危重患者護(hù)理文書書寫

1、危重患者護(hù)理文書書寫概述V危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險(xiǎn)的患者。指護(hù)士在護(hù)理活動中所記錄的文字、符號等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑 和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)*中華人民共和國民事訴訟法國家主席公布，1991年4月9日施行。*醫(yī)療事故處理?xiàng)l例國務(wù)院頒布，2002年9月1日起實(shí)施。*病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實(shí)施。中華人民共和國民事訴訟法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定廉正據(jù)包括：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、 勘驗(yàn)筆錄等。殖醫(yī)患糾紛訴訟中，所有

2、病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄 等均屬于書證。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例燃八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病 歷資料。締九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例瞬十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫 單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手 術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門 規(guī)定的其他病歷資料。病歷書寫基本規(guī)范燃三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。瞬九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救 結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以

3、注明。第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程 的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程 的客觀記錄。危重患者護(hù)理文書書寫中常見問題歸入病歷中護(hù)理文書瑙本溫單、醫(yī)囑單、入院評估表、一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、 手術(shù)患者護(hù)理記錄、PICC置管患者知情同意書、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)入記錄、麻醉蘇 醒室轉(zhuǎn)出記錄、健康教育評價表等護(hù)理文書納入病案統(tǒng)一保管體溫單砸意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等）（案例1）V存在血壓、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)（案例2）醫(yī)囑單箱目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時

4、（案例3）骸J有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行（案例4）軀 囑執(zhí)行者與簽名者不符嫩行醫(yī)囑的時間不準(zhǔn)確（案例5）入院評估表琳真寫不準(zhǔn)確、有漏項(xiàng)錫冬痛和皮膚狀況填寫錯誤狷護(hù)理記錄不一致護(hù)理計(jì)劃單朋理計(jì)劃制定不及時心提出的護(hù)理問題不準(zhǔn)確朋理目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)朋理措施變更時間、變更內(nèi)容不及時朋理效果評價不及時朋理記錄未體現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容危重患者護(hù)理記錄缺陷情況客觀性缺陷主觀判斷患者“拒絕輸液生命體征平穩(wěn)血壓偏高3/173/17患者尿少患者睡眠好全身水腫減輕客觀資料患者提出不想輸液T、P、R、BP具體數(shù)值血壓具體數(shù)值患者10h尿量200ml患者自述睡眠好體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化真實(shí)性缺陷

5、（案例6）醫(yī)療護(hù)理文件所記載的內(nèi)容必須是客觀存在的事實(shí)，而不是虛構(gòu)、主觀臆 測和捏造的。個別護(hù)士未深入病房詳細(xì)詢問患者病史等，表現(xiàn)為：X?憑主觀記錄x/隨意抄寫病歷x/同一筆跡、不同簽名完整性缺陷重操作輕記錄漏記、補(bǔ)記現(xiàn)象記錄內(nèi)容過于簡單記錄缺失4/174/17記錄未能突出或無?？铺攸c(diǎn)完整性和連續(xù)性缺陷X/某日有CT檢查，記錄結(jié)果未歸，其后無相應(yīng)記錄/k一班記錄出現(xiàn)肉眼血尿，下一班無記錄觀察情況X/便秘患者處理后未解大便，下班無銜接記錄X/患者神志模糊，下班無連續(xù)觀察神志情況記錄等準(zhǔn)確性缺陷準(zhǔn)確：客觀測量、用詞準(zhǔn)確字跡潦草、涂改不使用量化指標(biāo)記錄客觀資料對主訴資料描述不確切前后記錄不一致準(zhǔn)確性

6、缺陷不準(zhǔn)確的記錄：x/傷口大量滲出（無具體量）/己錄的出入量是由患者或陪護(hù)提供（患者或陪護(hù)是否能準(zhǔn)確測量？）站秒鐘就測得患者的每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)X/患者訴有壓痛和反跳痛（是醫(yī)護(hù)人員檢查獲得，不是患者能感覺到的）規(guī)范性缺陷5 5 / / 1717有搶救記錄但無搶救醫(yī)囑，時間不相符缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱記錄內(nèi)容不規(guī)范：錯別字，漏字，墨跡不一，語句不通順，標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī) 范而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯誤格式不規(guī)范：簽名，多路輸液未注目路等，護(hù)生書寫護(hù)理記錄后帶教 老師無注明審閱修改日期等規(guī)范性缺陷硯詞或描述不當(dāng)（拉肚子、“打吊針）X/錯別字（膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖 等

7、）X/任意簡化（“氨茉、西咪）姝公開的英文縮寫（Vc, 10%KCL）舛外文混用（白C、頸V、主A）及時性缺陷口抗生素靜脈輸液用了 3天，但醫(yī)囑單無皮試結(jié)果記錄，實(shí)際做了皮試， 未及時記錄X/患者已停吸氧未及時記錄，護(hù)理記錄仍持續(xù)吸氧術(shù)情變化體溫39.2c未及時記錄搶救記錄存在缺陷病情觀察與護(hù)理措施不及時正確醫(yī)囑落實(shí)不合理、準(zhǔn)確搶救配合不及時6/176/17有效給藥不合理規(guī)范危重患者護(hù)理文書書寫的具體要求護(hù)理文書的書寫原則熔觀性原則鎮(zhèn)實(shí)性原則涮效性原則讎確性原則碇整性原則q特色性原則-致性原則危重患者護(hù)理記錄一適用范圍有下列情況之一：希病危、病重醫(yī)囑者冰手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各專科討論自

