慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)課件

1、慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)1 慢性心衰的運(yùn)動(dòng)康復(fù) 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)2 一、概述 二、慢性心衰的運(yùn)動(dòng)康復(fù) 目錄： 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)3 一、概述 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)4 定義定義 慢性心力衰竭（chronic heart failure）：是由于慢性原發(fā)性心臟病變 和長(zhǎng)期心室負(fù)荷過重，以致心肌收縮力減弱，因心臟血液排出困難， 靜脈系統(tǒng)淤血，而動(dòng)脈系統(tǒng)搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一 種心臟疾病。臨床分為左心衰、右心衰和全心衰三種。 慢性心力衰竭分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭， 舒張性心力衰 竭又稱為左心室射血分?jǐn)?shù)保存的心力衰竭 (heart failure with preserved left ven

2、tricular ejection fraction， HFPEF)，大多數(shù)研究針 對(duì)收縮性心力衰竭患者。 慢性心力衰竭癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上定義為慢性穩(wěn)定性心力衰竭。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)5 國(guó)際上慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)始于20世紀(jì)70年代 末。一定量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明了其安全性和有 效性， 運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低慢性心力衰竭患者的病死 率，減少住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì) 量，合理控制醫(yī)療成本。 我國(guó)一項(xiàng)對(duì)3574歲城鄉(xiāng)居民15518人的隨機(jī)抽樣 調(diào)查顯示：心力衰竭患病率為0.9，患者約400 萬，且隨著年齡增高呈增加態(tài)勢(shì)，有臨床癥狀的 慢性心力衰竭患者5年存活率與惡性腫瘤相仿。 目前我國(guó)慢性心

3、力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)處于發(fā)展階 段，僅在少數(shù)地區(qū)開展，未得到大多數(shù)地區(qū)及醫(yī) 院的重視，慢性心力衰竭患者得不到規(guī)范的運(yùn)動(dòng) 康復(fù)指導(dǎo)，因而反復(fù)發(fā)病、住院，增加了醫(yī)療負(fù) 擔(dān)，甚至出現(xiàn)不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)引發(fā)猝死等不良事件。 慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究現(xiàn)狀 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)6 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，首先應(yīng)關(guān)注安全性問題。 l運(yùn)動(dòng)分為耐力運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、彈性運(yùn)動(dòng)。耐力運(yùn)動(dòng)可最 大程度地增加最大攝氧量(VO2max)，有氧運(yùn)動(dòng)為其中一種 運(yùn)動(dòng)方式，建議慢性心衰患者選擇可以改善心肺功能的有 氧運(yùn)動(dòng)、輔助抗阻運(yùn)動(dòng)和彈性運(yùn)動(dòng)。 慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)得到國(guó)際專業(yè)協(xié)會(huì)的推薦， 2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心臟康復(fù)和運(yùn)動(dòng)生理工作組和

4、美國(guó) 心臟協(xié)會(huì)(AHA)下屬運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)和預(yù)防分會(huì)建議，運(yùn)動(dòng)康 復(fù)是慢性心力衰竭患者有效的二級(jí)預(yù)防措施，運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng) 作為心臟康復(fù)的一部分應(yīng)用于穩(wěn)定性心力衰竭患者。2013 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)AHA心力衰竭管理指南把運(yùn) 動(dòng)康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者I A類推薦。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)7 其次，為運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的有效性。 確定的效果包括：提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善內(nèi)皮功能，降低交感神經(jīng)張力，提 高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化學(xué)方面的效能。 可能的效果包括：提高心排出量，改 善左心室重構(gòu)，改善左心室射血分 數(shù)(left ventricular ejection fracti

5、on，LVEF)及左心室舒張末容量， 降低血漿神經(jīng)激素水平，改變骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)和抗炎作用。改善生活質(zhì) 量，降低慢性心衰患者死亡率達(dá)39。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)8 運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰 竭患者是安全、有效的。為了 順利執(zhí)行運(yùn)動(dòng)方案，必須在運(yùn) 動(dòng)處方制定前對(duì)慢性心力衰竭 患者進(jìn)行評(píng)估。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)9 二、慢性心衰的運(yùn)動(dòng)康復(fù) 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)10 在藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法，盡可能減輕呼 吸困難癥狀、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量，保持一定 的社會(huì)交往和工作能力，康復(fù)治療可以降低安靜心 率和亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率，相對(duì)降低定量運(yùn)動(dòng)時(shí)的 通氣量，改善通氣量功能，改善運(yùn)動(dòng)肌肉的血流量， 提高最大攝氧量（提高

