流行病學教學講義

1、第一章 緒論一、流行病學：是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進健康的策略和措施的科學。二、流行病學的實際應用1.疾病預防和健康控制2.疾病的檢測3.疾病病因和危險因素的研究4.疾病的自然史5.疾病防治的效果評價三、流行病學的特征1.群體的特征2.對比的特征3.概率論和數理統(tǒng)計學的特征4.社會心理的特征5.預防為主的特征6.發(fā)展的特征四、流行病學研究內容的三個層次：疾病、傷害和健康五、流行病學研究的三種基本方法：觀察法、實驗法和數理法六、流行病學的原理：疾病與健康在人群中分布的原理；疾病的發(fā)病過程；人與環(huán)境的關系（疾病的生態(tài)學）；病因論；病因推斷的原則；疾病防制的原

2、則和策略；疾病發(fā)展的數學模型。七、流行病學研究方法：按研究性質可分為觀察性研究，實驗性研究和理論性研究；按設計類型可分為描述性研究（橫斷面研究、監(jiān)測、生態(tài)學研究），分析性研究（病歷對照研究、隊列研究），實驗性研究（臨床試驗、現場試驗、社區(qū)干預項目），理論流行病學研究。第二章 疾病的分布1、 疾病的分布：是指疾病的人群現象，是描述疾病事件在不同的人群,不同的時間,不同的地區(qū)中發(fā)生及發(fā)生多少的現象，在流行病學中稱三間分布，是一個經常變化的連續(xù)動態(tài)過程，受到病因包括遺傳因素與環(huán)境因素的影響。2、 疾病頻率的測量指標（1） 發(fā)病頻率的測量指標1、 發(fā)病率（incidence rate）=分子分母的確定

3、：發(fā)病專率：發(fā)病率按照不同特征分別計算，稱為發(fā)病專率。應用：發(fā)病率可用來反映疾病對人群健康的影響；可用作描述疾病的分布：通過比較不同人群的某病發(fā)病率，可用于病因學的探討和防治措施的評價。2、 罹患率（attack rate）：通常指在某一局限范圍內，短時間內（日、周、旬、月）發(fā)病率。適用于局部地區(qū)疾病的爆發(fā)，如食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等爆發(fā)流行情況。其優(yōu)點是可以根據暴露程度精確的測量發(fā)病機率。3、 續(xù)發(fā)率（secondary attack rate）sar：又稱二代發(fā)病率，第一個病例發(fā)生后，在該傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中因受其感染而發(fā)生的續(xù)發(fā)病例占所有易感接觸者總數的百分

4、率。sar=應用：反映傳染病傳染力強弱的指標（2） 患病頻率的測量指標1、 患病率（prevalence）：指某特定時間內一定人群中某病新舊病例所占比例。時點患病率=期間患病率=1）影響患病率升高和降低的因素有哪些?升高的因素？病程長；壽命延長；新病例增加；病例遷入；健康者遷出；診斷水平提高；報告率提高。降低的因素？病死率高；新病例減少；健康者遷入；病例遷出。2）發(fā)病率、患病率、病程的關系？患病率取決于發(fā)病率和病程兩個主要因素。如果在相當長時期內發(fā)病率、病程和患病率都相當穩(wěn)定時，三者之間的關系時：患病率=發(fā)病率*病程。2、 感染率：指在某個時間內所檢查的人群樣本中，某病現有感染人數，所占比例。

5、性質與患病率相同。感染率=應用：評價人群健康狀況。3、 殘疾率=（3） 死亡頻率的測量指標1、 死亡率(motality rate)：表示在一定期間內，在一定人群中，死于某病(或死于所有原因)的頻率。死亡率=死于所有原因的死亡率稱死亡粗率(crude death rate) 。按不同特征如：年齡、性別、職業(yè)及病因等分別計算，即死亡專率。2、 病死率(fatality rate)：是表示一定時期內(通常為年)，患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。病死率=3、 生存率(survival rate)：又稱存活率，是指接受某種治療的病人或患某病的人中，經若干年隨訪(通常為1、3、 5 年)后，尚存活

6、的病人數所占的比例。生存率=（4） 殘疾失能的指標1、 潛在減壽年數(potential years of life lost,pyll)：是某年齡組人口某病死亡者的預期壽命與實際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的壽命損失?？上劳稣吣挲g構成的不同對預期壽命損失的影響。2、 傷殘調整壽命年(disability adjusted life year, daly)：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年(yll)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(yld)兩部分。3、 疾病流行的強度1、疾病流行強度是指某種疾病在某地區(qū)一定時期內某人群中，發(fā)病數量的變化及其各病例間的聯

7、系程度。常用散發(fā)、流行和大流行表示。2、散發(fā)：發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯系，散在發(fā)生。適用于范圍較大的地區(qū)。1）疾病分布出現散發(fā)的原因？a. 該病在當地常年流行或因預防接種的結果使人群維持一定的免疫水平b. 有些以隱性感染為主的疾病，如脊髓灰質炎c. 有些傳播機制不容易實現的傳染病d. 某些長潛伏期傳染病，如麻風3、暴發(fā)：指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內突然有很多相同的病人出現。這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數病人常同時出現在該病的最長潛伏期內。4、流行：某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年發(fā)病率水平。大流行：有時疾病迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲，其發(fā)

8、病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平。4、 疾病的三間分布1、 人群分布特征：與疾病有關的一些人群特征可成為疾病的危險因素，這些信息包括：年齡、民族、性別、職業(yè)、收入等。1）疾病年齡分布的分析方法有幾種?有何區(qū)別?橫斷面分析：是分析同一年代或不同年代不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率的變化。多用于傳染病。不能表示同年代出生的各年齡的死亡趨勢，對慢性病和非傳染病來說，正確顯示致病因素與年齡的關系。年齡期間隊列分析：是分析年齡、所處時代及隊列暴露經歷三者對疾病頻率變化所起作用及其大小的方法。隊列是指具有相同特征或共同經歷的一批人。同一時期出生的人為出生隊列。利用出生隊列資料將疾病年齡分布及時間

