保險(xiǎn)中十種現(xiàn)象不能理賠

1、精品文檔你我共享AAAAAA保險(xiǎn)十種拒賠意外無(wú)處不在，面對(duì)目前世 界頻發(fā)的天災(zāi)人禍，您有沒(méi) 有想過(guò)為自己購(gòu)買一份意 外險(xiǎn)呢？在您購(gòu)買了意外 險(xiǎn)以后，萬(wàn)一發(fā)生不幸，是 否就可以百分之百獲得保 險(xiǎn)公司的賠償呢？談到這 里，許多人都有這樣的誤區(qū)， 認(rèn)為只要買了意外險(xiǎn)，自己 一旦發(fā)生意外就能賠。其實(shí)， 意外也分很多種，下面我們 來(lái)列舉十項(xiàng)最常見(jiàn)拒賠意 精品文檔你我共享AAAAAA外情況，萬(wàn)一不幸遇到同類 事件，也能避免不必要的糾 紛。溫馨小提示：投保人在購(gòu)買 意外險(xiǎn)時(shí)，一定要看清楚合 同上標(biāo)明的意外保障范圍 哦！ A_ _A案件一：意外跌倒案件回放：李老太在某保險(xiǎn)公司投保 了“個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)”， 兩

2、年后不慎兩次跌倒，經(jīng)救 治仍不幸身亡，李老太的丈 夫劉先生想保險(xiǎn)公司索賠， 精品文檔你我共享AAAAAA卻被拒賠，鬧上了法庭，經(jīng) 醫(yī)學(xué)鑒定為“腦動(dòng)脈瘤破 裂導(dǎo)致自發(fā)性蛛血”死亡， 劉先生的請(qǐng)求沒(méi)獲得法院 的支持。拒賠理由：保險(xiǎn)人于合同有效期內(nèi)，因 遭遇意外的、非疾病所導(dǎo)致 的意外事故，并以此意外事 故為直接且單獨(dú)原因?qū)е?其身故的，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付 保險(xiǎn)金。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院法醫(yī) 醫(yī)學(xué)鑒定中心，對(duì)李老太的 精品文檔你我共享AAAAAA死因進(jìn)行了鑒定。根據(jù)鑒定 結(jié)果，李老太死亡的直接原 因是由其本身疾病造成的， 而兩次跌倒僅僅是一種誘 發(fā)因素。案件二：酒后意外死亡 案件回放：劉某是某市橡膠廠雇工。

3、20042004年1010月，劉某在某保 險(xiǎn)公司投保了人身意外傷 害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī) 療保險(xiǎn)。合同同時(shí)約定了造成被保 險(xiǎn)人身故而保險(xiǎn)公司不負(fù) 精品文檔你我共享AAAAAA給付保險(xiǎn)責(zé)任的情形，其中 一條為：被保險(xiǎn)人受酒精、 毒品或管制藥品的影響而 導(dǎo)致的意外。20052005年1010月2828日，劉某 發(fā)生了意外。當(dāng)晚8 8時(shí)許， 一輛大貨車在該市西青區(qū) 津文公路上與參加完飯局 騎自行車回家的劉某相撞， 致使劉某當(dāng)場(chǎng)死亡。大貨車 司機(jī)肇事后駕車逃逸，后被 抓獲歸案。事故經(jīng)交管部門 認(rèn)定，大貨車司機(jī)駕駛車輛 發(fā)生事故后駕車逃逸，違反 精品文檔你我共享AAAAAA了道路交通安全法的規(guī) 定，應(yīng)承

4、擔(dān)事故的主要責(zé)任； 而死者劉某醉酒后駕駛非 機(jī)動(dòng)車通行，違反了道路 交通安全法實(shí)施條例的規(guī) 定，應(yīng)承擔(dān)事故的次要責(zé)任。 拒賠理由：20062006年1 1月1414日，劉某的 妻子向保險(xiǎn)公司提交了理 賠申請(qǐng)書(shū)。3 3月保險(xiǎn)公司出 具拒賠通知書(shū)。劉某的妻子、 女兒和父母共同作為原告 將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求 保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金2 2萬(wàn) 精品文檔你我共享AAAAAA元。不過(guò)，呆險(xiǎn)公司卻表示， 劉某是醉酒后駕駛非機(jī)動(dòng) 車因交通事故死亡的，符合 保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款的約 定，所以不同意給付保險(xiǎn)金。 意外保險(xiǎn)的責(zé)任免除中有 一條：被保險(xiǎn)人斗毆、醉酒， 服用、吸食或注射毒品。這 就是說(shuō)醉酒不在保障范圍 內(nèi)。

