病理生理學(xué)筆記!

1、（一）細(xì)胞外液容量不足（低容量血癥）1.病因及發(fā)病機(jī)制 （1）腎外丟失 嘔吐、腹瀉，燒傷等 （2）經(jīng)腎丟失 1）急性腎衰多尿期 2）某些慢性腎臟疾患 3）腎上腺皮質(zhì)功能不全 4）長(zhǎng)期使用利尿藥2. 低容量血癥對(duì)機(jī)體的影響心輸出量下降血壓降低交感神經(jīng)興奮心輸出量恢復(fù)治療 等張鹽水0.9%NaCl 半張鹽水0.45%NaCl（二）細(xì)胞外液容量過(guò)多 水腫 病因 充血性心力衰竭，肝硬化，腎病綜合癥， 腎功能衰竭，饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良等2 水腫發(fā)生的機(jī)制 （1）體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水潴留 1）腎小球?yàn)V過(guò)率下降 廣泛的腎小球病變 有效循環(huán)血量減少 2）近曲小管重吸收增強(qiáng) ANP(房鈉肽) 減少 ANP抑制近曲

2、小管重吸收 3）遠(yuǎn)曲小管重吸收增強(qiáng) 醛固酮增多 ADH增多（2）血管內(nèi)外液體分布異常 組織液生成大于回流 1）毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增加 2）血漿膠體滲透壓降低 3）毛細(xì)血管通透性增大 4）淋巴回流受阻3 治療: 限制鈉水?dāng)z入 選用適當(dāng)?shù)睦蛩帲ㄒ唬┑外c血癥130 mmol/L 1.病因及發(fā)病機(jī)制 水潴留或鈉丟失 （1）水過(guò)量稀釋性低鈉血癥或水中毒 飲水過(guò)多或ADH分泌過(guò)多 （2）鈉丟失消耗性低鈉血癥 1） 腎性失鈉 主要見(jiàn)于長(zhǎng)期使用利尿劑且低鹽飲食者 2）腎外失鈉 嘔吐腹瀉等 2 對(duì)機(jī)體的影響 輕度： 味覺(jué)減退，肌肉痙攣，頭疼，惡心等 重度： （150mmol/L 1 原因和機(jī)制 （1）水的丟失

3、超過(guò)鈉的丟失 1）腎外丟失 發(fā)熱，過(guò)度通氣，大量出汗， 嚴(yán)重嘔吐和腹瀉等 2）經(jīng)腎丟失 ADH產(chǎn)生減少或作用減弱， 滲透性利尿，糖尿病，甘露醇。 （2）鈉的攝入超過(guò)水的攝入 誤服食鹽等 2. 對(duì)機(jī)體的影響 渴感，皮膚潮紅，口舌干燥等腦細(xì)胞脫水疲乏，嗜睡，昏迷，3. 治療的病理生理基礎(chǔ) 單純水丟失 補(bǔ)水 血容量減少 先給等滲液補(bǔ)充血容 量，再給低滲液糾正 高滲狀態(tài) 血容量增加 利尿劑和5%葡萄糖第三節(jié) 鉀代謝紊亂 （一）低鉀血癥5.5mmol/L1.原因和發(fā)病機(jī)制 （1）攝入過(guò)多 腎功不全而進(jìn)鉀過(guò)多 （2）排出減少 1）急性腎衰少尿期 2）腎上腺皮質(zhì)功能不全 3）保鉀利尿劑（3）細(xì)胞內(nèi)鉀逸出 1

4、）大量溶血，組織壞死 2）酸中毒 3）胰島素缺乏 4）高鉀血癥型周期性麻痹2.對(duì)機(jī)體的影響 （1） 心臟 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯 室顫 心跳驟停 （2）骨骼肌 輕度高鉀：肌肉震顫，感覺(jué)異常 重度高鉀：軟弱無(wú)力，麻痹 3 .治療的病理生理基礎(chǔ) （1）對(duì)抗鉀的毒性 10%葡萄糖酸鈣 4488mmol/L NaHCO3 （2）促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi) 500ml10%葡萄糖+10單位胰島素 （3）排出過(guò)多的鉀 透析一、酸堿物質(zhì)的來(lái)源(一)兩種酸及其來(lái)源 1.揮發(fā)酸 碳酸 CO2+H2OH2CO3 2.固定酸 其他酸 硫酸，磷酸， 乳酸，丙酮酸（二）堿的來(lái)源 體內(nèi)代謝可產(chǎn)生， 蔬菜，水果（一） 血液的緩沖作用

5、 弱酸及其相對(duì)應(yīng)的堿組成 H2CO3HCO3-+H+ HHbHb-+H+ HPrPr-+H+ (二)肺的調(diào)節(jié)作用 調(diào)控CO2排出 PaCO2中樞(外周)化學(xué)感受器 呼吸中樞興奮 肺的通氣量 CO2排出 （三）腎的調(diào)節(jié)作用 1.近端腎小管 泌氫保堿 H+Na+交換 H+ATP酶 2.遠(yuǎn)端腎小管 H+ATP酶 3. 泌NH4+（四）組織細(xì)胞的調(diào)節(jié) H+K+交換第二節(jié) 反映酸堿平衡狀況常用的指標(biāo)及其意義一、PH值 7.357.457.45 堿中毒46mmHg 呼酸 16mmol/L,代酸一、代酸:指原發(fā)性HCO3-減少而導(dǎo)致PH下降（一）原因 1 . HCO3-直接丟失 經(jīng)胃腸道： 腹瀉，腸瘺或腸道