9、分布結合起來描述的一種方法稱出生隊列分析。2、 時間分布特征a、短期波動：又稱時點流行，是以日、周、月計數的短期觀察數據。常用于較大數量的人群。b、季節(jié)性：嚴格的季節(jié)性；季節(jié)性升高。c、周期性：是指疾病發(fā)生頻率經過一個相當規(guī)律的時間間隔，呈現規(guī)律性變動的狀況。多見于呼吸道傳染病d、長期趨勢/長期變異：是對疾病動態(tài)的連續(xù)數年乃至數十年的觀察，在這個長時間內觀察探討疾病的病原體、臨床表現、發(fā)病率、死亡率等的變化或它們同時發(fā)生的變化情況。疾病分布出現長期變異的原因是什么?病因或致病因素發(fā)生變化?？乖蛣e的變異、病原體毒力、致病力的變異和抗體免疫狀況的改變。診治條件和能力的改變。登記報告制度是否完善、

10、診斷狀況及分類的變化。人口學資料的變化。3、 地區(qū)分布特征地方病：是指局限于某些特定地區(qū)內相對穩(wěn)定并經常發(fā)生的疾病。地方病的判斷依據？a、 該地區(qū)的各類居民、任何民族的發(fā)病率均高b、在其他地區(qū)居住的相似的人群中該病的發(fā)病率均低，甚至不發(fā)病c、遷入該地區(qū)的人經過一段時間后，其發(fā)病率和當地居民一致d、人群遷出該地區(qū)之后，發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈e、除人之外，當地的易感動物也可發(fā)生同樣的疾病第三章 描述性研究描述性研究：又稱描述性流行病學，利用常規(guī)監(jiān)測記錄或通過專門調查獲得的數據資料包括驗室檢查結果，按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，描述人群中疾病或健康狀態(tài)或暴露因素的分布情況，在此基礎

11、上進行比較分析，獲得疾病三間分布的特征，進而提出病因假設和線索。種類：歷史常規(guī)資料的分析、現況研究、生態(tài)學研究和隨訪研究。1、 概述1、 現況研究（橫斷面研究）：是通過對特定時點（或期間）和特定范圍內人群中的有關變量與疾病或健康狀況關系的描述，又稱為橫斷面研究，由于主要使用患病率指標，所以又稱為患病率調查。2、 研究特點？a、 現況研究開始時一般不設有對照組b、 現況研究的特定時間c、 現況研究在確定因果聯系時受到限制d、 對不會發(fā)生改變的暴露因素，可以提示因果關系e、 分析和評價指標為患病率f、屬于觀察性研究g、疾病與暴露同時存在3、 研究類型？a、 普查：是在一定時間內對一定范圍內的人群中

12、每一成員所作的調查或檢查。 優(yōu)點：1.能發(fā)現特定人群中的全部病例；2.不存在抽樣誤差；3.可同時觀察多個因素與多種疾病；4.無醫(yī)德問題；5.可同時進行醫(yī)學科普知識宣傳。 局限性：1.不適用于患病率低和檢查方法復雜的疾病調查。2.由于普查對象多，難免出現漏查、漏診和誤診。3.調查人員多，技術方法熟練程度不一，質量難以控制。4.耗費的人力物力資源一般較大。b、 抽樣調查2、 研究設計（1） 明確調查目的和類型（2） 確定研究對象（3） 確定樣本含量和抽樣方法1、 決定樣本量大小的因素2、 抽樣方法：遵循隨機化原則單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣、多階段抽樣（4） 資料收集（5） 資料的整

13、理與分析（6） 常見偏倚及其控制1、 偏倚bias：從研究設計、實施、到數據處理和分析的各個環(huán)節(jié)中產生的系統(tǒng)誤差，以及結果解釋、推論中的片面性，導致研究結果與真實值之間出現傾向性的差異，從而錯誤地描述暴露與疾病之間的聯系，稱之為偏倚。2、 無應答偏倚：調查對象不合作或者因種種原因不能或不愿意參加調查而降低了應答率。3、 幸存者偏倚：所調查到的對象均為幸存者，無法調查死亡的人。4、 報告偏倚：詢問調查對象有關問題時，由于種種原因回答不準確。5、 回憶偏倚：調查對象對過去的暴露史或疾病史等回憶不清。6、 調查偏倚：調查員有意識的深入調查某些人的特征，而不重視或馬虎對待其他一些人的這些特征而導致的偏

14、倚。7、 測量偏倚：在暴露與疾病的測量中由于測量工具、檢驗方法不正確，化驗技術操作不規(guī)范等可導致測量偏倚。（7） 研究的優(yōu)點與局限性三、生態(tài)學研究1、生態(tài)學研究（相關性研究）：是描述性研究的一種，在群體水平上研究某種暴露因素與疾病之間的關系，以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病之間的關系。2、研究類型1）生態(tài)比較研究：觀察不同人群或地區(qū)某種疾病的分布，然后根據疾病分布的差異，提出病因假設。2）生態(tài)趨勢研究：是連續(xù)觀察人群中某因素平均水平暴露水平的改變與某種疾病的發(fā)生率、死亡率變化的關系，了解其變動趨勢；通過比較暴露水平變化前后疾病頻率的變

