多發(fā)性骨髓瘤病人接受單次自體干細(xì)胞移植合并Thalidomide維持.

1、多發(fā)性骨髓瘤病人接受單次自體幹細(xì)胞移植合併 Thalidomide 維持治療比接受連續(xù) 二次自體幹細(xì)胞移植有較好治療成效 : 一個(gè)多家醫(yī)學(xué)中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)成果 東元綜合醫(yī)院血液腫瘤科 董筱玲醫(yī)師 、, 、- 前言: 在 1996 年及 2003 年歐洲有二篇大型的前瞻性臨床隨機(jī)試驗(yàn)顯示年輕 ( 小於 65 歲)的多發(fā)性骨髓瘤病人如接受高劑量化學(xué)治療併自體幹細(xì)胞移植比起接受傳統(tǒng)化 學(xué)治療有更好的治療成績(jī)。 1, 2 因此, 單次自體幹細(xì)胞移植目前已是多發(fā)性骨髓瘤年 輕病人的標(biāo)準(zhǔn)治療。 不過(guò)法國(guó)的多發(fā)性骨髓瘤臨床試驗(yàn)小組(In tergroupe Fran coph one du Mylom為 I

2、FM ) 也在 2003年第一次報(bào)告多發(fā)性骨髓瘤病人如接受連續(xù)二次自體幹細(xì)胞移植 比只接受一次自體幹細(xì)胞移植有更佳的七年無(wú)疾病存活率 ( event-free survival, EFS ) 及總存活率 ( overall survival )。3 義大利在 2007也報(bào)告新診斷的多發(fā)性骨髓 瘤病人接受連續(xù)二次自體幹細(xì)胞移植比只接受一次自體幹細(xì)胞移植有更好的完全反 應(yīng)率(complete response, CR及無(wú)疾病存活率，但無(wú)法改善總存活率。因此建議連 續(xù)二次自體幹細(xì)胞移植對(duì)接受第一次自體幹細(xì)胞移植後仍未達(dá)極佳部份反應(yīng)率 ( very good partial response, VGP

3、R 的) 多發(fā)性骨髓瘤病人較有臨床效益。 4 根據(jù)以上研究結(jié)果 , 現(xiàn)在許多醫(yī)學(xué)中心採(cǎi)用在第一次自體幹細(xì)胞移植後復(fù)發(fā)才 施行第二次自體幹細(xì)胞移植的治療方式。不過(guò)英國(guó)的一項(xiàng)回溯性研究卻發(fā)現(xiàn) 第二次自體幹細(xì)胞移植最好能在第一次自體幹細(xì)胞移植施行後6至 12個(gè)月內(nèi)或在疾 病復(fù)發(fā)前施行 , 多發(fā)性骨髓瘤病人才有較佳的存活率。 5 但事實(shí)上其他許多臨床試 驗(yàn)顯示在第一次自體幹細(xì)胞移植復(fù)發(fā)後才施行第二次自體幹細(xì)胞移植和提早做第二 次自體幹細(xì)胞移植治療結(jié)果並沒(méi)有差別 , 法國(guó)的另一項(xiàng)臨床研究就顯示提早做第二 次自體幹細(xì)胞移植只能改善無(wú)疾病存活率 , 但無(wú)法改善總存活率。 6 僅管多發(fā)性骨髓瘤目前使用傳統(tǒng)化學(xué)

4、治療仍無(wú)法治癒 , 不過(guò)近年來(lái)已有三種新 藥用於治療多發(fā)性骨髓瘤，包括bortezomib, thalidomide,及l(fā)enalidomideo這三種新 藥均是新一代的標(biāo)靶治療藥物 , 它們不但可以影響骨髓瘤細(xì)胞內(nèi)的訊息傳遞路徑 , 更可以影響腫瘤的生長(zhǎng)環(huán)境 。其中 thalidomide 同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)及抗血管新生的特 性，thalidomide加上dexamethasone已是目前用於治療多發(fā)性骨髓瘤被核準(zhǔn)的第一線(xiàn) 治療藥物。除此之外 , 許多研究也顯示 thalidomide 是多發(fā)性骨髓瘤病人接受自體幹 細(xì)胞移植後一種相當(dāng)有效的維持治療藥物。 因此本篇研究設(shè)計(jì)了一個(gè)多醫(yī)學(xué)中心隨機(jī)臨