6、18%-25%）、運(yùn)動(dòng)耐力提高 18%-34%）和無氧閾，改善與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的癥狀、體 力活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。 康復(fù)目的： 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)11 大肌群的動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)使運(yùn)動(dòng)肌的代謝改善，毛細(xì)血管的數(shù)量（密度）增加，肌氧化酶活性提高， 肌收縮的機(jī)械效率提高，從而使運(yùn)動(dòng)時(shí)的血液循環(huán)效率提高，相對(duì)減少對(duì)心臟射血的要求。 改善骨骼肌失健 長(zhǎng)期訓(xùn)練使血液兒茶酚胺的濃度下降，交感神經(jīng)興奮性下降，心率減慢，心肌耗 氧下降，從而有利于心功能的改善。 改善自主神經(jīng)功能 腹式呼吸訓(xùn)練有利于對(duì)肝脾的按摩，減少內(nèi)臟的淤血。 改善內(nèi)臟功能 減少靜脈血栓的形成和預(yù)防肺炎。 改善血液流變學(xué) 最大攝氧量明顯提高，安靜時(shí)

7、和亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)心率降低，下肢最大血流量和動(dòng)靜 脈氧差增大，血管阻力下降，亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌乳酸生成明顯降低，運(yùn)動(dòng)耐力 提高達(dá)38。 改善運(yùn)動(dòng)能力 1 2 3 4 5 治療原理： 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)12 (1)人員：臨床醫(yī)師、護(hù)士、心理治療師、運(yùn)動(dòng) 康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)咨詢師。 (2)場(chǎng)地：可因地制宜，但必須具備運(yùn) 動(dòng)試驗(yàn)測(cè) 試區(qū)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練區(qū)、搶救區(qū)、休息區(qū)、6MWT區(qū)、 綜合區(qū)(用于解釋運(yùn)動(dòng)處方、患者教育和宣傳)。 (3)設(shè)施：評(píng)估設(shè)備、運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)設(shè)備、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè) 備、急救設(shè)備。 評(píng)估設(shè)備包 括心肺運(yùn)動(dòng)儀、運(yùn)動(dòng)平板、計(jì)算機(jī)。 運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)設(shè)備包括遙測(cè) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)儀、血 壓計(jì)、指末氧監(jiān)護(hù)儀。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)

8、 備包括跑步機(jī)、踏車、上肢肌群力量 訓(xùn)練器、下肢肌群力量訓(xùn)練器、多功能力量訓(xùn)練 器、測(cè)力計(jì)、彈力帶、啞鈴等。 急救設(shè) 備包括搶救設(shè)備與藥品。搶救設(shè)備有除顫 器、心電血壓監(jiān)護(hù) 儀、氣管插管導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo) 引鋼絲、5 ml注射器、開口器及牙 墊、電極若干、 氣囊、管道氧氣。搶救藥品有腎上腺素、異丙 腎 上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、去乙酰毛 花甙(西地 蘭)、多巴胺、多巴酚丁胺、可拉明、 洛貝林、5碳酸氫鈉、甘 露醇、呋噻米、硝酸 甘油等。 科室和醫(yī)院條件要求： 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)13 心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師要求 (1)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，有較高的疾病綜合管理能力。 (2)熟練掌握慢 性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)

9、康復(fù)治療的適應(yīng)證和禁忌證， 能恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行危險(xiǎn)分層。 (3)熟練掌握運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(包括CPET)的操作流程及方法，熟練掌握 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證、禁忌證及終止運(yùn)動(dòng)指征，對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)的 異常情況能正確處理。 (4)能正確解讀運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，并可根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果開 具合適的、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，并能順利實(shí)施運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)具備 對(duì)不良事件快速反應(yīng)及處理能力。 (5)正確理解Borg自感勞累分級(jí)評(píng)分表。掌握6MWT的正確方法。 (6)應(yīng)具備總結(jié)與科研能力，可積累數(shù)據(jù)，促進(jìn)慢性心力衰竭運(yùn) 動(dòng)康復(fù)發(fā)展。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)14 詳細(xì)詢問患者的癥狀學(xué)特征及病史 02 03 04 05 06 07 08 09 10 0