6、引流 經(jīng)腎：大量使用碳酸酐酶（CA）抑制劑，型腎小管酸中毒2. H+增加， HCO3-緩沖丟失 （1） H+產(chǎn)生增多 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 （2） H+排泄障礙 腎功能衰竭 型腎小管酸中毒 （3）外源性酸攝入過(guò)多 水楊酸中毒 含氯的成酸性藥物3. HCO3-被稀釋 輸入大量液體4.高血鉀 鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，氫離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外。（二）分類 根據(jù)AG值 1 . AG增高型 指除了含氯以外任何固定酸的血 漿濃度增大的代謝性酸中毒。 2 . AG正常型 指HCO3-直接經(jīng)胃或腎丟失，Cl-代償性增高。 AG=Na+-(HCO3-+Cl-)（三）機(jī)體的代償 1.血液的緩沖 HCO3-+ H+=H2C

7、O3 2.H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)緩沖 K+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外 3.肺的代償調(diào)節(jié)作用 通氣量增加 4.腎的代償調(diào)節(jié)作用 AB，SB ，BB ，BE負(fù)值增大，PH （四）對(duì)機(jī)體的影響 1 .心血管系統(tǒng) （1）心肌收縮力減弱 與鈣離子有關(guān) （2）室性心律失常 血鉀升高導(dǎo)致 （3）血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低2.中樞神經(jīng)系統(tǒng): 意識(shí)障礙，昏迷甚至死亡 原因和機(jī)制: （1）谷氨酸脫羧酶活性增強(qiáng)，使抑制性 腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸生成增多 （2）氧化磷酸化受影響，ATP合成減少（五）防治的病理生理基礎(chǔ) 治療原發(fā)病，去除病因 給堿，碳酸氫鈉，分次補(bǔ)，量易小不 易大 輕度酸中毒，可以不補(bǔ)二、呼酸: 指原發(fā)性PaCO2升高而

8、導(dǎo)致PH下降 (一)原因 主要為外呼吸通氣障礙導(dǎo)致 1. 呼吸中樞抑制 2. 呼吸肌麻痹 3. 呼吸道阻塞 4. 胸廓病變 5. 肺部疾患 (二) 分類 1.急性呼吸性酸中毒 急性氣道阻塞 急性心源性肺水腫 呼吸驟停 2.慢性呼吸性酸中毒 COPD等(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 1.急性呼吸性酸中毒 細(xì)胞內(nèi)緩沖 普通細(xì)胞蛋白質(zhì) 紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白 2.慢性呼吸性酸中毒 腎排氫增加 (四) 對(duì)機(jī)體的影響 1. CO2對(duì)血管的作用 擴(kuò)張腦血管引起頭痛 2. 對(duì)CNS系統(tǒng)的影響 CO2麻醉 頭痛,焦慮,精神錯(cuò)亂,嗜睡,昏迷等 (五) 防治的病理生理基礎(chǔ)1.針對(duì)病因?qū)W治療 去除呼吸道梗阻及使用呼吸中樞興奮劑。

9、2.發(fā)病學(xué)的治療 要逐步改善通氣功能,避免通氣過(guò)度。 三、代堿: 指原發(fā)性HCO3-增多而導(dǎo)致PH升高 (一) 原因 1. H+丟失 (1) 經(jīng)胃丟失 嘔吐 (2) 經(jīng)腎丟失 利尿藥及醛固酮增加 2. HCO3-過(guò)量負(fù)荷 3. H+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi) 低鉀血癥 (二) 分類 1. 鹽水反應(yīng)性堿中毒 見(jiàn)于嘔吐及使用利尿劑導(dǎo)致的堿中毒(伴有氯離子丟失) 2.鹽水抵抗性堿中毒 見(jiàn)于醛固酮增多及低鉀血癥 (三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 1.體液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換 2.肺的代償調(diào)節(jié) 主要的代償手段 呼吸中樞抑制,通氣量減少 3.腎的代償調(diào)節(jié) 減少氫離子分泌 AB,SB ,BB ,BE正值增大,PH (四) 對(duì)機(jī)

10、體的影響 1.CNS功能改變 煩躁不安,精神錯(cuò)亂等CNS興奮癥狀 2.血紅蛋白氧離曲線左移 血紅蛋白和氧氣的親和力增強(qiáng) 3.血漿游離鈣降低 肌肉抽動(dòng),手足搐搦,驚厥等 4.低鉀血癥 (五) 防治的病理生理基礎(chǔ) 1.鹽水反應(yīng)性堿中毒 給等張或半張鹽水 2.鹽水抵抗性堿中毒 給抗醛固酮藥物或補(bǔ)鉀二、呼酸 指原發(fā)性PaCO2降低而導(dǎo)致PH升高 (一) 原因 通氣過(guò)度 1. 低氧血癥 2.肺疾患 3.呼吸中樞受到直接刺激 4.人工使用呼吸機(jī)不當(dāng) (二) 分類 1.急性呼吸性堿中毒 高熱,低氧血癥,呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?2.慢性呼吸性堿中毒 慢性顱腦疾病,慢性肝肺疾病等 (三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 1.急性呼吸