5、床試驗(yàn)來(lái)比較多發(fā)性骨髓瘤病人在 接受第一次自體幹細(xì)胞移植後合併使用 thalidomide維持治療，和接受連續(xù)二次自體 幹細(xì)胞移植 , 何者有較好的治療成果。 研究設(shè)計(jì)及方法 : 本篇研究由 2003年4月至 2006年12月收集新診斷且年齡小於 60歲的多發(fā)性 骨髓瘤病人進(jìn)行研究 , 進(jìn)入研究的條件包括 1. 受試者為年齡小於 60 歲 2. 診斷為 Durie-Salmon 第二期或第三期的多發(fā)性骨髓瘤 3. 之前未接受過(guò)多發(fā)性骨髓瘤之治療 病人如有以下情形則排除在研究之外 , 包括 : 之前曾罹患其他癌癥 , 懷孕或哺乳期 之?huà)D女, 拒絕避孕之病人 , ECOG 功能分?jǐn)?shù)為 4分, 人類(lèi)

6、後天免疫不全病毒陽(yáng)性 , 罹 患精神疾病 , 嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不佳。 治療流程如下 : 1. 誘導(dǎo)治療 : 所有受試病人進(jìn)入研究後先接受第一線(xiàn)治療藥物 , 治療使用劑量如下 : A. thalidomide 每天口服 200 mg, 連續(xù)服用 75 天 B. dexamethasone 20 mg/m2 用於第一及第三個(gè)月之 days 1 to 4, 9 to 12, and 17 to 20, 及第二個(gè)月的 days 1 to 4 所有病人並同時(shí)接受預(yù)防性抗凝血?jiǎng)┲委?2. 幹細(xì)胞收集 : 一線(xiàn)治療之後病人接受高劑量 cyclophosphamide ( 4g/m2 )化學(xué)治療及白血球

7、 生長(zhǎng)激素 ( GCSF 5 g/kg/day )驅(qū)動(dòng)來(lái)收集周邊血液幹細(xì)胞 , 至少要收集 6 x 106/kg的CD34細(xì)胞的量。 3. 隨機(jī)分組 : 幹細(xì)胞移植後 , 病人被隨機(jī)分到以下二組 : A 組: 連續(xù)二次自體幹細(xì)胞移植 , 每次自體幹細(xì)胞移植前之調(diào)理藥劑為 melphalan 200 mg/m2, 第二次自體幹細(xì)胞移植在第一次自體幹細(xì)胞移 植後 6 個(gè)月內(nèi)施行 , 如病人經(jīng)連續(xù)二次自體幹細(xì)胞移植後仍復(fù)發(fā)或疾 病進(jìn)展 , 則使用 thalidomide 200 mg/day 當(dāng)作救援治療。 B 組: 經(jīng)與 A 組相同之調(diào)理藥劑及第一次自體幹細(xì)胞移植 3 個(gè)月後 , 以 thalid

8、omide 100 mg/day 服用 6 個(gè)月當(dāng)作維持治療 , 中間若復(fù)發(fā)或疾 病進(jìn)展則進(jìn)行第二次自體幹細(xì)胞移植。 之後二組病人進(jìn)行評(píng)估比較其治療反應(yīng)率及存活率。完全反應(yīng)率的定義為血清 及尿液免疫固定法 ( immunofixation ) 均測(cè)不到副蛋白質(zhì) ( paraprotein ), 並且骨髓 檢查中漿細(xì)胞小於 5%且型態(tài)正常。極佳部份反應(yīng)率定義為血清副蛋白質(zhì)減少90% 以上,部份反應(yīng)率定義為血清副蛋白質(zhì)減少50-90%之間，或Be nee Jon es蛋白質(zhì)減 少 90%以上。微小反應(yīng) ( minimal response )定義為血清副蛋白質(zhì)減少 25-50%之間。 疾病進(jìn)展定義