10、1 關(guān)注慢性心衰的體征，進(jìn)行心衰的分期、分級(jí)及運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)定 查閱及完善相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以助于全面判斷病情 做出診斷，明確康復(fù)問題，判斷預(yù)后 與患者、家屬、相關(guān)治療師溝通設(shè)計(jì)康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)計(jì)劃 向患者及家屬告知病情、預(yù)后、康復(fù)治療方案及宣教 開出康復(fù)處方，告知相應(yīng)康復(fù)治療師 執(zhí)行康復(fù)治療，全程監(jiān)測(cè)病情（BP、P、R） 出院前一天及出院當(dāng)天：第二次康復(fù)評(píng)定（慢性心衰的分期、 分級(jí)及運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)定） 向患者及家屬交代出院后康復(fù)方法、注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間，必 要時(shí)轉(zhuǎn)介患者前往下級(jí)醫(yī)院康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù) 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)15 01詳細(xì)詢問患者的癥狀學(xué)特征 及病史 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)16 據(jù)統(tǒng)計(jì)，運(yùn)動(dòng)相關(guān)的

11、死亡風(fēng)險(xiǎn)約為160 000 h，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于高交感活性 的心力衰竭患者更是存在一定風(fēng)險(xiǎn)。 因此，必須嚴(yán)格把握慢性心力衰竭患 者運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證。紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)I級(jí)的 穩(wěn)定性心力衰竭患者均應(yīng)考慮接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)。參照2011 年歐洲心血管預(yù)防 與康復(fù)學(xué)會(huì)和心力衰竭協(xié)會(huì)共同發(fā)布的共識(shí)中所列慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)試 驗(yàn)和訓(xùn)練禁忌證。 對(duì)于符合運(yùn)動(dòng)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的患者必須按表1進(jìn)行危險(xiǎn)分層， 以判斷運(yùn)動(dòng)中是否需要心電圖、血壓監(jiān)測(cè)及監(jiān)測(cè)次數(shù)， 爭(zhēng)取最小風(fēng)險(xiǎn)最大 獲益。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)17 1、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與訓(xùn)練禁忌證 急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期 (2 d內(nèi))； 致命性心律失常； 急性心力衰竭(

12、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 定)； 未控制的高血壓； 高度房室傳導(dǎo)阻滯； 急性心肌炎和心包炎； 有癥狀的主動(dòng)脈狹窄； 嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌??； 急性全身性疾??； 心內(nèi)血栓。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)18 2、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證 近35 d靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動(dòng)耐力減退； 低功率運(yùn)動(dòng)負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血2代謝當(dāng)量(MET)，或18 kg； 正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療； 運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓降低； NYHA心功能分級(jí)級(jí)； 休息或勞力時(shí)出現(xiàn) 復(fù)雜性室性心律失常； 仰臥位時(shí)靜息心率100次min； 先前存在合并癥而限制運(yùn)動(dòng)耐力。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)20 4. 醫(yī)師評(píng)估與指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前醫(yī)師須了解患者的病史并認(rèn)真進(jìn)行體

13、格檢查，尤其是 服用藥物(特別是受體阻滯劑)、吸煙情況、習(xí)慣活動(dòng)水平、有 無心絞痛或其他運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀。醫(yī)師須向患者介紹CPET程序及 正確執(zhí)行的方法，因?yàn)榛颊邔?duì)其過程和運(yùn)動(dòng)用力程度的理解，對(duì) 完成質(zhì)量很有幫助。測(cè)量患者血壓及凈身高和體質(zhì)量。簽知情同 意書。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)21 02關(guān)注慢性心衰的體征，進(jìn)行 心衰的分期、分級(jí)及運(yùn)動(dòng)耐量 評(píng)定 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)22 慢性心衰臨床體征 1.左心衰竭 （1）心臟體征：患者有原發(fā)性心臟病的體征，特別是左心 擴(kuò)大或肥大，舒張期奔馬律亦常見。 （2）肺部濕啰音：病輕患者，濕啰音可局限于雙肺底部； 病重者全肺可聞及，患者取側(cè)臥位時(shí)則下垂的一側(cè)啰音較多。 2