11、性堿中毒 氫離子移到細(xì)胞外 2.慢性呼吸性堿中毒 腎代償性泌氫減少 (四) 對(duì)機(jī)體的影響 眩暈,四肢及口周圍感覺(jué)異常,意識(shí) 障礙及抽搐等。注意腦血流減少對(duì)大腦的影響。（五）防治的病理生理基礎(chǔ) 治療原發(fā)病及去除引起過(guò)度通氣的原因。急性呼吸性堿中毒可吸入含5%CO2 的混合氣體。缺氧: 組織得不到氧氣，或不能充分利用氧氣時(shí)，組織的代謝、功能，甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常變化，這一病理過(guò)程氧分壓（PO2）:指溶解在血液中的氧所產(chǎn)生的張力。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）:13.3KPa(100mmHg)靜脈血氧分壓（PvO2）:5.33KPa (40mmHg)氧容量（CO2max）:指100ml血液中Hb為氧

12、氣充分飽合時(shí)的最大帶氧量等于1.34（ml/g）Hb(g/dl)20ml/dl本指標(biāo)主要取決于Hb的質(zhì)和量氧含量（CO2）指100ml血液實(shí)際的帶氧量包括Hb實(shí)際結(jié)合的氧和極小量溶解于血漿中的氧（約0.3ml/dl）本指標(biāo)主要取決于氧分壓和氧容量動(dòng)脈血氧含量（CaO2）: 19ml/dl靜脈血氧含量（CvO2）：14ml/dl CaO2CvO25ml/dl氧飽合度（SO2）指Hb的氧飽合度 本指標(biāo)主要取決于氧分壓 此外：當(dāng)2，3DPG酸中毒， CO2 ，血溫均可降低SO2動(dòng)脈血氧飽合度（SaO2）:95%靜脈血氧飽合度（SvO2）:70%P50：指血紅蛋白氧飽合度為50時(shí)的氧分壓,正常值為3.

13、473.6kPa(26-27mmhg) 反映Hb和O2的親合力。P50升高，親合力降底一、低張性缺氧: 動(dòng)脈血氧分壓降低，使CaO2減少 （一）原因1. 吸入氣的氧分壓過(guò)低2. 外呼吸功能障礙3. 靜脈血分流入動(dòng)脈（二）血氧變化特點(diǎn)PaO2 CaO2 SaO2 CaO2 CvO2 CO2max正常注意：PaO2 60mmHg 時(shí)， SaO2 和 CaO2才會(huì)明顯降低有發(fā)紺現(xiàn)象發(fā)紺：指毛細(xì)血管中脫氧血紅蛋白濃度增加到5g/dl以上，皮膚與粘膜出現(xiàn)青紫色，稱為發(fā)紺。通常毛細(xì)血管中脫氧血紅蛋白濃 度約為2.6g/dl。二、血液性缺氧 :指由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，以致血氧含量降低或血紅蛋白結(jié)合

14、的氧不易釋出所引起的組織缺氧。（一）原因 1. 貧血 2. CO中毒 3. 高缺血紅蛋白血癥，腸源性紫紺 4. 血紅蛋白和氧的親合力異常增強(qiáng)腸源性紫紺 指患者在食用大量含有硝酸鹽的腌菜后，經(jīng)腸道細(xì)菌將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，后者吸收入血導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥（二）血氧變化特點(diǎn) PaO2正常 SaO2正常 CO2max 或正常 CaO2 或正常 CaO2 CvO2 無(wú)發(fā)紺現(xiàn)象CO中毒：皮膚粘膜櫻桃紅色貧血：面色蒼白高鐵血紅蛋白血癥：皮膚粘膜咖啡色或青石板色三、循環(huán)性缺氧: 指由于組織血流量減少使組織供氧量減少所引起的缺氧，分為缺血性缺氧和淤血性缺氧。（一）原因1. 全身性循環(huán)性缺氧休克和心衰2. 局

15、部性循環(huán)性缺氧 栓塞，血管病變（二）血氧變化特點(diǎn) PaO2 正常 CO2max 正常 CaO2正常 SaO2正常 CaO2CvO2 有發(fā)紺現(xiàn)象四、組織性缺氧:指組織細(xì)胞利用氧障礙所引起的缺氧（一）原因 1. 組織中毒：氰化物、硫化物 2. 細(xì)胞損傷：放射線、細(xì)菌毒素 3.呼吸酶合成障礙：維生素缺乏（二）血氧變化特點(diǎn) PaO2 正常 CaO2正常 CO2max正常 SaO2正常 CaO2 CVO2無(wú)發(fā)紺第二節(jié) 缺氧時(shí)機(jī)體的功能代謝變化低張性缺氧為時(shí)機(jī)體功能代謝變化一、呼吸系統(tǒng) （一）代償性反應(yīng)化學(xué)感受器（頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體上）肺通氣量增加（對(duì)急性缺氧最重要）高原缺氧反應(yīng) 開(kāi)始： 通氣量增加65%