9、為血清副蛋白質(zhì)增加 25%以上, 介於微小反應(yīng)及疾病進(jìn)展之間即為疾 病穩(wěn)定。疾病復(fù)發(fā)定義為完全緩解後血清副蛋白質(zhì)再度出現(xiàn)或骨髓檢查再度出現(xiàn)漿 細(xì)胞浸潤(rùn)。 結(jié)果: 研究共收集 202位病人, 其中 4位於接受誘導(dǎo)治療時(shí)即因感染死亡 , 其餘的 198 位病人均接受了幹細(xì)胞收集 , 之後有一位死亡 , 二位拒絕接受隨機(jī)分組 , 最後共有 195位病人進(jìn)入隨機(jī)分組,97位分到A組，98位分到B組，所有病人由收案到隨機(jī)分 組的平均時(shí)間為 3個(gè)月 ( 範(fàn)圍: 2至 4個(gè)月 )。 A 組病人中 90%接受了第一次自體幹細(xì)胞移植 , 82%接受了第二次自體幹細(xì)胞 移植, 二次自體幹細(xì)胞移植間隔的平均時(shí)間為

10、5個(gè)月 ( 範(fàn)圍: 3至 6個(gè)月 )。 B 組病人中則有 87%接受了第一次自體幹細(xì)胞移植 , 80%接受了 thalidomide 維持治 療。二組病人在臨床表現(xiàn)及特性上均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著差異。 在接受第一次自體幹細(xì)胞移植後 3個(gè)月評(píng)估二組的反應(yīng)率 , A 組的完全反應(yīng)率 及極佳部份反應(yīng)率為 40%, B 組的完全反應(yīng)率及極佳部份反應(yīng)率為 41%, 並無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 上顯著差異 。在接受第二次自體幹細(xì)胞移植及 6 個(gè)月的 thalidomide 維持治療後評(píng)估 二組的治療成效，A組的完全反應(yīng)率及極佳部份反應(yīng)率為 54%, B組的完全反應(yīng)率及 極佳部份反應(yīng)率為 68%, 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著差異 ( p

11、 = 0.04 )。 二組病人平均追蹤 33個(gè)月 ( 範(fàn)圍: 6至 46個(gè)月 ), A 組病人的 3年總存活率為 65%, B 組病人的 3年總存活率為 85%, 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著差異 ( p = 0.04 ); A 組病 人的3年無(wú)疾病存活率為57%, B組病人的3年無(wú)疾病存活率為85%,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上 顯著差異 ( p = 0.02 )。 以多變項(xiàng)分析發(fā)現(xiàn)和二組病人無(wú)疾病存活率有關(guān)的預(yù)後因子包括染色體 13 缺 失 ( p 3 mg/L ( p 0.01 ), 及治療分組 ( p 0.04 )。至於在 B組病人中,thalidomide對(duì)無(wú)疾病存活率的影響取決於第一次自體幹細(xì)胞移植 3個(gè)月

12、後的反應(yīng)率 , thalidomide 對(duì)於達(dá)到完全反應(yīng)率及極佳部份反應(yīng)率的病人沒(méi)有提升存 活率的效益 , 但對(duì)於未達(dá)到極佳部份反應(yīng)率的病人則有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著提升存活率的 效益 ( p 0.003 )。 結(jié)論: 對(duì)於多發(fā)性骨髓瘤病人 , 接受第一次自體幹細(xì)胞移植後合併使用 6個(gè)月的 thalidomide 維持治療 ( 並加上復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展後施行第二次自體幹細(xì)胞移植之救 援治療 ) 是一項(xiàng)相當(dāng)有效的治療方式 , 其治療成效優(yōu)於接受連續(xù)二次自體幹細(xì)胞 移植 ,。 參考文獻(xiàn) : 1. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al. A prospective, r

13、andomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. Intergroupe Francophone du Myelome. N Engl J Med. 1996; 335:91-97. 2. Child JA, Morgan GJ, Davies FE, et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med.