14、.右心衰竭 （1）心臟體征：有原發(fā)心臟病的體征，常出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉 不全的反流性雜音。 （2）頸靜脈征：右心衰竭時(shí)由于上腔靜脈回流障礙，可表 現(xiàn)頸靜脈充盈、怒張、肝頸靜脈反流征陽性，后者是右心衰 的特征性表現(xiàn)。 （3）肝臟腫大：因下腔靜脈回流障礙，肝臟淤血腫大，肝 臟表面光滑，邊緣鈍圓，常伴有輕度壓痛，慢性右心衰竭者 可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸和大量腹水。 （4）水腫：首先出現(xiàn)于低垂的部位，常為雙下肢壓陷性水 腫，可有胸腹腔積液，為右心衰、體循環(huán)淤血所致。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)23 ACC/AHA慢性心衰分期 1.患者存在與心衰密切相關(guān)的高危狀況，但其心包、心肌或心瓣 膜沒有明顯的結(jié)構(gòu)性或功能

15、性異常，且從或出現(xiàn)過心衰癥狀和體 征。如高血壓、冠心病、糖尿病、使用過具有心臟毒性的藥物、 酗酒史、風(fēng)濕熱病史、心肌病家族史。 2.患者存在與心衰密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病。如左室肥厚或纖維 病變、左室擴(kuò)張或收縮力降低、無癥狀性瓣膜性心臟病、既往發(fā) 生過心肌梗死。 3.患者現(xiàn)在或既往有所心衰癥狀，并且存在潛在性結(jié)構(gòu)性心臟病。 如因左室收縮功能下降導(dǎo)致的呼吸困難或乏力，既往因出現(xiàn)心衰 癥狀而治療過，但現(xiàn)在已無癥狀。 4.患者處于結(jié)構(gòu)性心臟病晚期，即使最大努力治療，靜息狀態(tài)下 仍存在明顯的心衰癥狀，或需要特殊治療。如：因心衰經(jīng)常住院 或不能安全出院的患者；準(zhǔn)備接受心臟移植的患者；使用機(jī)械系 循環(huán)輔助裝

16、置的患者等。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)24 NYHA心功能分級(jí) 級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲 勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活 動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小于一 般體力活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體 力活動(dòng)后加重。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)25 臺(tái)階試驗(yàn) 1 6分鐘步行試驗(yàn)(the 6- minute walk test,6MWT) 2 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET) 3 慢性

17、心衰的運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)定 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)26 臺(tái)階試驗(yàn) 反應(yīng)人體心血管系統(tǒng)功能狀況的重要指數(shù)。指數(shù)越 大，心血管系統(tǒng)功能水平越高。臺(tái)階高度男性為 30cm女性為25cm（可適當(dāng)調(diào)整）。左右輪換上下臺(tái) 階的頻率是30次/分，連續(xù)做3分鐘。做完后，立刻 坐在椅子上測(cè)量運(yùn)動(dòng)結(jié)束后的1分鐘至1分半鐘、2分 鐘至2分半鐘、3分至3分半鐘的3個(gè)恢復(fù)期的心率。 評(píng)定指數(shù)=踏臺(tái)上下運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間（秒）*100 /2*（3個(gè)恢復(fù)心率之和）。 適應(yīng)能力等級(jí)男女 1分（差）45.048.544.648.5 2分（較差）48.653.548.653.2 3分（一般）53.662.453.362.4 4分（較強(qiáng)）62.57

18、0.862.570.2 5分（強(qiáng)）70.970.3 1 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)27 6分鐘步行試驗(yàn)(the 6-minute walk test,6MWT) 主要適用于測(cè)量中到重度 心臟或肺疾病患者對(duì)于醫(yī) 療干預(yù)的反應(yīng)，也可用于 評(píng)價(jià)患者功能狀態(tài)或預(yù)測(cè) 發(fā)病率和死亡率。它評(píng)價(jià) 了運(yùn)動(dòng)過程中所有系統(tǒng)全 面完整的反應(yīng)，包括肺、 心血管系統(tǒng)、體循環(huán)、外 周循環(huán)、血液、神經(jīng)肌肉 單元和肌肉代謝。 具體方法：在平坦的地面 畫出一段30cm長(zhǎng)的直線距 離，兩端各置一椅子作為 標(biāo)志?；颊咴谄溟g往返走 動(dòng)，步履緩急由患者根據(jù) 自己的體能決定。在旁監(jiān) 測(cè)的人員每2分鐘報(bào)時(shí)一次， 并記錄患者可能發(fā)生的氣 促、胸痛等不是