15、化情況，來判斷某因素與某疾病的關系。3、優(yōu)點：1）經濟，出結果快2）提供病因未明疾病的病因線索3）對個體劑量無法測量的情況，是唯一可供選擇的方法4）適用于研究因素暴露變異范圍小，較難測量暴露與疾病的關系5）人群干預措施的評價及估計疾病發(fā)展趨勢局限性：1）出現生態(tài)學謬誤：它是由于生態(tài)學研究以各個不同個情況的個體“集合”而造成的群體為觀察和分析單位，以及存在的混雜因素等原因造成研究結果與真實情況不符。2）難以控制混雜因素。3）存在多重共線性問題。4）難以確定因果聯系。第四章 隊列研究一、概述1、隊列研究：是將人群是否暴露于某可疑因素及其暴露程度為不同的亞組，追蹤其各自結局，比較不同亞組之間結局頻率

16、的差異，從而判定暴露因子與結局之間有無因果關聯及關聯大小的一種觀察性研究方法。又稱前瞻性研究。是為流行病學分析性研究中的重要方法之一。主要用于檢驗病因假設。2、暴露：指研究對象接觸過某種待研究的物質、具備某種待研究的特征或行為。 3、隊列：有共同經歷或有共同暴露特征的一群人，分為固定隊列和動態(tài)隊列。4、危險因素：又稱危險因子，泛指能引起某特定不良結發(fā)生，或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等方面的因素。5、隊列研究的基本原理：是在一個特定人群中選擇所需的研究對象，根據目前或過去某個時期是否暴露于某個待研究的危險因素，或其不同的暴露水平而將研究對象分成不同的組，如暴露組

17、和非暴露組，高劑量暴露組和低計量暴露組，隨訪觀察一定時間，檢查并登記各組人群待研究的預期結局的發(fā)生情況，比較各組結局的發(fā)生率，從而評價和檢驗危險因素與結局的關系。特性：1）觀察法，2）設立對照，3）由因到果，4）確證暴露和結局因果關系分類：1）前瞻性（即時性）隊列研究2）歷史性隊列研究3）雙向性隊列研究研究目的：1）檢驗病因假設，2）評價預防效果，3）研究疾病的自然史，4）新藥的上市后監(jiān)測2、 研究設計與實施（1） 確定研究因素（2） 確定研究結局（3） 確定研究現場和研究人群1、 研究人群1） 暴露人群：職業(yè)人群、特殊暴露人群、一般人群、有組織的人群團體2） 對照人群：內對照、外對照、總人口

18、對照、多重對照（4） 確定樣本量1） 需要考慮的問題：抽樣方法、暴露組與對照組的比例、失訪率2） 影響樣本量的因素a、 一般人群（對照人群）中所研究疾病的發(fā)病率b、 暴露組與對照組人群發(fā)病率之差c、 要求的顯著水平d、 效力or把握度（5） 資料的收集和隨訪1） 基線資料的收集2） 隨訪a、 隨訪對象與方法b、 隨訪內容c、 觀察終點d、 觀察終止時間e、 隨訪的間隔f、 隨訪者（6） 質量控制：調查員的選擇、調查員培訓、制定調查員手冊、監(jiān)督3、 資料的整理和分析（一）基本整理模式病例組對照組合計暴露組abab=n1非暴露組cdcd=n0合計ac=m1bd=m0abcdt衛(wèi)（2） 人時的計算人

19、時：是將人數和時間結合起來考慮的一種度量單位，它是觀察人群中全部個體暴露于研究因素的時間總和。1、 以個人為單位計算暴露人年（精確法）2、 用近似法計算暴露人年3、 用壽命表法計算人年（3） 率的計算1、 累積發(fā)病率=2、 發(fā)病密度：需以觀察人時為分母計算發(fā)病率，用人時為單位計算出來的率帶有瞬時頻率性質稱為發(fā)病密度。常用的人時單位是人年。3、 標化比：適用于發(fā)生率低、樣本小、不適合計算率標化死亡比smr=標化比例死亡比spmr=4、顯著性檢驗：u檢驗（4） 效應的估計1、 相對危險度rr：指暴露組的危險度與對照組的危險度的比值，說明是的多少倍。rr=2、 歸因危險度ar：又叫特異危險度、危險度

20、差rd、超額危險度，指暴露組發(fā)病率和對照組發(fā)病率相差的絕對值，表示危險特意地歸因于暴露因素的程度。ar=3、 歸因危險度百分比arp or ar%：又稱病因分值ef或歸因分值af，是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。ar%=ar%=4、 人群歸因危險度par與人群歸因危險度百分比par%：par是指總人群發(fā)病率中歸因于暴露的部分，par%是指par占總人群全部發(fā)病的百分比。par%也叫人群病因分值pef。par=par%=par%=5、 劑量反應關系的分析4、 常見偏倚及其控制1、選擇偏倚：研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在的差異?？刂疲?/p>

21、預防為主，抽樣方法正確，嚴格按規(guī)定標準選擇對象。2、失訪偏倚：研究對象因遷移、外出、死于非終點疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊列所引起的偏倚?？刂疲涸O計時1選擇便于隨訪的人群2在計算的研究樣本的基礎上擴大10%實施時1加強對隨訪員的管理2制定隨訪計劃和監(jiān)測措施3期中分析整理資料時1 對于有缺項或漏項的對象進行補查信息偏倚：在獲取暴露、結局或其他信息時所出現的系統(tǒng)誤差或偏差?？刂?提高臨床診斷技術、明確各項標準2選擇精確穩(wěn)定的測量方法3事前調準儀器4嚴格實驗操作規(guī)程5同等對待每個研究對象6培訓調查員，提高技巧，統(tǒng)一標準 五、隊列研究優(yōu)點與局限性優(yōu)點：1直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率2直接