16、 數(shù)日后：增加57倍 久居后：增加15%（二）呼吸功能障礙肺水腫：表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽，血性泡沫痰，皮膚粘膜發(fā)紺等。機(jī)制不明確 可能：肺毛細(xì)血管壓力增加，或通透性增加。二、循環(huán)系統(tǒng)變化（一）代償性反應(yīng) 1.心輸出量增加 心率加快 心肌收縮性增強(qiáng) 靜脈回流量增加 2.血流分布改變 心腦血管血流增加 皮膚，黏膜及內(nèi)臟器官血流減少循環(huán)系統(tǒng)代償性反應(yīng)3. 肺血管收縮意義：在于維持肺泡的通氣血流比值機(jī)制：交感神經(jīng)的作用體液因素的作用縮血管物質(zhì)：血栓素A2，內(nèi)皮素（ET）擴(kuò)血管物質(zhì)：前列環(huán)素，NO缺氧對(duì)血管平滑肌直接作用4.毛細(xì)血管增生（二）循環(huán)功能障礙 1. 肺動(dòng)脈高壓 2. 心肌的收縮與舒張功能降低

17、3. 心律失常 心動(dòng)過(guò)緩，期前收縮室顫 4. 靜脈回流減少 嚴(yán)重缺氧 呼吸中樞抑制三、血液系統(tǒng)變化1. 紅細(xì)胞增多 促紅細(xì)胞生成素（EPO） 骨髓造血 氧容量和氧含量血液系統(tǒng)變化2. 2，3DPG增加，使Hb與O2親合力降低 機(jī)制： 2，3DPG可與脫氧Hb結(jié)合，使之構(gòu)型穩(wěn)定，不易與O2結(jié)合，另外， 2，3DPG是一 種酸，通過(guò)Bohr效應(yīng)可降低 Hb與O2親合力四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化急性缺氧：頭痛，性緒激動(dòng)，思維力、記憶力、判斷力下降，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等慢性缺氧：易疲勞，嗜睡，注意力不集中，精神抑郁等。機(jī)制：較復(fù)雜 細(xì)胞膜電位降低，神經(jīng)介質(zhì)合成減少，ATP酸中毒，細(xì)胞內(nèi)Ca2超載，溶酶體破壞等五、組

18、織細(xì)胞變化（一）代償性反應(yīng)1. 細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)2. 無(wú)氧酵解增強(qiáng)3. 肌紅蛋白增加4.低代謝狀態(tài)（二）細(xì)胞損傷1. 細(xì)胞膜的變化 Na+ 內(nèi)流 K+ 外流 Ca2+內(nèi)流2. 線粒體的變化3. 溶酶體的變化發(fā)熱: 由于致熱原的作用, 使體溫調(diào)定點(diǎn)上移, 而引起體溫調(diào)節(jié)性升高(超過(guò)0.5)時(shí), 就稱之為發(fā)熱。內(nèi)生致熱原: 體內(nèi)某些細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下, 產(chǎn)生和釋放能引起體溫升高的物質(zhì), 被稱之為內(nèi)生致熱原 (EP)1. 白細(xì)胞介素 1 (IL-1) 2. 腫瘤壞死因子(TNF) 3. 干擾素 (IFN) 4. 白細(xì)胞介素6 (IL-6) (二) 產(chǎn)生內(nèi)生致熱原的細(xì)胞 單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、

19、 內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等三、發(fā)熱是體溫調(diào)節(jié)機(jī)制 (一) 體溫調(diào)節(jié)中樞 POAH 下丘腦視前區(qū) (二) 致熱信號(hào)傳入中樞的途徑 1. EP通過(guò)血腦屏障入腦 2. EP通過(guò)終板血管器(OVLT) 3. EP通過(guò)迷走神經(jīng) (三) 發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)物質(zhì) 發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)物質(zhì) 1. 正調(diào)節(jié)物質(zhì) (1) 前列腺素E (PGE) (2) Na+/Ca2+ (3) cAMP (4) CRH 和 NO 2. 負(fù)調(diào)節(jié)物質(zhì) (1) 精氨酸加壓素 (AVP) (2) 黑素細(xì)胞刺激素 (-MSH) (3) 脂皮蛋白-1四) 發(fā)熱的時(shí)相 1. 體溫上升期 產(chǎn)熱增加 散熱減少 2. 高溫持續(xù)期 散熱開(kāi)始增加 等于產(chǎn)熱 3. 體溫下降

20、期 散熱增加 產(chǎn)熱減少 第三節(jié) 代謝與功能的改變(一) 物質(zhì)代謝的改變 1. 糖代謝 肌肉寒戰(zhàn)以糖酵解為主 2. 脂肪代謝 脂肪分解加速 3. 蛋白質(zhì)代謝 負(fù)氮平衡 4. 水鹽代謝 上升期排泄減少 下降期排泄增加第四節(jié) 防治的病理生理基礎(chǔ)(一) 治療原發(fā)病(二) 發(fā)熱的一般處理(三) 必須及時(shí)解熱的情況 1. 高熱 (40) 2. 心臟病患者和妊娠期婦女(四) 退熱措施 1. 藥物 化 學(xué) 藥 物: 水楊酸鹽類 類固醇藥物: 糖皮質(zhì)激素 2. 物理降溫應(yīng)激: 指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性反應(yīng)。應(yīng)激原: 凡是能引起應(yīng)激反應(yīng)的各種因素都可成為應(yīng)激原。1. 外環(huán)境因素2. 機(jī)體