19、。若體力 不支可暫停休息或中止試 驗(yàn)。6分鐘后試驗(yàn)結(jié)束，監(jiān) 護(hù)人員統(tǒng)計(jì)患者步行距離 進(jìn)行結(jié)果評(píng)估。 測(cè)定結(jié)果即6分鐘步行測(cè)試 總距離。按距離分為4個(gè)等 級(jí)。1級(jí)少于300m，2級(jí) 300374.9m，3級(jí)為 375449m，4級(jí)大于450m。 級(jí)別越低表示心功能越差。 3級(jí)或4級(jí)說明心功能接近 或已達(dá)正常。 2 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)28 CPET 在對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，應(yīng)遵循AHA 聲明常規(guī)進(jìn) 行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。CPET是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一種形式， 綜合應(yīng)用呼吸氣體 監(jiān)測(cè)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和活動(dòng)平板或踏車技術(shù)，實(shí)時(shí)檢測(cè)在不同 負(fù)荷條件下，機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)變化?？陀^定 量評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備

20、功能和運(yùn)動(dòng)耐力，是評(píng)定心力衰竭患者心臟功能 的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的依據(jù)。 臨床常選用踏車及運(yùn)動(dòng)平板為運(yùn)動(dòng)模式。 基于踏車的安全、方 便性，選用踏車的比例更高，常采用運(yùn)動(dòng)功率逐漸增加的方案。 踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案按照增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方式，可分為連續(xù)遞增運(yùn) 動(dòng)負(fù)荷和分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷兩類，連續(xù)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方案又稱 Ramp方案，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中，連續(xù)不斷加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，直至運(yùn) 動(dòng)終點(diǎn)。分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分成不同的等級(jí)，每隔 一定時(shí)問增加一 次運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，一直增加到極量運(yùn)動(dòng)為止，常用 的有Bruce方案和Naughton方案。 CPET的主要用途：運(yùn)動(dòng)耐力檢測(cè)、心臟疾病的嚴(yán)重程度判斷、是 否

21、需要心臟移植和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、殘障能力的鑒定、治療效果 評(píng)價(jià)、高危患者疾病發(fā)展的預(yù) 測(cè)和運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)測(cè)試。對(duì)于心 力衰竭患者，CPET可用于判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度和治療效果， 幫助判斷預(yù)后，評(píng)估是否需要心臟移植，運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試以及運(yùn)動(dòng) 處方的制定。 3 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)29 3.1 CPET禁忌證 1絕對(duì)禁忌證：(1)急性心肌梗死(40V02max，一般是50 一60V02max，影響因素基本同VO2max。相對(duì)VO2max而言，AT更 能反映肌肉線粒體利用氧的能力。由于AT所代表的是亞極量運(yùn)動(dòng) 負(fù)荷，不受患者主觀因素影響，因此把AT和peakVO2結(jié)合在一起 判斷慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力，科學(xué)而

22、且合理。AT通常由 V slope法判定，圖2直線轉(zhuǎn)折點(diǎn)處表示C02排出量陡然增加，此點(diǎn) 即為AT。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)36 3.4.3 最大心率(HRmax)和儲(chǔ)備心率(HRR) HRmax是指最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)的心率。 HRR為HRmax與靜息心率的差值。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)37 3.4.4 血壓 血壓一般隨運(yùn)動(dòng)量增加而增高，若隨運(yùn)動(dòng)量增加反而下降，往往 預(yù)示有嚴(yán)重心功能障礙。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)38 3.4.5 肺通氣指標(biāo) CO2通氣當(dāng)量(VEVC02)，反映通氣效率，正常值是2030。VE VCO2對(duì)慢性心力衰竭預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。VEVC0234可作為心 力衰竭患者高危的預(yù)測(cè)因子。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)

23、39 3.4.6 VO2與功率(WR)的關(guān)系 VO2與WR的關(guān)系常用 V02AWR表示，正常值為8411 mlmin-1，反映機(jī)械能轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W(xué)能的效率。VO2AWR1表示存在乳酸酸中毒或高通氣狀態(tài)， 1.15提示已達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)量。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)41 提醒患者與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的不適和風(fēng)險(xiǎn)。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中鼓勵(lì)患者做最大的努力，但也可隨時(shí)停下?；颊咦愿袆诶奂昂粑?困難程度可參照Borg自感勞累分 級(jí)表(rating perceived exertion，RPE) 和呼吸困難分級(jí)表。 告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不適時(shí)，需指出不適部位，感到胸部窘 迫時(shí)可自行停止運(yùn)動(dòng)。 若醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重異常情況