14、2003; 348:1875-1883. 3. Attal M, Harousseau JL, Facon T, et al. Single versus double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med. 2003; 349:2495- 4. Cavo M, Tosi P, Zamagni E, et al. Prospective, randomized study of single compared with double autologous stem-cell transpl

15、antation for multiple myeloma: Bolog na 96 cli nical study. J Clin On col.2007;25:24342441. 5. Morris C, Iacobelli R, Brand B, et al. Benefit and timing of second transplantations in multiple myeloma: clinical findings and methodological limitations in a European group for blood and marrowtransplant

16、ation registry study. J Clin Oncol. 2004; 22:1674-1681. 6. Fermand JP, Ravaud P, Chevret S, et al. Highdose therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation in multiple myeloma: up-front or rescue treatment? Results of a multicenter sequential randomized clinical trial. Blood. 1998;

17、92:3131-3136. 摘譯自 Blood 2008; 111(4): 1805-1810 BiRD 組合療法對(duì)於未經(jīng)治療過(guò)有癥狀的多發(fā)性骨髓獲得高疾病緩解率及治療反應(yīng) BiRD (Biaxin Clarithromycin/Revlimid lenalidomide/dexamethasone) combination therapy results in high complete- and overall-response rates in treatment-nvae? symptomatic multiple myeloma 新光醫(yī)院血液腫瘤科 林家義醫(yī)師 一、研究目的 : 本臨

18、床試驗(yàn)旨在評(píng)估罹患多發(fā)性骨髓瘤的病患 , 接受 BiRD 組合作為第一線(xiàn)治療的 安全性及治療效益。 二、研究對(duì)象、方式 : 總共有 72 名病患參與本臨床試驗(yàn) , 他們均為未經(jīng)過(guò)治療的多發(fā)性骨髓瘤患者 。所有 病患接受每 28天為一療程的 BiRD 組合療法, 第一週期的第 1、第2、第 3、第8、 第 15、第 22 天口服 40 毫克的 dexamethasone 及第二週期起每週一次 (D1,8,15,22) 。 第一週期的第 2天起口服 500毫克的 clarithromycin 每天兩次 (D2-28 BID), 第一週期 的第 3天第 21天口服 25毫克的 lenalidomid

19、e (D3-21), 第二週期起在第 1天第 21 天口服 25 毫克的 lenalidomide(D1-21) 。 試驗(yàn)終止時(shí)將評(píng)估其治療效益、初始反應(yīng) 的時(shí)間(time to first response) 最大反應(yīng)的時(shí)間 (time to maximum response及相關(guān)副 作用。 三、研究結(jié)果 接受 BiRD 組合治療的平均治療天數(shù)為 333天(29-944天), 平均初始反應(yīng)時(shí)間是 53.9 天(15-920天), 平均最大反應(yīng)時(shí)間是 209 天 (27-850 天) 。所有病患的治療反應(yīng)率達(dá) 到 90.3% (65/72) 。其中 30.6%達(dá)到接近完全緩解 , 8.3%達(dá)到

20、完全緩解 , 33.3% 達(dá)到 非常好的反應(yīng) , 16.7%獲得部份反應(yīng)。患者血清中的 M 蛋白下降超過(guò) 90%約74%。 在第一個(gè)週期結(jié)束時(shí) , 71%的患者其血清中的 M 蛋白下降超過(guò) 50%?；颊邇赡隉o(wú)事 故存活率達(dá)到 97.2%。此外本組合療法並不會(huì)影響骨髓幹細(xì)胞的收集。主要的治療 副作用包括血管栓塞、類(lèi)固醇引發(fā)相關(guān)併發(fā)癥及血液毒性。 四、結(jié)論 BiRD 組合療法對(duì)於未經(jīng)治療過(guò)有癥狀的多發(fā)性骨髓有顯著的治療效益且副作用不 大。 摘譯自 Blood, 2008; Volume 111: 1101-1109 Lenalidomide 合併類(lèi)固醇使用於化學(xué)治療失敗或頑固型多發(fā)性骨髓瘤的結(jié)果