22、估計危險度3符合時間順序，驗證病因的能力較強4獲得一種暴露與多種結局的關系5收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚6可研究疾病的自然史。局限性：1不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究 2易發(fā)生失訪偏倚 3耗時，耗人力、物力、財力 4設計要求嚴密，資料的收集和分析難度較大 5隨訪過程中，已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度。第五章 病例對照研究1、 基本原理病例對照研究：是以現在確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問，實驗室檢查或復查病史，搜集既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經統(tǒng)計學檢驗，若兩組差別有意義，則

23、可認為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學上的關聯。在評估了各種偏倚對研究結果的影響之后，再借助病因推斷技術，推斷出某個或某些暴露因素是疾病的危險因素，而達到探索和檢驗疾病病因假說的目的。這是一種回顧性、從果查因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素。特點：觀察性研究；由果到因；病因研究結果說明力弱、探索檢驗病因假設；設立對照。2、 研究類型1、 病例與對照不匹配2、 病例與對照匹配匹配：匹配又稱配比，即要求對照在某些特征或混雜因素上與病例保持一致，其目的是對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾。匹配可分為頻數匹配和個體匹配。匹配的目的：提高研究效率，保證對照組與病例組在某些重要方面的可比性，控制

24、混雜因素的干擾。匹配過頭：把不必要的項目列入匹配，企圖使病例和對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加了工作難度，反而還降低了研究效率。有兩種情況不應使用匹配：一是研究因素與疾病因果鏈上的中間變量不應匹配；二是只與可疑病因有關而與疾病無關的因素不應匹配。3、 衍生的研究類型1） 巢式病例對照研究2） 病例隊列研究3） 病例交叉研究4） 單純病例研究5） 病例時間對照研究3、 研究設計與實施（1） 提出假設（2） 明確研究目的，選擇適宜的對照形式（3） 病例與對照的來源與選擇1、 來源：以醫(yī)院為基礎、以社區(qū)為基礎2、 病例的選擇新發(fā)病例、現患病例、死亡病例3、 對照的選擇四原則：1）排除選擇偏倚；

25、2）縮小信息偏倚；3）縮小不清楚或不能很好測量的變量引起的殘余混雜；4）在滿足真實性要求和邏輯限制的前提下使統(tǒng)計把握度達到最大。4、 兩者的比較（4） 確定樣本量1、 影響樣本量的因素：1） 研究因素在對照組中的暴露率2） 預期的該因素的效應強度，rr or ar3） 假設檢驗第i類錯誤的概率4） 檢驗把握度2、 估計方法：病例組和對照組n相等時統(tǒng)計學效率最高1） 非匹配設計且病例與對照數相等2） 非匹配設計且病例與對照數不等3） 1：1匹配4） 1：r匹配（5） 獲取研究因素的信息（6） 資料的收集4、 資料的整理與分析暴露或特征病例組對照組合計有abab=n1無cdcd=n0合計ac=m1

26、bd=m0abcdt病例對照研究不能計算發(fā)病率，所以也不能計算rr，只能用or作為反映關聯強度的指標。研究效力：也叫做把握度，可以解釋為拒絕無效假設的能力，即當無效假設不成立時，該假設被拒絕的概率。比值比or：病例對照研究中表示疾病與暴露之間關聯強度的指標。病例組的暴露比值：對照組的暴露比值：or=or=1，說明暴露因素與疾病之間無關聯or1，說明暴露因素是疾病的危險因素（正相關）or1，說明暴露因素是疾病的保護因素（負相關）1、 不匹配不分層資料2、 不匹配分層資料3、 分級暴露資料4、 匹配資料5、 歸因分值af5、 常見偏倚及其控制（1） 選擇偏倚1、 入院率偏倚：也叫berkson偏倚

27、，當利用醫(yī)院病人作為病例和對照時，由于對照是醫(yī)院的某一部分病人，而不是全體目標人群的一個隨機樣本；又由于病例只是該醫(yī)院或者某些醫(yī)院的特定病例，因為病人對醫(yī)院及醫(yī)院對病人雙方都有選擇性，所以作為病例組的病例也不是全體病人的隨機樣本，因而難免產生偏倚。2、 現患病例-新發(fā)病例偏倚，又稱奈曼偏倚。調查時明確規(guī)定納入標注為新發(fā)病例，可減少偏倚程度。3、 檢出征候偏倚，又稱暴露偏倚4、 時間效應偏倚（2） 信息偏倚1、 回憶偏倚2、 調查偏倚（3） 混雜偏倚：當我們研究某個因素與某種疾病的關聯時，由于某個既與疾病有制約關系，又與所研究的暴露因素有聯系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所有研究的暴露因素與疾病

28、的聯系，稱為混雜，該外來因素叫混雜因素，造成的偏倚稱為混雜偏倚。在設計時利用限制的方法和配比的方法，資料分析階段采用分層分析或多因素分析模型處理，可適當控制偏倚。六、比較方法學特點病例對照研究隊列研究分組標準患與未患某種研究的疾病% r4 h+ lq7 $ 7 c! i9 m+ ! w% w暴露與未暴露2 w8 j2 o, t$ z! m0 ?% q( $ p7 g& 7 l時間順序回顧性（果因）$ h( + m& 1 k6 r0 t; n4 v5 |前瞻性（因果）q2 $ y o$ s% a& u衛(wèi)人論壇比較內容兩組過去的暴露率+ h8 n7 |5 l9 ( v, 兩組發(fā)病（死亡）率; z5