24、應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)42 慢性心衰的其他評(píng)定 日常生活能力評(píng)定：Barthel指數(shù)。 生活質(zhì)量評(píng)定：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量（QOL）。QOL評(píng) 分對(duì)心衰患者的生存率有預(yù)測(cè)價(jià)值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異 性量表，最常用的普適性量表為36條簡(jiǎn)明健康問卷（SF-36）最常用的疾 病特異性量表有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（MLHFQ）。SF-36聯(lián)合MLHFQ 可預(yù)測(cè)心衰患者的短期和長(zhǎng)期病死率。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)43 03查閱及完善相關(guān)輔助檢查結(jié) 果，以助于全面判斷病情 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)44 慢性心衰的特殊檢查方法 1.胸部X線檢查：心影大小及外形為心臟的病因診斷提

25、供重要的參考資料。肺淤 血的有無及程度直接反應(yīng)心功能狀態(tài)。由于肺動(dòng)脈壓力增高可見右下肺動(dòng)脈增寬， 進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，Kerley B線是在肺野外側(cè)清晰可見的水 平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。 2.超聲心動(dòng)圖： 收縮功能：正常LVEF50%，LVEF40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 舒張功能：心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收 縮）心室充盈最大值為A峰，E/A正常不小于1.2。當(dāng)E/A2.5L/（minm),PCWP10 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)，或持續(xù)低于 基線血壓。此外，收縮 壓220 mmHg(

26、國(guó)外250 mmHg)， 舒張壓115 mmHg。(5)發(fā)生嚴(yán) 重心律失常，如一度房 室傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)室性心動(dòng)過速、 頻發(fā)室性早搏、快速心房顫 動(dòng)等。(6)出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷 及明顯氣促、呼吸困難。 (7)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如眩暈、 視覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、 感覺異常、步態(tài)異常、意識(shí)障礙。(8)患 者要求停止運(yùn)動(dòng)。 2相對(duì)指征：(1)心電圖示ST段水平壓低或下斜型壓低2 mm。 或ST段抬高2 mm。(2)胸痛進(jìn)行性加重。 (3)出現(xiàn)嚴(yán)重疲乏、氣 促、喘鳴音。(4)出現(xiàn)下肢痙攣或間歇跛行。(5)出現(xiàn)不太嚴(yán)重的 心律失常，如室上性心動(dòng)過速。 (6)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯未能 與室性心動(dòng)過速鑒別

27、。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)46 04做出診斷，明確康復(fù)問題， 判斷預(yù)后 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)47 康復(fù)問題 整理患者的康復(fù)問題清單，主要從醫(yī)療和康復(fù)兩方面考慮。具體如下： 醫(yī)療方面：全面考慮患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，先整理 待管理的醫(yī)療問題，患者入院肢體水腫、體重增加、心搏出量下降導(dǎo)致運(yùn) 動(dòng)能力下降，原發(fā)病等。 康復(fù)方面：主要應(yīng)該考慮心肺耐力下降，運(yùn)動(dòng)能力下降，呼吸困難，日常 活動(dòng)受限、行康復(fù)鍛煉提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，進(jìn)行出院規(guī)劃、健康教 育等。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)48 康復(fù)預(yù)后判斷 依據(jù)基本病因、誘因、各項(xiàng)檢查及評(píng)估，主要是根據(jù)心功能分期、分級(jí)、 BNP及運(yùn)動(dòng)能力情況，確定患者功能狀態(tài)，

28、以此判斷預(yù)后，提供診療信息及 指導(dǎo)康復(fù)進(jìn)程。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)49 05與患者、家屬、相關(guān)治療師 溝通設(shè)計(jì)康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù) 計(jì)劃 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)50 康復(fù)目標(biāo) 近期目標(biāo)：即1個(gè)月短期目標(biāo)，癥狀控制，心功能維持NYHA級(jí)別，運(yùn)動(dòng)能 力達(dá)到METs。 遠(yuǎn)期目標(biāo)：心功能維持在NYHA級(jí)別，運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到METs，ADL。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)51 康復(fù)計(jì)劃 完善相關(guān)檢查； 根據(jù)病情調(diào)整藥物治療方案； 采取綜合康復(fù)治療，包括物理治療、心理治療、康復(fù)護(hù)理、健康 宣教等，根據(jù)病情采取有氧運(yùn)動(dòng)、循環(huán)抗阻訓(xùn)練等。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)52 06向患者及家屬告知病情、預(yù) 后、康復(fù)治療方案及宣教 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)53