21、成大醫(yī)院血液腫瘤科 林鵬展 醫(yī)師 Lenalidomide 是和 thalidomide 結(jié)構(gòu)相類(lèi)似，但有更強(qiáng)的生物活性及更低毒性的藥 物。它可以克服化學(xué)治療或 thalidomide 治療多發(fā)性骨髓瘤所產(chǎn)生的抗藥性，本篇文 獻(xiàn)是一個(gè)第三期的臨床試驗(yàn) ，用來(lái)分析 lenalidomide 合併類(lèi)固醇 （實(shí)驗(yàn)組 ）使用和單獨(dú) 只使用類(lèi)固醇 （對(duì)照組 ）於復(fù)發(fā)或頑固型多發(fā)性骨髓瘤的結(jié)果 方法 隨機(jī)分配總共收集 351 位曾接受一線(xiàn)以上 （不含類(lèi)固醇藥物 ）化療失敗的多發(fā)性骨髓 瘤，有176位病患接受lenalidomide（25mg）合併類(lèi)固醇（40mg）每天使用，方式為每四 周為一週期，服用三個(gè)

22、星期休息一周。另外有 175位病患僅每天使用口服類(lèi)固醇 （40mg），方式為前四週期，每週期第 1至4日、9至12日、17至20日使用、第四 週期以後則只有第 1 至 4 日接受口服類(lèi)固醇。這二組病人持續(xù)接受治療，直到疾病 惡化或出現(xiàn)無(wú)法接受的毒性。本試驗(yàn)的目的主要是看疾病無(wú)惡化的時(shí)間。 結(jié)果 接受lenalidomide這一組（實(shí)驗(yàn)組）比單純接受類(lèi)固醇（對(duì)照組）這一組有比較長(zhǎng)的無(wú)疾 病惡化時(shí)間，分別平均為11.3個(gè)月和4.7個(gè)月（P0.05,達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義），實(shí)驗(yàn)組 總共有 1 06位病患（60.2%）達(dá)到疾病完全反應(yīng)或部分反應(yīng) ，對(duì)照組只有 42位病患（24%） 達(dá)到同樣的反應(yīng)率，同時(shí)實(shí)

23、驗(yàn)組和對(duì)照組的完全反應(yīng)率分別為 15.9% 和3.4%，整 體存活率於lenalidomide這一組有明顯延長(zhǎng)，其 hazard ratio為0.66。第三和第四級(jí) 毒性則以 lenalidomide 這一組較多，有比較多的白血球降低比率 （分別為 29.5%和 2.3%），血小板降低比率 （分別為 11.4%和 5.7%）血管栓塞比率 （分別為 11.4%和4.6%）。 結(jié)果 Lenalidomide 合併類(lèi)固醇使用比單用使用類(lèi)固醇於復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤有更好的效 果。 摘譯自 NEJM Nov 22,2007 標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)群 (standard risk) 的急性淋巴性白血病患者，在第一次完全緩

24、解時(shí)進(jìn)行異 體骨髓移植，可得到最佳的治療效果；所有危險(xiǎn)群的急性淋巴性白血病患者，一般 標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療療程較自體骨髓移植治療效果為佳。 羅東博愛(ài)醫(yī)院 血液腫瘤科 游介宇 目的 一個(gè)國(guó)際性合作的研究計(jì)劃 International ALL Trial (MRC UKALL XII/ECOG E2993)，以前瞻性評(píng)估的方式研究成人急性淋巴性白血病(ALL)，並分別比較以異 體骨髓移植、自體骨髓移植、與標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療療程的治療療效。 收案病患與方法 所有病人皆先接受兩階段的引導(dǎo)性 (induction) 化學(xué)治療，如果化學(xué)治療後能夠完全 緩解 (remission) 的病人，則被分配到不同的組別接續(xù)治療

25、。如果病人的兄弟姐妹 有組織抗原相容的骨髓捐贈(zèng)者，就繼續(xù)接受異體骨髓移植治療。如果病人的兄弟姐 妹沒(méi)有組織抗原相容的骨髓捐贈(zèng)者，則隨機(jī)分配繼續(xù)接受自體骨髓移植治療，或是 只接受維持性的化學(xué)治療 2.5 年。 結(jié)果 費(fèi)城染色體陰性的急性淋巴性白血病患者，為了比較接受異體骨髓移植與自體骨髓 移植的治療成果，進(jìn)行了 5 年期的分析，發(fā)現(xiàn)接受異體骨髓移植提高了整體存活率 (Overall survival)，53% vs 45% (P 值=0.01),復(fù)發(fā)率也明顯低於對(duì)照組 (P4）及Cy （60 mg/kgX2）。當(dāng)捐贈(zèng)者為非親屬或是非完全吻合，在移 植前2-5天會(huì)給予抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG），現(xiàn)