29、 m! c6 c& h衛(wèi)人論壇聯系指標or、估計ar、par e: y5 z5 _# 6 prr、ar、par* l, d9 |9 ( oo, a8 v4 m n3 p優(yōu)點樣本較小，獲得結果較快，費用較低；無失訪；& z6 e2 e. g. t) e. ( * z衛(wèi)人論壇同時研究一種疾病與多種暴露的關系，篩檢病因；b x+ k5 w- b) ?: j m1 t可適用于罕見病。# l4 c( ; 3 k3 資料較可靠；衛(wèi)人論壇; r; k3 g) n- ; n5 o5 ?& $ a可計算發(fā)病率及相對危險度；衛(wèi)人論壇9 $ y& i1 3 z% c同時研究一種暴露與多種疾病的關系，可用于檢驗假設，

30、說服力較強。衛(wèi)人論壇! m, t9 5 j% yl+ r缺點樣本代表性差，容易出現選擇性偏倚；y5 ( o1 t* p0 y# d回憶暴露史易出現回憶性偏倚；; x6 j- m& b; c不適用于暴露比例很低的疾病研究。# m: s) + q* f! q需要的樣本量較大，研究時間較長，費用較多，失訪問題多（失訪偏倚），不適用于罕見病。, m6 o7 y7 i$ h. b! q/ q第六章 實驗流行病學研究一、概述1、流行病學實驗：是以人群為研究對象，以醫(yī)院、社區(qū)、工廠、學校等現場為“實驗室”的實驗性研究稱為實驗流行病學研究，或流行病學實驗。2、基本特點1）屬于前瞻性研究；2）隨機分組；3）具有

31、均衡可比的對照組：在一些研究中，因為受實際條件所限不能隨機分組或者不能設立平行的對照組，這種研究稱為“類實驗”或者“準實驗”；4）有干預措施3、主要類型1）臨床試驗：以病人為對象。2）現場試驗：是在實地環(huán)境下進行，以自然人群作為研究對象的實驗研究。常用于評價疾病預防措施。1）、2）的干預單位都是個體3）社區(qū)試驗：以社區(qū)人群整體作為干預單位的實驗研究二、研究設計與實施（一）明確研究目的（二）確定研究類型和設計類型（三）選擇實驗現場（四）選擇研究對象主要原則：1、選擇對干預措施有效的人群；2、要注意研究對象的代表；3、選擇預期結局事件發(fā)生率較高的人群；4、容易隨訪的人群；5、選擇干預措施對其有益或

32、至少無害的人群；6、選擇依從性好、樂于接受并堅持實驗的人群。所謂依從性，是指研究對象能服從實驗設計安排并能密切配合到底。（五）確定干預措施（六）確定樣本量影響樣本量大小的主要因素：1、 結局事件在未干預人群/對照組中的預期發(fā)病率2、 實驗組和對照組結局時間比較指標數值差異的大小3、 研究對象分組數量4、 第i型錯誤出現的概率5、 第ii型錯誤出現的概率6、 單側檢驗或雙側檢驗（7） 隨機化分組1、 簡單隨機分組2、 分層隨機分組3、 整群隨機分組（8） 確定對照的方式1、 影響實驗流行病學研究效應的主要因素1） 不能預知的結局、2） 疾病的自然史3） 霍桑效應：指正在進行的研究對研究對象的影響

33、（常常是有利的影響）4） 安慰劑效應5） 潛在的未知因素的影響2、 設立對照的方式1） 標準方法的對照2） 安慰劑對照3） 自身對照4） 交叉對照（9） 盲法的應用：單盲、雙盲、三盲單盲：即受試對象不知道自己是試驗組還是對照組。雙盲：即研究觀察者和受試對象都不知道試驗分組情況，而是由研究設計者來安排和控制全部試驗過程。三盲：即不但研究觀察者和受試對象不了解分組情況，而且負責資料分析的第三者也不了解分組情況，第三者只能得到二組研究對象的資料。（十）確定實驗觀察期限（十一）選定結局變量及其測量方法影響結局變量選擇的因素主要有：相關性、可行性、客觀性、靈敏性和特異性、可接受性。（十二）確定基線數據，

34、建立監(jiān)測系統(tǒng)（十三）對象的隨訪和資料收集（十四）確定統(tǒng)計分析方法三、評價實驗效應的主要指標1、有效率=2、治愈率=3、病死率=4、不良事件發(fā)生率=5、生存率=6、保護率pr=7、效果指數ie=8、抗體陽性率=9、相對危險度降低rrr=10、絕對危險度降低arr=11、需治療人數nnt=4、 臨床試驗1、 設計的基本原則隨機、對照、重復、客觀、多中心、符合倫理道德2、 基本設計類型平行設計、交叉設計、析因設計、序貫設計3、 應注意的問題1） 臨床依從性2） 臨床不一致性3） 安慰劑效應4） 向均數回歸5） 沾染和干擾問題6） 不良事件觀察、記錄與分析5、 1、終止效應：2、三項原則：1設置對照組

35、2隨機分組3盲法觀察3、實驗研究優(yōu)點：1.前瞻性研究2.均衡性較好3.可以獲得一種干預與多種結局的關系。缺點：1.整個實驗設計和實施條件要求高、控制嚴、難度較大，在實際工作中有時難以做到。2.費時間、費人力、花費高。第七章 篩檢試驗和診斷試驗一、概述1、篩檢（matching）是運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有疾病或缺陷、但表面健康的個體，同那些可能無病者鑒別開來。是疾病的二級預防。2、特征：簡單性、廉價性、快速性、安全性、可接受性、可靠性與精確性3、類型：整群篩檢、選擇性篩檢二、篩檢試驗的評價（一）評價方法1、確定“金標準”：“金標準”指當前為臨床醫(yī)學界公認的，可