8、定，可列清單，方便實(shí) 施）規(guī)住監(jiān)護(hù)室的患者q特級護(hù)理患者危重患者護(hù)理記錄一格式要求鳩欄、頁碼、年份、日期、時間書寫無漏項(xiàng)略班均用藍(lán)黑墨水書寫:詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字7 7 / / 1717鈿寸間記錄采用24小時制荷跡工整、易辨認(rèn)、無錯別字危重患者護(hù)理記錄一格式要求壞得采用刮、涂、粘的方法掩蓋寫錯字跡師寫中出錯，同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但關(guān)鍵詞語不得修改師寫后 出錯，同色筆畫雙橫線，出錯的最后一字的右上方寫修改字詞、標(biāo)明修改時間 （年、月、日、時、分）并簽名危重患者護(hù)理記錄一格式要求朋士長修改：用不同色筆，方法同上姙何修改均必須保證原字詞清晰可辨戦習(xí)生、進(jìn)修生單獨(dú)頂班前書寫的記錄，注冊護(hù)

9、士須詳細(xì)檢查，并在其簽 名前畫斜線，斜線前簽全名危重患者護(hù)理記錄一書寫要求緞頁次要求一必須班班書寫哦己錄方法一實(shí)時記錄。初次記錄和末次記錄應(yīng)有病情小結(jié)涯要的時間段必須記錄，且準(zhǔn)確無誤端情記錄要有連續(xù)性危重患者護(hù)理記錄一書寫要求端艮據(jù)醫(yī)囑觀察記錄生命體征、SpO2、神志、瞳孔變化及出入量確寺級護(hù)理患者，必須記錄出入量哦己錄出入量者，必須進(jìn)行10h小結(jié)和24h總結(jié)8/178/17危重患者護(hù)理記錄一內(nèi)容要求瑙本溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔嘲缶床表現(xiàn)和檢查情況嫗護(hù)措施執(zhí)行情況疝科護(hù)理牲活護(hù)理V飲食、出入液量危重患者護(hù)理記錄一內(nèi)容要求（一）瑙本溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測量的時間和次數(shù)，可按各種重癥

10、護(hù)理常 規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測量，并作好記錄生命體征觀察與記錄瑙本溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時 間體溫波動范圍等V脈搏：記錄脈率、搏動的強(qiáng)弱、節(jié)律等嘲乎吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺 表呼吸，有無呼吸急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)纟甘等癥狀盤1L壓：有無高血壓或血壓過低，波動幅度、脈壓數(shù)值等危重患者護(hù)理記錄一內(nèi)容要求（二）嘲缶床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動的變化情況，各種檢查、醫(yī) 療儀器檢測結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載端情變化：指重要的陽性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情 緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫

11、、大小便等9/179/17癥狀和體征觀察與記錄瑚童孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對稱性以及對光反應(yīng)靈敏度嶄申志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度， 如是高熱患者，注意有無驚厥、請妄等端青神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛 苦表情等湎色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫組、有無黃染，觸及時有無灼熱或濕 冷的感覺等癥狀和體征觀察與記錄V飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等冰小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等喲冬痛： 部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇 痛，間隔時間，有無放射，疼痛時的姿勢、臥

12、位等倔眠：時間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無失眠，原因及用藥效果等危重患者護(hù)理記錄一內(nèi)容要求（三）嫗護(hù)措施執(zhí)行情況：各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施 執(zhí)行情況及效果等的記錄X/X/護(hù)理措施不是指準(zhǔn)備釆取的措施，而是將已做的事實(shí)記錄下來X/X/護(hù)理效果：包括達(dá)到或沒有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原 則是只要有護(hù)理措施就應(yīng)有效果評價危重患者護(hù)理記錄一內(nèi)容要求濾者有異常癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑繼續(xù)觀察，觀察同樣是醫(yī)囑， 要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。1010/ / 1717燼物過敏試驗(yàn)陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時 描述皮試陽性的程度。危重患者護(hù)理記錄一

13、內(nèi)容要求（四）疝科護(hù)理：如氣管切開，各種引流管的護(hù)理情況，引流效果，引流物性 狀、色澤、量等記錄姓活護(hù)理：如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否定時進(jìn)行，口腔黏膜、受壓 部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動態(tài)評估）等記錄V飲食、出入液量出入液量的記錄對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手 術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容：X/攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者 的飲水容器固定并測定容量，以便準(zhǔn)備記錄卡出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物（胸腹水）、引流液以及痰液、嘔 血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。實(shí)例1入院記錄（7月2日16：