29、1、制定運(yùn)動(dòng)處方 根據(jù)慢性心力衰竭患者的實(shí)際情況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方的要素 包括運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率，其中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定運(yùn)動(dòng)處方 的重要內(nèi)容，直接關(guān) 系到運(yùn)動(dòng)的安全性和效果。慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)具有 一 定危險(xiǎn)性，掌握合適運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更是制定及執(zhí)行慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)處方 的關(guān)鍵。 有氧運(yùn)動(dòng)是慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式。 有氧運(yùn)動(dòng)種類包括走路、 踏車、游泳、騎自行車、爬樓梯、太極拳等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為3060 min，包括 熱身運(yùn)動(dòng)、真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間及整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間，針對(duì)體力衰弱的慢性心力衰竭患 者，建議延長(zhǎng)熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間，通常為1015 min，真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間為 2030 min

30、。運(yùn)動(dòng)頻率為每周35次。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)54 （1）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 以心率為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：建議慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)目 標(biāo)心率從5060HRmax開始。另一種以心率判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的 方法是HRR(HRR=HRmax一靜息心 率)的百分?jǐn)?shù)，范圍為40一70 HRR，多為6070 HRR。針對(duì)中國(guó)慢性心力衰竭患者，建 議從40HRR開始，逐步遞增。以HRR制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的連續(xù)有氧 運(yùn)動(dòng)模式可參照HF- ACTION研究的連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)方案，詳見表3。 實(shí)際訓(xùn)練過程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、次數(shù)可因人而異，并可適當(dāng) 調(diào)整。 以peakVO2為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：50一80peakV02不等。其 中70 80peak

31、VO2最為常用。對(duì)一些體力衰弱或起初不適 應(yīng)有氧運(yùn)動(dòng)的患者可選擇6065peakV02。針對(duì)中國(guó)慢性力 衰竭患者，建議從50peakVO2開始，逐步遞增。 以AT為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：該方法同樣安全有效有效。針對(duì)中 國(guó)慢性心力衰竭患者， 推薦以AT為標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。 根據(jù) peakVO2或AT制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法，按1 MET=35 m1kg- 1min-1換算得到MET。MET是心臟康復(fù)中極為重要的指標(biāo)，是 把運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際生活中的各種活動(dòng)定量聯(lián)系起來的唯一 方法。從而可以為患者開出合適的運(yùn)動(dòng)處方。 以Borg自感勞累分級(jí)評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，推薦RPE 10 14(20級(jí)表)。 慢性心衰

32、運(yùn)動(dòng)康復(fù)55 （2）有氧運(yùn)動(dòng)模式 有氧運(yùn)動(dòng)模式分為連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)2種。連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)均 可增加peakVO2，但是間歇運(yùn)動(dòng)可以提高最大無氧能力。因間歇有氧運(yùn)動(dòng)更安全，可在運(yùn) 動(dòng)訓(xùn)練早期采納。 連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)步驟為熱身運(yùn)動(dòng)一運(yùn)動(dòng)一整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)階段平穩(wěn)。 間歇有氧運(yùn)動(dòng)步驟為熱身運(yùn)動(dòng)一運(yùn)動(dòng)一整理 運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)階段呈運(yùn)動(dòng)、間歇、運(yùn)動(dòng)、間歇 交替。間歇有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分高強(qiáng)度與低強(qiáng)度，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)能力選擇。 高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)可在踏車上進(jìn)行，步驟： 510 min熱身運(yùn)動(dòng)，然后4 min有氧運(yùn)動(dòng) (90一95 peakVO2)，然后3 min間歇(低強(qiáng)度)，最后510 min整理運(yùn) 動(dòng)。 a.低強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)可在功率自行車上進(jìn)行，強(qiáng)度為 50峰值運(yùn)動(dòng)負(fù)荷(峰值運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 由運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)得)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間間歇時(shí)間比不等，可為30 s60 s、20 s90 s和10 s 80 s，可把運(yùn)動(dòng)初期的3組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度降低，以作熱身運(yùn)動(dòng)。 慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)56 2、運(yùn)動(dòng)處