26、行的ATG共有三種可供使用。而 診斷為ALL、AML （ M4、M5）或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)曾受侵犯的病患，在移植前亦需 接受脊膜內(nèi)注射MTX。 GVHD預(yù)防 預(yù)防的主要方式為使用環(huán)抱靈素（Cyclosporine, CsA）及小劑量的MTX，有9 位病患因預(yù)期會(huì)有肝毒性的產(chǎn)生，而接受類(lèi)固醇（prednisolon取代MTX。在造 血幹細(xì)胞移植（HSCT）後0-45天則可選擇用CsA及霉酚酸嗎啉乙酯（Mycophenolate Mofetil， MMF） 15 mg/kg。 診斷與治療 GVHD 診斷出急性GVHD是根據(jù)如：皮膚、口腔黏膜、肝臟、及腸胃道的臨床表徵。 按照先前發(fā)表GVHD的分級(jí)共有零

27、到第四級(jí)，當(dāng)出現(xiàn)第一級(jí) GVHD的癥狀時(shí)，至 少會(huì)持續(xù)一個(gè)星期給予prednisolone （2 mg/k day），因此劑量的調(diào)降視反應(yīng)情況而 定有些持續(xù)或嚴(yán)重 GVHD的病患也會(huì)接受 Methylprednisolone i.v、ATG 及Psoralen 加上紫外光照射（PUVA）的治療，少數(shù)復(fù)發(fā)GVHD的病患，則是給予一週一次的 MTX （5-10 mg加）。 組織相容性基因座抗原（HLA） 幹細(xì)胞的來(lái)源與支持性照護(hù) 本研究中，119位接受週邊血幹細(xì)胞移植，112位則是骨髓移植，而週邊血幹細(xì) 胞的捐贈(zèng)者皆施打過(guò)白血球生長(zhǎng)激素（GCSF）。153位病患在移植後第10天始用 GCSF，直到

28、嗜中性白血球（ANC）連續(xù)兩天大於500/mm3。 統(tǒng)計(jì)分析 三、結(jié)果 靜脈營(yíng)養(yǎng)給予天數(shù)的中位數(shù)為10天，28位病患未使用，大多數(shù)病患（144名, 63%）住院期間每日仍可進(jìn)食，另外有 84名（37%）去無(wú)法進(jìn)食任何東西天數(shù)的中 位數(shù)為4天。 病患 GVHD的情況：51位則是無(wú)GVHD、第一級(jí)有111位病患、第二級(jí)43位、第 三級(jí)到第四級(jí)23位；而五年內(nèi)的存活率分別是 61%、66%、50%、17%。78位病 患（38%）血液培養(yǎng)中有菌血癥，而超過(guò) 4天未進(jìn)食的病患其菌血癥為47%，每日 有進(jìn)食的病患則降為36%。 靜脈營(yíng)養(yǎng) 第三級(jí)第四級(jí)急性GVHD的病患，較零第二級(jí)接受更多的靜脈營(yíng)養(yǎng)，而且

29、我們也發(fā)現(xiàn)使用靜脈營(yíng)養(yǎng)的天數(shù)與菌血癥，及肝內(nèi)靜脈栓塞性疾?。╒OD ）間的相 關(guān)性。靜脈營(yíng)養(yǎng)使用的天數(shù)與菌血癥的發(fā)生率分別為：0天（18%）、1-10天（34 %）、11-20 天（42%）、 20 天（54%）。 進(jìn)食及GVHD 我們從未進(jìn)食的天數(shù)（診斷急性 GVHD前）與第三級(jí)第四級(jí)急性 GVHD發(fā) 生率間，發(fā)現(xiàn)了一些相關(guān)性。1-4天未進(jìn)食的病患有6%發(fā)生第三級(jí)第四級(jí)急性 GVHD、5-8天發(fā)生率為17%、9天以上則有39%。經(jīng)多變量邏輯回歸分析後，發(fā) 現(xiàn)超過(guò)9天未進(jìn)食 四、討論 腸道在免疫系統(tǒng)扮演了重要的角色，而不同的餵食方法會(huì)影響它的功能，在病 危的病患中發(fā)現(xiàn)，腸道營(yíng)養(yǎng)在降低感染的合併

