dòng)增加了降壓治療的難度，需謹(jǐn)慎選擇降壓藥物。此外老年高血壓患者常伴有冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈病變等，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，心腦血管事件及靶器官損害可顯著增加。4.體位性低血壓體位性低血壓：指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位（或至少60的直立傾斜試驗(yàn)）3min內(nèi)，收縮壓下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg，同時(shí)伴有頭暈或暈厥等腦循環(huán)灌注不足的癥狀。老年患者由于血管硬化，動(dòng)脈順應(yīng)性降低，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，容易發(fā)生體位性低血壓。當(dāng)高血壓伴有糖尿病、低血容量、或使用

6、利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類藥物時(shí)更容易發(fā)生體位性低血壓。老年人高血壓的診治過程中需要注意測量臥、立位血壓。5.餐后低血壓餐后低血壓（PPH）：進(jìn)餐后2h內(nèi)收縮壓下降20 mmHg或餐前收縮壓100mmHg、餐后收縮壓90mmHg，并于進(jìn)餐后出現(xiàn)頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關(guān)癥狀。6.血壓晝夜節(jié)律異常 健康成年人的夜間血壓水平較日間降低10%-20%（勺型血壓節(jié)律）。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度20%（超勺型），甚至夜間血液反較白天升高（反勺型），血壓晝夜節(jié)律異常更易發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害。老年高血壓患者非勺型血壓發(fā)生率可達(dá)60%以上。與年輕患者相比，血壓的

7、晝夜節(jié)律異常與老年靶器官損害關(guān)系更為密切。7.診室高血壓 又稱白大衣高血壓，指患者就診時(shí)由醫(yī)生或護(hù)士在診室內(nèi)所測血壓收縮壓140mmHg，或舒張壓90mmHg，而在家中自測血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測不高的現(xiàn)象。老年人診室高血壓常見，易導(dǎo)致過度降壓治療。對(duì)于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測，鼓勵(lì)患者家庭自測血壓，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評(píng)估是否存在診室高血壓。必要時(shí)校對(duì)血壓計(jì)，避免測量誤差。診室高血壓患者常伴有代謝異常，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加。8.多種疾病并存，并發(fā)癥多 老年高血壓常伴ASCVD及心腦血管疾病的其他危險(xiǎn)因素，部分患者多種疾病并存。若血壓長期控制不理想，更易導(dǎo)致或加重靶器官損害，顯著增加心腦血管病死及總

8、死亡率。部分老年人高血壓及伴隨疾病的臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估并制定合理的治療措施。老年患者腦血管病常見，應(yīng)注意篩查和評(píng)估。若患者存在70%的雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，過度降壓或血壓波動(dòng)可增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。9.容易漏診、誤診的高血壓（1）繼發(fā)性高血壓：老年人繼發(fā)性高血壓較常見，如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥及嗜鉻細(xì)胞瘤等。如果血壓在短時(shí)間內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重，或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓。老年人睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可導(dǎo)致高血壓或使高血壓加重，表現(xiàn)為夜間睡眠或晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。（2）隱匿

9、性高血壓：指患者在診室內(nèi)血壓正常，動(dòng)態(tài)血壓或家中自測血壓升高的臨床現(xiàn)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：診室血壓135mmHg和（或）舒張壓85mmHg，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測日間收縮壓 135mmHg和（或）舒張壓85mmHg。隱匿性高血壓患者靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)增加。（3）假性高血壓：指袖帶法所測血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測壓值的現(xiàn)象，收縮壓增高10mmHg或舒張壓增高15mmHg，多見于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化老年患者。肱動(dòng)脈鈣化和僵硬導(dǎo)致血壓袖帶充氣加壓后難以壓縮，聽診測得血壓高于動(dòng)脈內(nèi)壓。持續(xù)血壓高無明顯靶器官損害或經(jīng)降壓藥物治療后出現(xiàn)低血壓癥狀而袖帶血壓仍持續(xù)升高的老年人應(yīng)注意排除假性高血壓?？赏ㄟ^測定無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓或直接測量動(dòng)脈內(nèi)壓力獲得

10、準(zhǔn)確的血壓值。 老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的臨床特點(diǎn)1. 收縮壓增高常見2. 脈壓增大3. 血壓波動(dòng)大4. 易發(fā)生體位性低血壓5. 常合并餐后低血壓6. 常見血壓晝夜節(jié)律異常7. 診室高血壓8. 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多9. 繼發(fā)性高血壓容易漏診一一. . 前言前言二二. . 老年高血壓的定義老年高血壓的定義三三. . 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四四. . 老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓的特點(diǎn)五五. . 老年高血壓的治療老年高血壓的治療六六. . 老年高血壓患者的綜合管理老年高血壓患者的綜合管理七七. . 結(jié)語結(jié)語提 要五五 . 老年高血壓的治療老年高血壓的

11、治療 1. 降壓治療目標(biāo)值 2. 降壓治療策略 3. 非藥物治療 4. 藥物治療 5. 合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇1. 老年人降壓治療的目標(biāo)老年人降壓治療的目標(biāo) 老年高血壓治療的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心腦血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 65歲老年人推薦血壓控制目標(biāo)150/90mmHg，若能夠耐受可降低至 140/90 mmHg 以下。對(duì)于收縮壓140-149 mmHg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療，在治療過程中需監(jiān)測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足。2. 老年人降壓治療的策略老年人降壓治療的策略對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治