21、的內(nèi)在因素3. 心理社會(huì)環(huán)境因素全身適應(yīng)綜合癥：應(yīng)激可表現(xiàn)為一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)過(guò)程, 最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病 1. 警覺(jué)期 2. 抵抗期 3. 衰竭期一、應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) (一) 藍(lán)斑 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) (二) 下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng) (三) 其他(一) 藍(lán)斑 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 基本效應(yīng) 中樞效應(yīng): 興奮、警覺(jué)反應(yīng)， 緊張、焦慮情緒反應(yīng) 外周效應(yīng): 血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度升高意義: 1. 興奮心臟，增加心輸出量 2. 調(diào)整血流分布，使其更合理 3. 升高血糖 4. 促進(jìn)脂肪動(dòng)員損害: 1. 導(dǎo)致內(nèi)臟器官缺血 2. 導(dǎo)致高血壓 3. 致死性心律失常 4. 增加能量消耗

22、(二) 下丘腦 垂體 腎上腺皮 質(zhì)激素系統(tǒng) 中樞效應(yīng): 適量增多可產(chǎn)生興奮、愉快感; 大量增多出現(xiàn)焦慮、抑郁、食欲、性欲減退等 外周效應(yīng): GC增多意義: 1. 升高血糖 糖異生等容許兒茶酚胺等激素的脂肪動(dòng)員作用 2. 抑制炎癥, 穩(wěn)定溶酶體膜減輕細(xì)胞損傷 3. 維持循環(huán)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性外周效應(yīng): GC增多損害: 1. 抑制免疫反應(yīng), 易發(fā)生感染 2. 生長(zhǎng)激素減少, 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 3. 性腺軸抑制, 性功能減退,月經(jīng)失調(diào)等 4. 甲狀腺軸抑制二、應(yīng)激的細(xì)胞體液反應(yīng)(一) 熱休克蛋白 (HSP)指熱應(yīng)激（或其他應(yīng)激）時(shí)細(xì)胞新合成或合成增加的一組蛋白質(zhì)。進(jìn)化上十分保守, 在細(xì)胞內(nèi)發(fā) 揮功能熱

23、休克蛋白結(jié)構(gòu)蛋白: 幫助新生蛋白質(zhì)折疊、移位，被稱為“分子伴娘”誘導(dǎo)蛋白: 對(duì)受損蛋白質(zhì)進(jìn)行修復(fù)或降解基本結(jié)構(gòu): C端 相對(duì)可變的基質(zhì)識(shí)別序列, 與蛋白質(zhì)結(jié)合 N端 具ATP酶活性的高度保守序列, 對(duì)蛋白質(zhì)進(jìn)行折疊、移位、修復(fù)或降解(二) 急性期反應(yīng)蛋白 (AP) 應(yīng)激時(shí)由于感染、炎癥或組織損傷等原因使血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高,這種反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)。這些蛋白質(zhì)被稱為急性期 反應(yīng)蛋白。 其主要由肝細(xì)胞合成，包括C-反應(yīng)蛋白、血清淀粉A蛋白等AP的功能 1. 抑制蛋白酶 1-蛋白酶抑制劑等 2. 清除異物或壞死組織 C-反應(yīng)蛋白 3. 抗感染、抗損傷 C-反應(yīng)蛋白，補(bǔ)體 4. 結(jié)合運(yùn)輸功能

24、結(jié)合珠蛋白 銅藍(lán)蛋白三、應(yīng)激時(shí)機(jī)體功能代謝變化 (一) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS) 適當(dāng)應(yīng)激: 機(jī)體緊張, 專注程度升高維持良好情緒和認(rèn)知學(xué)習(xí)能力 過(guò)度: 焦慮、害怕、憤怒 抑郁、厭食、自殺傾向等(二) 免疫系統(tǒng) 急性應(yīng)激:免疫功能增強(qiáng), 外周血吞噬細(xì)胞增多, 活性增強(qiáng), 補(bǔ)體增加, C-反應(yīng)蛋白增加 持續(xù)、強(qiáng)烈應(yīng)激: 免疫功能抑制, 與糖皮質(zhì)激素 和兒茶酚胺有關(guān)(三) 心血管系統(tǒng) 心率增快 心肌收縮力增強(qiáng) 心輸出量增加 冠狀動(dòng)脈血流量增加(四) 消化系統(tǒng) 慢性應(yīng)激: 食欲降低, 可誘發(fā)神經(jīng)性厭食; 但部分人可出現(xiàn)進(jìn)食增加, 形成肥胖癥 急性應(yīng)激: 胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂, 表現(xiàn)腹痛, 腹瀉便秘等(五)

25、血液系統(tǒng) 急性應(yīng)激: 白細(xì)胞數(shù)目增多, 核左移, 血小板數(shù)目增多, 粘附力增強(qiáng), 纖維蛋白原濃度升高, 有助于抗感染, 抗損傷出血。 慢性應(yīng)激: 低色素性貧血, 與單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)紅細(xì)胞破壞加速有關(guān)第三節(jié) 應(yīng)激與疾病應(yīng)激性疾病: 應(yīng)激起主要作用 例如 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激相關(guān)性疾病: 應(yīng)激是誘因 例如 高血壓、冠心病 潰瘍性結(jié)腸炎、支氣管哮喘 動(dòng)脈粥樣硬化一、應(yīng)激與軀體疾病 (一) 應(yīng)激性潰瘍概念: 指病人在遭受各類重傷 (包括大手術(shù))重病和其他應(yīng)激情況下, 出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變。主要表現(xiàn)為: 胃、十二指腸粘 膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等。應(yīng)激性潰瘍 機(jī)制: 1.胃粘膜缺血2. 胃腔內(nèi)H+向