30、癥上優(yōu)於靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸胃免疫系統(tǒng)中， IgA在黏膜細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的防護(hù)上扮演了重要的角色，少量的腸道營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防黏膜的 萎縮。靜脈營(yíng)養(yǎng)會(huì)降低IL-4、IL-10的數(shù)量，卻會(huì)增加Interferon-丫的數(shù)量。急性GVHD 在老鼠實(shí)驗(yàn)上可發(fā)現(xiàn)Interferon-丫的數(shù)量是增加的，而Interferon-丫也許是直接造成 腸胃道細(xì)胞的損傷，受損的腸胃道如內(nèi)毒素，增加了轉(zhuǎn)換成發(fā)炎反應(yīng)的機(jī)會(huì)，這提 升了之後腸胃道受感染的情形。 在異體幹細(xì)胞移植後，營(yíng)養(yǎng)的給予在急性 GVHD進(jìn)展上，依序也許會(huì)受滲 透性、細(xì)胞激素的產(chǎn)物與腸胃道局部環(huán)境的影響。目前並無(wú)可利用的數(shù)據(jù)去比 較異體幹細(xì)胞移植後腸道及靜脈的營(yíng)養(yǎng)，在倫理

31、的立場(chǎng)上，這研究是難以執(zhí)行 的。然而，1987年一篇prospective randomized研究，顯示在病患的存活上，接 受全靜脈營(yíng)養(yǎng)與腸道營(yíng)養(yǎng)並無(wú)顯著的差異。近期在本院的研究裡發(fā)現(xiàn)，居家照 護(hù)的病患攝食情況有所改善，對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)的需求較住院病患還的少，令人驚訝 的是，他們降低中度到重度的 GVHD的發(fā)生率。在診斷急性 GVHD前，病患 每日均有攝食，較少發(fā)生嚴(yán)重急性 GVHD，攝食不足的病患易造成黏膜損傷而 導(dǎo)致增加嚴(yán)重GVHD的機(jī)率。 臺(tái)北榮民總醫(yī)院 A059 病房 陳孟鴻護(hù)理師 當(dāng)初選擇進(jìn)入護(hù)理界 是小甜甜的兒時(shí)記憶 讓年少的執(zhí)著 一頭栽進(jìn)護(hù)理的憧憬裡 進(jìn)入大學(xué)時(shí) 南丁格爾的傳記深深激

32、發(fā)著捨我其誰(shuí)的心志 雖然大半夜捧著骨頭唸大體解剖挺恐怖的 密密麻麻的原文書(shū)和難解的微積分也讓我頭痛難眠 可是 我卻沒(méi)想過(guò)要轉(zhuǎn)系 朋友甚至家人都笑我傻 竟為了莫名的感動(dòng) 追求護(hù)理的夢(mèng)想 大學(xué)四年級(jí)的臨床實(shí)習(xí) 雖然只是照顧 2-4 個(gè)病人 可是老師往往叫我們選擇重病的患者 說(shuō)實(shí)在的 根本不是在照顧病人 應(yīng)該說(shuō)是給學(xué)姊們找麻煩吧 尤其是面對(duì)重病的病人和家屬 無(wú)力感 真的是 壓得自己徹夜難眠 幸好校園護(hù)士福音團(tuán)契的輔導(dǎo)姐姐帶我查考靈性護(hù)理這本書(shū) 才讓我了解 護(hù)理真的不簡(jiǎn)單 如果沒(méi)有靈性護(hù)理 病人和家屬是沒(méi)有辦法真正從心裡得到幫助的 畢業(yè)後 我有幸進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院工作 又像傻子一樣 我直接選擇了腫瘤科 在病房工作的前半年 真的很不能適應(yīng) 每天都要自動(dòng)加班把事情做完 累得像