12、療策略：首先將血壓降低至150/90 mmHg，耐受良好者可降低至140/90 mmHg。對(duì)于年齡80 歲且一般狀況好、能耐受降壓的老年患者，可降至 130/80 mmHg。 80 歲的患者，建議降至 150/90 mmHg，如能耐受降壓治療，可降至140/90 mmHg。 對(duì)于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)在密切監(jiān)測下逐步達(dá)到收縮壓目標(biāo)。2. 老年人降壓治療的策略老年人降壓治療的策略 降壓藥物更多降低收縮壓，對(duì)舒張壓的降幅小。 老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)在患者能耐受的前提下逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過快、過度降低血壓。 降

13、壓藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，逐步使血壓達(dá)標(biāo)，避免降壓速度過快并密切觀察有無降壓治療相關(guān)的腦供血不全及心肌缺血的癥狀及藥物不良反應(yīng)，避免體位性低血壓或過度降壓帶來的傷害。2. 老年人降壓治療的策略老年人降壓治療的策略老年高血壓患者常同時(shí)合并多種疾病，存在多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素和/或靶器官損害，多數(shù)患者需聯(lián)合使用兩種或以上降壓藥才能達(dá)到降壓目標(biāo)。應(yīng)根據(jù)或者的個(gè)體特征、并存的臨床疾病及合并用藥情況合理選擇降壓藥物，同時(shí)評(píng)估并干預(yù)心腦血管病危險(xiǎn)因素。降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，逐步使血壓達(dá)標(biāo)，避免降壓速度過快并密切觀察有無降壓治療相關(guān)的腦供血不全及心肌缺血的癥狀及藥物不

14、良反應(yīng)，避免體位性低血壓或過度降壓帶來的傷害。對(duì)于體位性血壓變化明顯者應(yīng)監(jiān)測坐、立、臥位血壓。診治流程見圖1：3. 老年高血壓的非藥物治療老年高血壓的非藥物治療非藥物療法是降壓治療的重要措施，應(yīng)鼓勵(lì)或者糾正不良生活習(xí)慣。具體內(nèi)容如下：1）限制食鹽攝入2）平衡膳食3）戒煙、避免吸二手煙4）限制飲酒5）適當(dāng)減輕體重6）堅(jiān)持規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)7）保持心理健康 注意事項(xiàng)： 老年人（特別是高齡老年人）過于嚴(yán)格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀血癥）。老年人過快、過度減輕體重可影響生活質(zhì)量，甚至因免疫力降低而發(fā)生其他疾病。老年人血液受季節(jié)變化影響，存在夏季血壓低、冬季血壓高的特點(diǎn)

15、，需監(jiān)測血壓變化并及時(shí)調(diào)整降壓藥物。4. 老年高血壓的藥物治療老年高血壓的藥物治療 合理選擇降壓藥物有利于提高血壓達(dá)標(biāo)率、降低心血管疾病的發(fā)病率及病死率，預(yù)防靶器官損害（卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全）。治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件： 平穩(wěn)、有效降壓； 安全性好，不良反應(yīng)少； 服用簡便，依從性好常用降壓藥物： 1.CCB 2.利尿劑 3.ACEI或ARB 4.受體阻滯劑 5.受體阻滯劑 6.固定復(fù)方制劑 降壓藥物聯(lián)合治療： 老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，可協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)。確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)考慮到患者

16、的基線血壓水平、并存的心血管病危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。固定復(fù)方制劑有助于提高患者服藥依從性。高齡及虛弱老年高血壓或者的降壓治療 80歲以上老年人定義為高齡老年人。高齡老年人群，如果健康狀態(tài)良好，建議將血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)，如果患者能夠耐受，可降至140/90mmHg。 老年人虛弱，一般指具有以下3項(xiàng)或以上臨床特征： 1.一年內(nèi)不明原因體重減輕5kg； 2.自覺疲乏無力； 3.握力降低； 4.行走速度慢； 5.體力活動(dòng)下降。 老年人在啟動(dòng)降壓治療前，應(yīng)評(píng)估衰弱狀態(tài)后確定個(gè)體化治療方案。部分患者需維持較高的血壓以保證組織器官的灌注，應(yīng)避免血壓過低和血壓波動(dòng)過大。5. 老年高血壓合

17、并疾病的降壓目標(biāo)及藥物選擇老年高血壓合并疾病的降壓目標(biāo)及藥物選擇 老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心功能不全、腦血管病、慢性腎臟病、糖尿病等，應(yīng)根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)選擇降壓治療方案（表 1）。一一. . 前言前言二二. . 老年高血壓的定義老年高血壓的定義三三. . 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四四. . 老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓的特點(diǎn)五五. . 老年高血壓的治療老年高血壓的治療六六. . 老年高血壓患者的綜合管理老年高血壓患者的綜合管理七七. . 結(jié)語結(jié)語提 要六六 . 老年高血壓患者心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理老年高血壓患者心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理關(guān)注老年患者的特殊性：1.老年高血壓合并血癥異常的患者可從他汀類藥物治療中獲益。通常中小劑量的他汀類藥物治療可使多數(shù)老年患者的血脂達(dá)標(biāo)。老年人常服用多種藥物，注意監(jiān)測不良反應(yīng)；2. 低血糖對(duì)老年人危害更大，盡量避免使用容易發(fā)生低血糖的降糖藥。對(duì)于健康狀況好、無低血糖發(fā)作、預(yù)期壽命長的老年患者，糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，健康狀況較差的患者可放寬至7.5-8%。3.心腦血管病高風(fēng)險(xiǎn)的老年高血壓患者使用小劑量阿司匹林可降心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)認(rèn)真評(píng)估獲益明顯超過風(fēng)險(xiǎn)、不存在出血高危因素、血壓控制良好，用藥過程中應(yīng)監(jiān)測出血傾向及不良