36、以明確肯定或排除某種疾病的最可靠診斷標準。2、選擇受試對象3、確定樣本量4、整理評價結果實驗結果患者非患者合計陽性真陽性a假陽性b(ab)=r1陰性假陰性c真陰性d(cd)=r2合計(ac)=c1(bd)=c2abcdn（2） 評價指標1、 真實性/效度、準確性：指測量值與實際值相符合的程度1） 靈敏度與假陰性率：靈敏度又稱真陽性率，即實際有病而按該篩檢試驗的標準被正確地判為有病的百分比。靈敏度/真陽性率=假陽性率/漏診率=靈敏度=1-假陰性率2） 特異度與假陽性率：特異度又稱真陰性率，即實際無病按該診斷標準被正確地判為無病的百分比。特異度/真陰性率=假陽性率/誤診率=特異度=1-假陽性率3）

37、 正確指數：也稱約登指數正確指數=（靈敏度+特異度）-1=1-（假陰性率+假陽性率）4） 似然比lr屬于同時反映靈敏度和特異度的復合指標。陽性似然比+lr=陰性似然比-lr=2、 可靠性/信度、精確度、可重復性：是指在相同條件下用某測量工具重復測量同一受試者時獲得相同結果的穩(wěn)定程度。1） 標準差和變異系數cv2） 符合率與kappa值3、 預測值1） 陽性預測值ppv=2） 陰性預測值npv=（3） 篩檢試驗陽性結果截斷值的確定受試者工作特征曲線roc3、 篩檢效果的評價（1） 收益/收獲量1、 選擇高危人群2、 選用靈敏度高的篩檢試驗3、 采用聯合試驗1） 串聯：全陽才為陽，提高特異度，使靈

38、敏度降低2） 并聯：任何一為陽就為陽，提高靈敏度，使特異度降低（2） 生物學效果的評價1、病死率；2、死亡率；3、生存率。（3） 衛(wèi)生經濟學效果的評價1、 成本效果分析2、 成本效益分析3、 成本效用分析（4） 常見偏倚1、 領先時間偏倚2、 病程長短偏倚3、 志愿者偏倚第8章 系統(tǒng)綜述和meta分析1、 概述1、 系統(tǒng)綜述：是指針對某個主題進行的二次研究，在復習、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻的基礎上進行，綜述過程要依照一定的標準化方法。2、 meta分析：是一類統(tǒng)計方法，用來比較和綜合針對同一科學問題所取得的研究結果。2、 步驟1、 擬定研究計劃2、 收集資料3、 根據入選標準選

39、擇合格的研究4、 復習每個研究并進行質量評估5、 提取信息，填寫過錄表，建立數據庫6、 計算個獨立研究的效應大小7、 異質性檢驗8、 敏感性分析9、 總結報告3、 偏倚及其檢查（1） 偏倚的種類1、 發(fā)表偏倚：是指具有統(tǒng)計學顯著性意義的研究結果較無顯著性意義和無效的研究結果被報告和發(fā)表的可能性更大。2、 定位偏倚3、 引用偏倚4、 多次發(fā)表偏倚5、 有偏倚的入選標準（2） 偏倚的檢查1、 漏斗圖2、 失安全數第九章 偏倚及控制一、偏倚是是一種系統(tǒng)誤差，是在研究的設計、測量、分析過程中，任何導致研究結果系統(tǒng)地偏離真實情況的現象。分類：1）選擇偏倚2）信息偏倚3）混雜偏倚2、 選擇偏倚：是在研究對

40、象的選取過程中，由于選取方式不當，導致入選對象與未入選對象之間存在系統(tǒng)差異，由此造成的偏倚稱為選擇偏倚。來源：主要產生于研究的設計階段，也可產生于資料收集過程中的失訪或無應答。常見來源舉例：（1）入院率偏倚：也叫伯克森偏倚，是指在進行病例對照研究、臨床防治試驗、預后判斷等研究時，利用醫(yī)院就診或住院病人作為研究對象時，由于人院率或就診機會不同而導致的偏倚稱為人院率偏倚。（2）現患新發(fā)病例偏倚：也叫奈曼(neyman)偏倚，在病例對照或現況研究中，用于研究的病例一般為現患典型病例，不包括某些不典型病例；另外，某些病人患病以后可能會改變其原來某些因素的暴露情況。而在隊列研究和實驗流行病學研究所用的多

41、是新病例，由此而產生的偏倚稱為現患病例新發(fā)病例偏倚。（3）檢出征候偏倚：亦稱為揭露偽裝偏倚(unmasking bias)。指某因素與某疾病在病因學上雖無關聯，但由于該因素的存在而引起該疾病癥狀或體征的出現，從而使患者及早就醫(yī)，接受多種檢查，導致該人群較高的檢出率，以致得出該因素與該病相關聯的錯誤結論，這種現象稱為檢出征候偏倚。（4）無應答偏倚：在流行病學調查研究中，那些因各種原因不回答或不能回答所提出問題的人稱為無應答者，任何一項流行病學調查研究都可能有一定比例的無應答者，無應答者可能在某些重要的特征或暴露方面與應答者有區(qū)別。如果無應答者超過一定的比例，將會影響研究結果的真實性，由此產生的偏

42、倚稱為無應答偏倚。（5）失訪偏倚（6）時間效應偏倚（7）移動偏倚三、信息偏倚：又稱測量偏倚或觀察偏倚，是來自于測量或資料收集方法的問題，使得獲取的資料存在系統(tǒng)誤差。來源：可來源于研究者、研究對象及用于測量的儀器、設備及方法。分類：1回憶偏倚：指在回憶過去的暴露史或既往史時，因研究對象的記憶失真或回憶不完整，使其準確性或完整性與真實情況間存在的系統(tǒng)誤差。2調查偏倚3測量偏倚 4、 混雜偏倚：當我們研究某個因素與某種疾病的關聯時，由于某個既與疾病有制約關系，又與所研究的暴露因素有聯系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所有研究的暴露因素與疾病的聯系，稱為混雜，該外來因素叫混雜因素，造成的偏倚稱為混雜偏倚