26、粘膜反向彌散3. 其它 酸中毒、膽汁逆流 休克 Shock 經(jīng)典癥狀描述面色蒼白或紫紺四肢濕冷脈搏細(xì)速尿少神志淡漠低血壓休克概念 休克是各種強(qiáng)烈致病因素, 作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭, 其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙, 重要臟器灌流不足和細(xì)胞功能代謝障礙, 由此引起的全身性危重的病理過(guò)程。一) 按病因分類 1. 失血性休克 2. 燒傷性休克 3. 創(chuàng)傷性休克 4. 感染性休克 5. 過(guò)敏性休克 6. 心源性休克 7. 神經(jīng)源性休克(二) 按發(fā)生休克的起始環(huán)節(jié) 實(shí)現(xiàn)有效灌流的基礎(chǔ) 需要足夠血量 需要正常血管舒縮功能 需要正常心泵功能 1. 低血容量性休克 2. 血管源性休克 3. 心源性休克第二節(jié) 休克的

27、分期與發(fā)病 機(jī)制微循環(huán)概念: 微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán), 是血液和組織之間進(jìn)行物質(zhì)代謝交換的最小功能單位。縮血管物質(zhì): 兒茶酚胺、血管緊張素、血管加壓素、TXA2、內(nèi)皮素?cái)U(kuò)血管物質(zhì): 組胺、激肽、腺苷、PGI2、NO(一) 缺血性缺氧 (代償期) 1. 微循環(huán)變化特點(diǎn) 全身血管痙攣, 毛細(xì)血管前阻力增加顯著。血流速度減慢, 血流限于直捷通路, 動(dòng)靜脈短路開(kāi)放, 組織灌流減少。 2. 微循環(huán)障礙的機(jī)制 (1) 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 (2) 縮血管物質(zhì)的作用3. 微循環(huán)變化的代償意義 (1) 肌性微靜脈和小靜脈收縮, 肝儲(chǔ)血庫(kù)收縮, 迅速而短暫地增加回心血量, 稱為“自身輸血” (2)

28、 毛細(xì)血管前阻力大于后阻力,組織液返流入血, 稱為“自身輸液” (3) 血液重新分布 (4) 心肌收縮力增強(qiáng), 外周阻力增加 4. 臨床表現(xiàn) 臉色蒼白 四肢冰涼 出冷汗 脈搏細(xì)速 脈壓減少 煩躁不安 注意: 血壓變化，可正常、 可降低 (二) 淤血性缺氧期 (可逆性失代償期) 1. 微循環(huán)變化特點(diǎn) 微動(dòng)脈和后微動(dòng)脈痙攣減輕 微靜脈擴(kuò)張 血液涌入毛細(xì)血管網(wǎng)中 靜脈端阻力增加 微循環(huán)淤血2. 微循環(huán)淤滯的機(jī)制 (1) 缺血、缺氧致酸中毒, 后者導(dǎo)致 血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低 (2) 缺血、缺氧導(dǎo)致局部擴(kuò)血管物 質(zhì)產(chǎn)生增加 (3) 內(nèi)毒素的作用, LPS可通過(guò)多種 途徑引起血管擴(kuò)張 (4) 血液流變

29、學(xué)改變3. 休克失代償期 微循環(huán)血管床開(kāi)放, 血液淤滯, 導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減, 回心 血量減少, 心輸出量和血壓進(jìn) 行性下降。4. 臨床表現(xiàn) 血壓進(jìn)行性下降, 可低于7KPa, 心搏無(wú)力, 昏迷, 少尿甚至無(wú)尿。(三) 休克的難治期 (不可逆期) 1. DIC形成 (1) 血液濃縮, 血液粘度增高, 血 液處于高凝狀態(tài)。 (2) 酸中毒的作用 (3) 感染性休克毒素的作用 創(chuàng)傷性休克組織因子入血 2. 重要器官功能衰竭 多系統(tǒng)器官功能衰竭第三節(jié) 細(xì)胞代謝改變及 器官功能障礙一、細(xì)胞代謝障礙 (一) 供氧不足, 糖酵解加強(qiáng) (二) 能量不足, 鈉泵失靈 (三) 局部酸中毒二、細(xì)胞損傷 1. 細(xì)

30、胞膜的變化 2. 線粒體的變化 3. 溶酶體的變化三、重要器官功能衰竭 (一) 急性腎功能衰竭 休克腎 (腎灌流不足) 功能性腎衰 器質(zhì)性腎衰(二) 急性呼吸功能衰竭 休克肺 (呼吸膜損傷)(三) 心功能障礙 冠狀功能血流量減少 酸中毒或高血鉀對(duì)心肌 抑制作用 心肌抑制因子作用 心肌內(nèi)DIC 細(xì)菌毒素抑制心肌功能第四節(jié) 休克防治的病理 生理基礎(chǔ)一、病因?qū)W防治二、發(fā)病學(xué)治療 1. 糾正酸中毒 2. 擴(kuò)充血容量 3. 合理使用血管活性藥物 4. 細(xì)胞損傷的防治 5. 體液因子拮抗劑的使用 6. 防治器官功能衰竭第八章 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）DIC:由于某些致病因子的作用，凝血 因子和血小板被激