5、但定期壽險(xiǎn)和重大疾病 保險(xiǎn)的免責(zé)中無(wú)此條標(biāo)注。 還請(qǐng)仔細(xì)查看合同中的保 險(xiǎn)責(zé)任和免責(zé)部分，才能更 好地界定。精品文檔你我共享AAAAAA案件三：睡覺(jué)落枕案件回放：孫女士于3 3年前投保了一 份保額1000010000元的意外保 險(xiǎn)，一直如期交費(fèi)，所幸并 未發(fā)生任何意外事故。20042004 年6 6月，孫女士因?yàn)樗X(jué)落 枕去醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為“落枕，頸背肌筋膜炎，無(wú) 外傷”，由于不是很嚴(yán)重并 未入院治療，只是看了門診， 連同掛號(hào)費(fèi)總共210210元。隨 后，孫女士去保險(xiǎn)公司提出 索賠申請(qǐng)，但是遭到保險(xiǎn)公 精品文檔你我共享AAAAAA司拒賠。孫女士對(duì)這樣的決定不能 接受，認(rèn)為根據(jù)該保險(xiǎn)條款 第

6、1616條釋義的約定：“意 外傷害是指以外來(lái)的，突發(fā) 的，非本意的，非疾病的客 觀事件為直接且單獨(dú)的原 因致使身體受到的傷害”。 據(jù)此解釋，晚上睡覺(jué)落枕， 首先是外來(lái)因素造成的，突 發(fā)的，自己不愿意發(fā)生的損 害事故，而且這也并非是疾 病,至于診斷結(jié)果頸背肌筋 膜炎應(yīng)當(dāng)是由落枕引起的， 精品文檔你我共享AAAAAA即使頸背肌筋膜炎是疾病， 也是先由落枕這個(gè)意外事 故引起的后果，所以理所當(dāng) 然符合意外的定義，卻為何 會(huì)遭到保險(xiǎn)公司拒賠呢？ 拒賠理由：落枕就是一種疾病，根據(jù)被 保險(xiǎn)人提供的病歷材料，落 枕就是頸背肌筋膜炎，落枕 實(shí)際上是我們的中醫(yī)稱法， 也是我們的俗稱，而頸背肌 筋膜炎是通常的西醫(yī)稱

7、法。 只是一般在很多人的傳統(tǒng) 觀念中，都不認(rèn)為落枕是疾 精品文檔你我共享AAAAAA病。其實(shí)落枕的誘因有很多， 睡覺(jué)姿勢(shì)不對(duì)，來(lái)自于外力 的非正常壓迫，受風(fēng)受 寒都可能導(dǎo)致落枕。 再者，意外傷害理賠還有一 個(gè)重要依據(jù)，就是要判斷造 成這種傷害的最直接和最 接近的原因是否是因?yàn)橐?外引起的，例如，某人發(fā)身 車禍造成骨折，我們判斷車 禍?zhǔn)且环N外來(lái)的、突發(fā)的、 并非被保險(xiǎn)人意愿的非疾 病因素，而且導(dǎo)致了骨折的 后果，構(gòu)成了有必然聯(lián)系的 精品文檔你我共享AAAAAA因果關(guān)系，那么意外傷害理 賠的前提便成立了。而在該 案例中，并無(wú)法判斷孫女士 的落枕存在這種有必然聯(lián) 系的意外傷害因素，故無(wú)法 按照意外傷