43、。判定原則：比較混雜因素調控前后的暴露因素效應估計值，如果存在專業(yè)上有意義的差異，則認為產生了混雜偏倚?？刂疲涸谠O計階段，可以通過配比、隨機化分配或限制進入等方法；在統(tǒng)計分析階段，可以采用標準化率分析、分層分析和多變量分析等來控制。混雜因素的測量：crr或cor（粗rr或粗or）：含有某可疑混雜因素時，研究因素與研究疾病的效應估計值。arr或aor（調整rr或調整or）：按該混雜因素調整后的效應值，即去除該因素產生的混雜作用后的效應值。crr=arr 無混雜作用，不存在混雜偏倚。crrarr 為正混雜，高估聯系強度。crrarr 為負混雜，即crr低估了聯系強度。表示混雜偏倚大小與方向的公式：

44、混雜偏倚（crr-arr）/arr 方向：若值0，為無混雜；當值0，為正混雜；當值0，為負混雜；大小值的大小表示混雜的程度大小。偏倚的控制：1、設計階段-主要預防選擇性偏倚和某些混雜偏倚。2、資料收集階段-主要是控制信息偏倚。3、資料分析階段-主要是控制混雜偏倚。第十章 病因與因果推斷一、概述1、病因：流行病學中的病因一般稱為危險因素，就是使發(fā)病率升高的因素，這里的危險是指不利事件發(fā)生的概率。2、病因模型：病因模型是反映病因與疾病之間相互關系的1）生態(tài)學模型：流行病學三角、輪狀模型2）疾病因素模型3）病因網絡模型3、充分病因指有該病因存在，必定導致疾病發(fā)生。 必要病因指有相應疾病發(fā)生，以前必定

45、有該病因存在。2、 mill準則（1） 求同法：在不同情況下某病的高發(fā)人群中，如果具有某一共同的因素，則該因素很可能為該病的病因。（2） 求異法：兩組人群在某病的發(fā)病率上有明顯差異，同時在某因素的暴露上也存在明顯差異，則該因素可能是該病的病因。（3） 同異并用法（4） 共變法：當某因素出現的頻度或強度發(fā)生變化時，某病發(fā)生的頻率與強度也發(fā)生變化，則該因素可能是該病的病因。（5） 剩余法：如果一種疾病有多種可疑的病因，當其中多種因素已被排除，則剩余因素是該病的病因的可能性就大大增加。3、 常用的因果推斷標準（1） 關聯的時間順序：“因”在前，“果”在后，這是判斷因果關聯的一個必要條件，但在先的卻不

46、一定是因，如兩者之間還要有一定的潛伏期。（2） 關聯的強度：強度越大，因果關聯可能性越大，偏倚所致可能性越小。1、 比值比or2、 劑量反應關系：當某因子可以定量或分等級，且因子的量變或等級的變化帶來人群發(fā)病率的相應變化，則二者之間因果關聯的可能性更大。但劑量反應關系有時只在一定的劑量范圍內存在。3、 生態(tài)學相關（3） 關聯的可重復性（聯系的一致性）：可在不同的人群、地區(qū)和時間重復觀察到;有重復性的證據更能支持因果關聯的成立，而少數或個別研究的不同并不能簡單否定因果假設，需進一步研究證實。（4） 關聯的合理性：指兩者的關聯在醫(yī)學和生物學上是否言之有理。（5） 研究的因果論證強度（6） 關聯的特

47、異性指暴露因素與疾病之間的一一對應關系。這是傳染病病因認識中的一個觀點。因此從多因多果的觀點看，特異性是錯誤的。因此，該標準應放棄?？傊?，以上標準符合越多，則因果關聯的可能性越高，其中時間順序是必要條件，而特異性則應該放棄。（7） 終止效應(實驗證據)即當可疑病因去除或減少，可引起疾病發(fā)生率的下降。這是因果關聯的一個強有力的流行病學證據。4、 流行病學病因研究的基本步驟1、描述分布2、形成假設3、檢驗假設4、病因推斷第十一章 疾病預防策略與措施一、影響健康的因素1、不健康的行為因素和生活方式2、環(huán)境因素3、生物遺傳因素4、現有衛(wèi)生保健系統(tǒng)的缺陷二、疾病的三級預防（一）一級預防/病因預防是在疾病

48、尚未發(fā)生時針對治病因子、可疑致病因子或因素所采取的措施，也是預防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施。“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”1、 健康促進1） 健康教育2） 自我保健3） 環(huán)境保護和監(jiān)測2、 健康保護（2） 二級預防/“三早”預防包括早期發(fā)現、早期診斷和早期治療，是疾病發(fā)生后為了防止或減緩疾病的發(fā)展而采取的措施。（3） 三級預防/臨床預防是在疾病的發(fā)病后期為了減少疾病的危害所采取的措施?？梢苑乐箓麣埡痛龠M功能恢復，提高生存質量，延長壽命，降低病死率。主要是對癥治療和康復治療措施。3、 疾病監(jiān)測1、 疾病監(jiān)測：又稱為流行病學監(jiān)測，是預防和控制疾病工作的重要組成部分。它是指長期、連續(xù)