31、活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。進(jìn)而出現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血，休克，器官功能障礙和溶血性貪血等臨床表現(xiàn)DIC 常見(jiàn)疾病 1. 感染性疾病 2. 腫瘤性疾病 3. 婦產(chǎn)科疾病 4. 創(chuàng)傷及手術(shù)第一節(jié) DIC原因和發(fā)病機(jī)制一、啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng) 組織因子(TF)入血和結(jié)合并激活 , TF-a二、啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 激肽系統(tǒng)激活 激肽釋放酶原 激肽釋放酶三、血細(xì)胞大量破壞,血小板激活血小板激活劑：膠原、凝血酶、ADP、腎上腺素、TXA2 、PAF膠原可通過(guò)GPIb與血小板結(jié)合并激活它?；罨“蹇赏ㄟ^(guò) GPb/a與纖維蛋白原結(jié)合。四、促凝物質(zhì)

32、入血 胰蛋日酶，某些蛇毒等第二節(jié) 影響DIC發(fā)生展的因素一、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受損二、血液凝固調(diào)控失調(diào) 蛋白C抗凝血酶三、肝功能嚴(yán)重障礙四、血液高凝狀態(tài)五、微循環(huán)障礙第三節(jié) DIC分期和分型 一、分期1. 高凝期2. 消耗性低凝期3. 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期二、分型（一）按DIC發(fā) 生快慢分 1. 急性 2. 慢性 3. 亞急性（二）按DIC代償情況分 1.失代償型 2.代償型 3. 過(guò)度代償型第四節(jié) DIC功能代謝變化一、出血 1. 凝血物質(zhì)被消耗而減少 2. 纖維系統(tǒng)激活 纖溶酶原3. FDP 形成 X 、Y、 D片段妨礙纖維蛋白單體聚合，Y、E片段有抗凝血酶作用多數(shù)碎片可降低血小板聚集，粘附。1

33、. 3P試驗(yàn)魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)原理：魚(yú)精蛋白和FDP結(jié)合，使與X片段結(jié)合的纖維蛋白單體分離而彼此聚合，DIC曾陽(yáng)性反應(yīng)2. D-二聚體實(shí)驗(yàn)，原理：D-二聚體為纖維蛋白分解產(chǎn)物，所以其出現(xiàn)意味血液有凝血過(guò)程（纖維蛋白原 纖維蛋白）故D-二聚體為反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。二、器官功能障礙三、休克機(jī)制 1. 微血管血栓形成，回心血量減少 2. 廣泛出血，血容量減少 3. 心肌損傷，心輸出量降低 4. 激肽組胺舒張微血管，血壓降低 5. FDP某些成分可增強(qiáng)組胺激肽的作用。四 貧血 微血管病性溶血性貧血：在凝血反應(yīng)早期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，當(dāng)血流中的紅細(xì)胞流過(guò)網(wǎng)孔時(shí)，由于血流沖擊，可引起紅

34、細(xì)胞破裂。 外周血涂片可見(jiàn)形態(tài)各異的紅細(xì)胞，稱為裂休細(xì)胞。第五節(jié) DIC防治1. 防治原發(fā)病2. 改善微循環(huán)3. 建立新的凝血纖溶平衡缺血一再灌注損傷：缺血器官或組織重新獲得血液供應(yīng)后，細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)破壞反而加重，這種血液再灌注后缺血性損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象稱為缺血一再灌注損傷。第一節(jié) 缺血一再灌注損傷的原因及影響因素一、原因1. 組織器官缺血后恢復(fù)血液供應(yīng)休克微循環(huán)疏通，冠狀A(yù)痙攣的緩解，心臟驟停后的心腦肺復(fù)蘇等。2. 動(dòng)脈搭橋術(shù)、溶栓療法，心臟外科體外循環(huán)，器官移植。二、影響因素1. 缺血時(shí)間2. 側(cè)支循環(huán)3. 需氧程度4. 再灌注條件第二節(jié) 缺血一再灌注損傷的機(jī)制一、自由基的作用二

35、、鈣超載三、微血管損傷和白細(xì)胞作用一、自由基的作用（一）自由基的種類（二）自由基生成增多的機(jī)制（三）自由基的損傷作用（一）自由基的種類1. 氧自由基2. 脂性自由基3. 其它(二)氧自由基生成增多的機(jī)制1. 黃嘌呤氧化酶增多2. 中性粒細(xì)胞 呼吸爆發(fā)3. 線粒體功能受損4. 兒茶酚胺自身氧化(三) 自由基的損傷作用1. 脂質(zhì)過(guò)氧化破壞膜結(jié)構(gòu)間接抑制膜蛋白功能促進(jìn)自由基及其它生物活性物質(zhì)生成減少ATP生成2. 蛋白質(zhì)功能抑制 形成二硫鍵3. 破壞核酸及染色體 堿基羥化，DNA斷裂二、鈣超載（一）細(xì)胞內(nèi)鈣超載的機(jī)制 1. 交換導(dǎo)常 1）細(xì)胞內(nèi)高Na+ 直接激活 2 ）細(xì)胞內(nèi)高H+ 直接激活 3 ）

36、蛋白激酶C 間接激活 2. 生物膜損傷(二) 鈣超載引起缺血-再灌注損傷的機(jī)制1. 線粒體功能障礙2. 激活磷脂酶3. 缺血一再灌注性心律失常4. 促進(jìn)氧自由基生成5. 肌原纖維過(guò)度收縮三、微血管損傷和白細(xì)胞的作用（一）再灌注時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞激活（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的缺血再灌注損傷1. 微血管損傷 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 微血管血液流變學(xué)改變 微血管口徑改變 微血管通透性增高2. 細(xì)胞損傷第三節(jié) 機(jī)體功能代謝變化一、心臟缺血一再灌注損傷（一）心功能變化 1. 再灌注性心律失常 2. 心肌舒縮功能降低（二）心肌代謝變化 ATP減少（三）心肌超微結(jié)構(gòu)變化二、腦缺血一再灌注損傷（一）細(xì)胞代謝