8、害的約定進(jìn)行 賠付。案件四：整形手術(shù)失敗 案件回放：張小姐準(zhǔn)備明年舉行婚禮， 她打算在拍攝婚紗照之前， 做一個(gè)小小的面部整形手 術(shù)。但她又隱隱有些擔(dān)心：萬(wàn)一手術(shù)發(fā)生意外怎么 辦？精品文檔你我共享AAAAAA張小姐想起不久前在報(bào)紙 上看到過(guò)一些保險(xiǎn)產(chǎn)品的 廣告，其中提到有對(duì)“意外 傷害整形手術(shù)”的保障功 能。這是不是意味著，有保 險(xiǎn)產(chǎn)品能夠?qū)φ问中g(shù)失 敗的風(fēng)險(xiǎn)提供保障？是不 是該提前買一份意外傷害 保險(xiǎn)呢？ 拒賠理由： 目前各人壽保險(xiǎn)公司為了 防范風(fēng)險(xiǎn)，通常會(huì)在意外傷 害保險(xiǎn)和意外醫(yī)療保險(xiǎn)的 條款中，列出一條“除外責(zé) 任”，即因整容手術(shù)而導(dǎo)致 精品文檔你我共享AAAAAA的傷害，保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)

9、賠 償。以某公司女性保險(xiǎn)產(chǎn)品為 例，其條款中是這樣規(guī)定的：“若被保險(xiǎn)人因遭受意外 傷害事故導(dǎo)致面部毀損，并 在意外傷害事故發(fā)生之日 起180180天內(nèi)接受了面部整 形手術(shù)治療，則本公司按保 險(xiǎn)金額的20%20%合付意外面 部整形手術(shù)保險(xiǎn)金?！庇纱丝梢?jiàn)，這其實(shí)是對(duì)發(fā)生 意外傷害在先、做整形手術(shù) 在后的情況提供賠償?shù)谋?精品文檔你我共享AAAAAA險(xiǎn)。所以在整形過(guò)程中發(fā)生 意外傷害事故，則不在理賠 范圍之內(nèi)。案件五：幽會(huì)墜樓摔死 案件回放：20032003年1 1月，麗水云和一 名男子到情人家中幽會(huì)，突 然碰到女方丈夫回家，偷情 男子狗急跳墻，不料從三樓 跳下摔死。拒賠理由：該男子本來(lái)已經(jīng)違反了婚

10、 姻法，偷情屬于不道德行 為，即使屬于意外傷害，保 精品文檔你我共享AAAAAA險(xiǎn)公司也有權(quán)拒賠。而且， 他當(dāng)時(shí)可以不選擇跳樓，跳 樓會(huì)死人這樣的常識(shí)他應(yīng) 該具備的。既然選擇了跳樓 就是愿意承受跳的危險(xiǎn)，他 的死是本意的。案件六：食物中毒 案件回放：王先生和幾位同事在簋街 吃完小龍蝦回家后，半夜渾 身酸疼，四肢乏力，不停嘔 吐，被家人送往醫(yī)院治療， 檢查結(jié)果確診為食物中毒 引起的急性骨骼肌溶解癥， 可能和進(jìn)食小龍蝦有關(guān)。 精品文檔你我共享AAAAAA張先生想起自己在單位購(gòu) 買了意外傷害保險(xiǎn)，并附加 意外傷害門急癥保險(xiǎn)。后來(lái) 家人向保險(xiǎn)公司提出索賠， 保險(xiǎn)公司以此次食物中毒 因個(gè)人體質(zhì)軟弱引起的

11、，應(yīng) 該屬于疾病，不是意外事故， 拒絕理賠。 拒賠理由：一般情況下，保險(xiǎn)公司對(duì)意 外的定義是較狹隘的，但若 是3 3人或3 3人以上集體發(fā)生 食物中毒癥狀者，可視為意 外事故，而單獨(dú)個(gè)人的發(fā)生 則會(huì)被視為個(gè)案，意外險(xiǎn)不 精品文檔你我共享AAAAAA會(huì)理賠。案件七：攀巖不慎墜下身 亡案件回放：去年6 6月底，看到網(wǎng)上有人 發(fā)布組團(tuán)到四川某地野外 露營(yíng)攀巖探險(xiǎn)的消息，陳某 便邀請(qǐng)同事王某一起參加， 并各自購(gòu)買了一份短期旅 游意外險(xiǎn)。最終，該團(tuán)共召 集到1313名成員，不過(guò)，由 于安全裝備不夠，在進(jìn)行攀 巖過(guò)程中，王某突然從半山 中摔落身亡。拒賠理由：精品文檔你我共享AAAAAA事后王某的家人在陳某