14、 00）濾者男性，86歲，于16:00由急診以起搏器術(shù)后平車收入院。濾者行喉癌術(shù)后24年，高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/110mmHg,服用降壓0號治療，血壓維持在130/80mmHg,前列腺癌術(shù)后 1年，6年前于我院行永久性起搏器安裝術(shù)。實(shí)例11111/ / 1717入院記錄:濾者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋 氣、頭昏、心悸等不適。示波自主心律與起搏心律交替，HR6065次/分，血壓 150/90mmHg, SaO298%,查患者人工氣管造痿口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓紅、破 潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽

15、水 500ml,以30ml/分靜點(diǎn)，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室壞 境，介紹護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士，患者表示理解。入院記錄點(diǎn)評遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏 器術(shù)后入院，建議記錄有無并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，建議 記錄心率的次數(shù)入院時間16時，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時間不一致遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml,以30ml/分靜點(diǎn)？實(shí)例1病程記錄（7月2日）徂7:00測血壓182/52mmHg,遵醫(yī)囑給予卡托普利12.5mg舌下含服，患者 未訴頭痛不適，將信號燈放置病人手邊，并教會使用方法。7:10測血壓156/46mmHg,

16、已通知醫(yī)生。徂7:20測血壓83/60mmHg,已通知醫(yī)生，患者無不適主訴。鋌7:50復(fù)測血壓144/56mmHgo斑9:00協(xié)助患者洗漱，患者無不適主訴。實(shí)例11212/ / 1717病程記錄（7月3日）:00患者神志清楚，可平臥，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（2L/分），未訴胸悶、憋氣及心前 區(qū)不適。示波自主心律與起搏心律交替，起搏器工作正常，SaO298%00%,測血壓為145/55mmHg,右上肢套管針留置處無紅腫，無外 滲，連醫(yī)囑給予可來富封管，人工氣管造口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓 紅,入量500ml,尿量740mlo實(shí)例1病程記錄（7月3日）鋌 7:00患者神志清楚，平臥位，持續(xù)低流量吸氧

17、2L/分，未訴明顯心前區(qū)不適，示 波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓139/53mmHg, SaO299%00%,人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫， 外滲。實(shí)例1病程記錄（7月4日）:00患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，未訴胸悶憋氣及心前區(qū)不適。示波 起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓161/61mmHg, SaO298%00%,人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫， 外滲。24小時入量1210ml,尿量870ml,血壓偏高，已通知醫(yī)生。7:00 復(fù)測血壓 113/43mmHg病程記錄點(diǎn)評1313/ / 1717遺漏護(hù)理措施：建議觀察并記錄夜間血壓1

18、7:0017:20 J（L壓波動很大時無及時向病人宣教，囑病人臥床，防止摔傷 的記錄7月3日6:00記錄“入量500ml,尿量740ml建議寫明是否為24小時總 量？如是，則入量不足，應(yīng)告知醫(yī)生處理存在主觀描述“血壓偏高實(shí)例1病程記錄（7月4日）鋌 7:00患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，未訴心前區(qū)不適。示波起搏心律， 起搏器起搏與感知良好，測血壓175/56mmHg, SaO298%00%,人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫， 外滲。遵醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服實(shí)例1病程記錄（7月4日）斑4:30復(fù)測血壓113/43mmHg徂5:15復(fù)測血壓177/60mmHg,

19、遵醫(yī)囑氨氯地平5mg舌下含服鋌5:40患者 未訴頭暈、頭痛,復(fù)測血壓157/50 mmHg實(shí)例1病程記錄（7月5日）切:00患者自行將右上肢套管針拔除，未見滲血1414/ / 1717：8:00患者在服務(wù)隊(duì)人員陪同下推輪椅到門診心電圖室行動態(tài)心電圖檢查 3:00患者自返病房，未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適，即測血壓168/55mmHg, 示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好。SaO2100%, HR60次/分，遵醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服3.0:00患者未訴頭暈、頭痛等不適，復(fù)測血壓145/40mmHg實(shí)例1病程記錄（7月5日）斑4:00患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，未訴未訴頭暈、頭痛

20、及心前 區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，測血壓134/54mmHg, SaO298%100%,人工氣管造口處清潔、干燥。斑5:00患者神志清楚，遵醫(yī)囑明日出院，向患者行出院宣教，如按時服藥，日 常生活中起搏器的相關(guān)注意事項(xiàng)及定期復(fù)查等，患者表示理解。實(shí)例1病程記錄（7月6日）3:00患者摘除動態(tài)心電圖時發(fā)現(xiàn)電極處有表面破皮lcmx0.5cm及0.5cmx0.5cm,已給予安爾琪消毒，并向家屬交代皮膚情況，家屬表示理 解，遵醫(yī)囑出院，家屬已辦理出院手續(xù)，并用輪椅接走患者。搶救記錄的書寫納容：詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程； 搶救過程中按時間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療（藥名、劑量）、 氣管插管、呼吸器的使用、心肺