37、變化（二）組織學(xué)變化第四節(jié) 防治的病生基礎(chǔ)一、減輕缺血性損傷，控制再灌注條件二、改善缺血組織的代謝三、清除自由基 1. 低分子清除劑 2. 酶性清除劑四、減輕鈣超載第十章 心力衰竭第一節(jié) 概述心力衰竭：在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，即心泵功能減弱，不能滿足肌體代謝需要的病理生理過(guò)程。 第二節(jié) 病因、誘因和分類一、病因 （一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙中毒、缺血 冠心病、心肌病、心肌炎等 （二）心臟負(fù)荷過(guò)度壓力(后)負(fù)荷 瓣膜狹窄 容量(前)負(fù)荷 瓣膜關(guān)閉不全二、心力衰竭的誘因（一）全身感染 發(fā)熱、內(nèi)毒素（二）酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂 酸中毒、高鉀血

38、癥（三）心律失常 快速型心律失常（四）妊娠與分娩 三、心力衰竭的分類（一）按病情嚴(yán)重程度 輕度、中度、重度（二）按病程發(fā)展速度 急性、慢性（三）按心輸出量高低 低輸出量性、高輸出量性（四）按心衰的發(fā)生部位 左心衰竭，右心衰竭， 全心衰竭第三節(jié) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制一、心肌的收縮性減弱二、心室的舒張功能異常三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)一、心肌收縮性減弱（一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞（二）心肌能量代謝紊亂（三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙（四）心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)（一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞1. 心肌細(xì)胞壞死 缺血、缺氧，細(xì)菌病毒感染，中毒等2. 心肌細(xì)胞凋亡 氧化應(yīng)激，細(xì)胞因子的作用，鈣穩(wěn)態(tài)失衡，線粒體功能異常

39、（二）心肌能量代謝紊亂1. 心肌能量生成障礙 缺血、缺氧，VitB1缺乏2. 心肌能量利用障礙 心肌肥大，肌球蛋白ATP酶活性降低 V1減少，V3增多能量代謝紊亂可導(dǎo)致1. 肌絲滑動(dòng)的機(jī)械能減少2. 細(xì)胞內(nèi)外離子分布紊亂可影響細(xì)胞及線粒體等細(xì)胞器的功能3. 收縮相關(guān)蛋白質(zhì)合成更新受到影響(三)心肌收縮-興奮耦聯(lián)障礙1. 肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙 （1）肌漿網(wǎng) Ca2+攝取能力減弱 （2）肌漿網(wǎng) Ca2+儲(chǔ)存量減少 （3）肌漿網(wǎng) Ca2+釋放量下降 2. 胞外Ca2+內(nèi)流障礙 受體操縱性Ca2+通道受阻3. 肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙(四)心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)1. 心肌交感神經(jīng)分布密度下降2.

40、 心肌線粒體數(shù)量不能按比例增加,同時(shí)功能降低3. 毛細(xì)血管數(shù)量增加不足,或心肌微循環(huán)灌流不良 4. 肌球蛋白ATP酶活性降低 5. 肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙二、心室舒張功能異常（一）鈣離子復(fù)位延緩（二）肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙（三）心室舒張勢(shì)能減少（四）心室順應(yīng)性降低三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)左右心之間，房-室之間，心室本身各區(qū)域之間活動(dòng)協(xié)調(diào)性被破壞，均能導(dǎo)致心力衰竭。 臨床上， 最常見(jiàn)的原因是心律失常。第四節(jié) 機(jī)體的代償反應(yīng) 完全代償：沒(méi)有臨床癥狀 不完全代償：安靜狀態(tài)下沒(méi)有癥狀 失代償：安靜狀態(tài)下有明顯癥狀 （一）心臟代償反應(yīng) （二）心外代償反應(yīng)一、心臟代償反應(yīng)（一）心率加快 機(jī)制：

41、1.壓力感受器(主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇) 2.容量感受器(心房和腔靜脈) 意義: 在一定范圍內(nèi),提高心輸出量,維持動(dòng) 脈壓,保證腦血管及冠脈灌流。 局限性: 1.心率加快, 心肌耗氧量增加2.心率加快，舒張期變短，冠脈灌 流減少，心室充盈不足。（二）心臟擴(kuò)張根據(jù)Frank-Starling定律，心肌收縮力和心搏出量在一定 范圍內(nèi) 隨心肌纖維肌節(jié)長(zhǎng)度(2.2m)增加而增加。這種擴(kuò)張稱為緊張?jiān)葱詳U(kuò)張。 而心肌拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng)的擴(kuò)張稱為 肌源性擴(kuò)張。 肌節(jié)過(guò)度拉長(zhǎng)及擴(kuò)張心肌耗氧量增加是導(dǎo)致失代償?shù)闹匾蛩亍＃ㄈ┬募》蚀笾感募〖?xì)胞體積增大，重量增加。向心性肥大：指在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷作用下，心肌纖維并聯(lián)性增生，肌纖 維變粗，心室壁厚度增加，心腔無(wú)明顯增大。離心性肥大：指在長(zhǎng)