12、的 帶領(lǐng)下到保險(xiǎn)公司報(bào)案索 賠時(shí)，保險(xiǎn)公司理賠員卻對(duì) 其做出了拒賠的決定。工作 人員告訴他，在他購(gòu)買的意 外險(xiǎn)免責(zé)條款中，攀巖造成的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失也在其列。陳某這才發(fā)現(xiàn)，他和同事購(gòu) 買的這份保險(xiǎn)承保范圍中， 攀巖、漂流、潛水、滑雪、 蹦極、沖浪等咼風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)所 造成的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損 失被剔除在外。精品文檔你我共享AAAAAA案件八：手術(shù)過(guò)程中意外 死亡案件回放：兩年前，某工廠為單位所有 職工投保了團(tuán)體意外傷害 保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額2 2萬(wàn)元， 保險(xiǎn)期限為1 1年。3 3個(gè)月后， 該廠職工孫某患急性化膿性 梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進(jìn)行 手術(shù)治療的時(shí)候，孫某突然 出現(xiàn)心跳過(guò)速、呼吸驟停。 經(jīng)醫(yī)生采取

13、緊急措施使其復(fù) 蘇后，孫某一直處于腦缺氧 狀態(tài)，一個(gè)星期后死亡。醫(yī) 療事故鑒定委員會(huì)對(duì)這一 事故精品文檔你我共享AAAAAA進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是屬于醫(yī) 療意外死亡。拒賠理由：保險(xiǎn)公司以孫某并非遭受 意外傷害、屬于疾病死亡為 理由拒絕賠付。保險(xiǎn)公司 認(rèn)為，孫某施行手術(shù)是由于 疾病，并非是因?yàn)橐馔鈧Γ?而且做手術(shù)是經(jīng)過(guò)孫某本 人同意的，也就是說(shuō)在手術(shù) 之前孫某就已經(jīng)知道手術(shù) 存在著風(fēng)險(xiǎn)。排除醫(yī)生在手 術(shù)過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)的情況， 在手術(shù)過(guò)程中，孫某出現(xiàn)心 精品文檔你我共享AAAAAA跳過(guò)速、呼吸驟停是醫(yī)生和 孫某事先都沒(méi)想到的，死亡 確實(shí)屬于意外。雖然如此， 孫某死亡的原因并不是以 意外傷害為近因。也

14、就是說(shuō)， 確實(shí)手術(shù)過(guò)程中有意外，但 并不是意外傷害。案件九：體檢時(shí)突然死亡 案件回放：黃某于20052005年4 4月1111日向某保險(xiǎn)公司投?！捌桨缠?盛”終身壽險(xiǎn)保險(xiǎn)金額檔 次1 1萬(wàn)元，同時(shí)預(yù)繳了首期 保險(xiǎn)費(fèi)11811181元。保險(xiǎn)公司 開(kāi)了 精品文檔你我共享AAAAAA“人身險(xiǎn)暫收收據(jù)” 給原告。由于黃某超齡，保險(xiǎn)公司于20052005年4 4月2525日向他發(fā)出要求被保險(xiǎn)人 進(jìn)行體檢的新契約通知書(shū)。 4 4月2626日，業(yè)務(wù)員帶領(lǐng)被 保人黃某到醫(yī)院體檢。黃某 在體檢開(kāi)始之前疾病發(fā)作， 當(dāng)時(shí)辦理了住院。經(jīng)診斷為(1)(1)肺部感染性休 克，(2)(2)風(fēng)心病，(3)(3)心衰; 住院至4 4月2929日死亡。 拒賠理由：該案發(fā)生后，保險(xiǎn)公司退給 精品文檔你我共享AAAAAA原告保險(xiǎn)費(fèi)11811181元；同時(shí) 按照保險(xiǎn)責(zé)任1 1年內(nèi)疾病 身故支付10001000元；承擔(dān)案 件受理費(fèi)230230元，共計(jì)24112411 元。但黃某家屬堅(jiān)持要保險(xiǎn) 公司按1 1萬(wàn)元的保額進(jìn)行 賠償，被保險(xiǎn)公司拒絕。理 由是：被保險(xiǎn)人雖然同意進(jìn) 行體