49、、系統(tǒng)地收集疾病的動態(tài)分布及其影響因素的資料，經過分析將信息上報和反饋，以便及時采取干預措施并評價其效果。2、 公共衛(wèi)生監(jiān)測：長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集有關健康事件、衛(wèi)生問題的資料，經過科學分析和解釋后獲得重要的公共衛(wèi)生信息，并及時反饋給需要這些信息的人或機構，用以指導制定、完善和評價公共衛(wèi)生于預防措施與策略的過程，其目的是為決策者提供決策依據，并評價決策結果。3、 種類：傳染病監(jiān)測、非傳染病監(jiān)測、癥狀監(jiān)測、事件監(jiān)測。4、 被動監(jiān)測：下級單位常規(guī)上報監(jiān)測數據和資料，而上級單位被動接受。主動監(jiān)測：根據特殊需要，上級單位親自調查收集或者要求下級單位嚴格按照規(guī)定收集資料。哨點監(jiān)測：根據某些疾病的流行特點

50、，由設在全國各地的哨兵醫(yī)生對高危人群進行定點、定時、定量的監(jiān)測，這種監(jiān)測系統(tǒng)稱為哨點監(jiān)測。靜態(tài)人群用平均人口數做分母，動態(tài)人群用人時數做分母。5、 疾病監(jiān)測系統(tǒng)1） 以人群為基礎的監(jiān)測系統(tǒng)2） 以醫(yī)院為基礎的監(jiān)測系統(tǒng)3） 以實驗室為基礎的監(jiān)測系統(tǒng)6、 行為學監(jiān)測bss第二代監(jiān)測sgs：是以血清學監(jiān)測和行為學監(jiān)測相結合的綜合監(jiān)測，以達到提高敏感性和監(jiān)測效率的目的。四、舉例：冠心病的三級預防：高血壓、吸煙、高膽固醇血癥為已知的三大危險因素。 第一級預防：控制高血壓、不吸煙、改變不良飲食習慣，控制血清膽固醇水平；還可采取健康促進的措施如參加適當的體力活動、注意心理衛(wèi)生等。第二級預防：“三早” 對患有

51、胸痛者要積極檢查，及早診斷、積極治療以防止病情發(fā)展。第三級預防：積極治療患者，防止心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，做好社會康復和職業(yè)康復工作。第十二章 傳染病流行病學一、傳染病流行過程指病原體從已感染者排出，經過一定傳播途徑，又侵入易感者而形成新的感染，并不斷發(fā)生，發(fā)展的過程。這個過程是在人群中發(fā)生的，是一種社會現象。（1） 傳染源：是指體內有病原體生長、繁殖并能排出病原體的人和動物。包括傳染病病人、病原攜帶者和受感染的動物。1、簡述潛伏期的流行病學意義?根據潛伏期：可推測病人暴露(感染)日期，以追蹤傳染源，確定傳播途徑；確定接觸者留驗和醫(yī)學觀察期限；可確定接觸者應急接種時間；可評價預防措施的效果；潛伏

52、期的長短，還可影響疾病的流行特征。（2） 傳播途徑：指病原體從傳染源排出后，侵入宿主之前，在外環(huán)境中停留和轉移所經歷的全過程。1、 經空氣傳播：經飛沫、飛沫核、塵埃傳播2、 經水傳播3、 經食物傳播4、 經接觸傳播5、 經節(jié)肢動物傳播6、 經土壤傳播7、 醫(yī)院性傳播：指在醫(yī)療和預防工作中，由于未能嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，而人為地造成某些傳染病的傳播。其傳播有兩種類型：實施治療、檢查或預防措施時由于器械或儀器等被污染或消毒不嚴；使用藥物或生物制品和血液受到污染等。8、 垂直傳播：指病原體通過母體傳給子代的傳播，又稱母嬰傳播。其傳播方式有：經胎盤傳播；上行性傳播；分娩時傳播。（3） 人群易感性

53、：指人群作為一個整體對傳染病易感的程度。人群易感性高低取決于構成該人群的易感者在人群中所占比重大小，易感者的比重增大，人群易感性升高。1、 影響人群易感性升高的主要因素1） 新生兒增加2） 易感人口遷入3） 免疫人口免疫力的自然消退4） 免疫人口死亡2、 影響人群易感性降低的主要因素1） 計劃免疫2） 傳染病流行（4） 影響傳染病流行過程的兩個因素：自然因素、社會因素3、 相關概念1、 疫源地：指傳染源及其排出的病原體向周圍所能波及的地區(qū)，即可能發(fā)生新的感染或新病例的范圍。每個傳染源都可單獨構成一個疫源地。但是在一個疫源地內可同時存在一個以上的傳染源。疫源地的消滅必須具備下列三個條件：1） 傳

54、染源被移走（隔離，死亡）或已消除了排出病原體狀態(tài)；2）傳染源散播在外環(huán)境的病原體被徹底消除（消毒、殺蟲），傳播途徑已不存在；3）所有易感接觸者，經過該病最長潛伏期末出現新病例或未受感染。2、 感染譜：是指當機體感染了不同病原體后,經過傳染過程,其感染者輕重程度會表現出很大差異。1） 以隱性感染為主的傳染病2） 以顯性感染為主的傳染病3） 大部分感染者以死亡為結局的傳染病4、 預防策略與措施（1） 策略1、 預防為主：加強教育、加強人群免疫、改善衛(wèi)生條件2、 加強傳染病的監(jiān)測：常規(guī)檢測和哨點監(jiān)測3、 傳染病的全球化控制（2） 措施針對傳播途徑的措施1、消毒：指應用化學、物理或生物的方法殺滅或消除環(huán)境中致病性微生物。消毒的分類：1） 預防性消毒：針對可能受致病微生物污染的場所或物品進行消毒。2） 疫源地消毒：對現有或曾有傳染源存在的場所進行消毒。目的是消滅傳染源排出的病原體。隨時消毒：傳染源存在時，對污染場所及時消毒。 終末消毒：傳染源不再存在，最后一次徹底消毒。 對外環(huán)境抵抗力較強的病原體才需要進行。2、 殺蟲針對易感人