病理科專項檢查表格

1、沂南縣人民醫(yī)院病理專業(yè)檢查表檢查人：被檢查科室簽字：檢查時間:項目標準檢查方法發(fā)現(xiàn)問題整改建議4. 17. 4. 1病理診斷應 按照相應的 規(guī)范，有復查 制度、科內會 診制度。1有規(guī)范病理診斷的相關制度與流程。 2病理醫(yī)師進行 診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。 3.閱讀申請單 上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4閱片時必須全面，不要遺漏病變。5有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床 醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7 疑難病例，應由上級醫(yī)師復核， 并簽署全名。8.病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋 說明。9 有科內疑難病例會診制度（2名以上高級職稱人

2、員參與），并有相應的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準確 率（95%C, 97%B,99%A。10.根據(jù)監(jiān)管結果分析，持續(xù) 改進病理診斷質量?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看病理診斷報告工作規(guī)范中，明確了出具病理診斷的流 程。2.疑難病例科內會診制度與討論記錄本。3.遲發(fā)報告、解答咨詢等事項記錄本?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對相關制度落實情況的監(jiān)管記錄中，在腫瘤手術 標本的冰凍與石蠟診斷質量上發(fā)現(xiàn)的1個問題作為案例，追蹤所提出的整改措施及落實情況，評價科室相關制度的有效 執(zhí)行率。【現(xiàn)場核查】隨機抽取一段時期20份出院病例（有常規(guī)診斷病理報告病例），統(tǒng)計常規(guī)診斷報告準確率 99%【跟蹤核實】提供

3、案例說明，采取相關措施，督促科室工作 人員落實有關制度，病理診斷的質量得到持續(xù)改進。4. 17. 4. 2病理診斷報 告書應準時、 規(guī)范、文字準 確，字跡清 楚。1. 對病理診斷報告內容與格式有明確規(guī)定。（1）病理號、 送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。（2）標本的大體描述、鏡卜描述 和病理診斷。（3 ）其他需要報告或建議的內容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（5 ）病理診斷報告內容的表 述和書寫應準確和完整， 用中文或者國際通用的規(guī)范術語。2. 有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變 性質，需重新審查。3.病理診斷報告應在 5個工作日

4、內發(fā) 出，疑難病例和特殊標本除外。4.嚴禁出具假病理診斷報 告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病 理學報告書。5.原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重， 或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看病理診斷報告工作規(guī)范中，明確規(guī)定了病理診斷報告 內容、格式與時限。2.病理報告審核程序與報告人責任。3.職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場核查】1.從病理報告登記本中隨機抽取一段時期20份病例，核查病理診斷報告存根。2.抽查穿刺標本病理診斷病例5例，核查病理診斷報告存根。3.統(tǒng)計病理診斷報告發(fā)出時間5

5、個工作日的比例85%,90%,95%。統(tǒng)計病理報告書內容與格式書寫 合格率90%到B,100%達到A。均需在報告中說明。6.病理診斷報告在 5個工作日內發(fā)出 （85%達到C,90%達到B,95%達到A），病理報告書書寫內 容與格式全部符合規(guī)范。4. 17. 4. 3有病理診斷 報告補充或 更改或遲發(fā) 的管理制度 與程序。1有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序： 2.病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報 告的形式進行修改。3.病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的 問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。4.每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審 核批準流程，并

6、需在病理檔案中有完整記錄。5.由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化 學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間 等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能 如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關 臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。6.發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經過授權，落 實到人。7.病理報告單簽字與授權文件符合率100%【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看病理診斷報告工規(guī)范中，明確了診斷報告補充、更改 或遲發(fā)的管理制度與程序。2.查看科室建立的補充或更改病理報告記錄本。3. 醫(yī)院授權發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告

7、醫(yī)師的名單。4. 查看職能部門的檢查記錄。【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，抽取補充、更改或 遲發(fā)病理診斷報告的 1個事例進行追蹤，核查相關制度、規(guī) 范的落實情況?！粳F(xiàn)場核查】從科室提供的補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告 登記本中隨機抽取一段時期 20份病例，核對報告單簽名與授 權文件符合率為100%4. 17. 4. 4有保證細胞 學診斷規(guī)范、 準確的相關 制度。1.有細胞學標本采集的相關規(guī)范。 穿刺細胞學標本的采集， 由具備操作資質的病理學醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴格執(zhí) 行無菌操作。2.對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度 與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2 ）細胞病理診斷報告在2個

8、工作日內發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須 由具有資質的病理醫(yī)師完成。3.對細胞病理學診斷報告的 簽發(fā)有授權，落實到人。 4抽查（90%達到B, 95%達到 A）規(guī)定要求。【查閱資料】（時限為1個年度）1. 查看細胞學標本采集工作規(guī)范；明確了具備操作資質要求。2. 細胞學篩查與細胞學診斷管理規(guī)范與流程。3.職能部門的檢查記錄。4.醫(yī)院授權簽發(fā)細胞病理學診斷報告人員名單。5.科室對細胞病理學診斷報告時限、質量、簽發(fā)人等方面的 檢查資料（評審年度內）?！靖櫤藢崱繌募毎±韺W診斷報告登記本中隨機抽取

9、一段 時期20份病例，核查細胞學標本采集工作規(guī)范、報告授權簽 發(fā)制度落實情況，以及報告單簽名、報告時限、申請單與涂 片符合度，達到規(guī)定要求（90%達到B, 95%達到A）。4. 17. 5. 1有病理醫(yī)師 與臨床醫(yī)師 隨時溝通的 相關制度與 流程，解釋病 理檢查結果， 為臨床診斷 與外科手術1. 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并 落實。2. 定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。 3臨床科室對病理科的滿意度高。查閱資料】（時限為1個年度）1.查看病理科工作規(guī)范中，明確規(guī)定病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝 通的機制與流程。2.查看病理醫(yī)師參與臨床病例討論或會診 的記錄。3.職能部門的考核

10、資料。4.查看病理科組織臨床病 理討論會的記錄及參加的臨床醫(yī)師簽到冊。【訪談調查】詢問病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師（各2名），了解其對病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的機制與流程的知曉度與評價，知曉率100%【現(xiàn)場核查】核查臨床病理討論會的資料，評價其是否達到方案提供支 持。預期的目的。訪談調查】詢問臨床科室在崗醫(yī)生（20名），采取問卷方式進行滿意度調查，滿意度 95%4. 17. 6. 1病理檢查的 質量管理措 施到位。1由科主任與具備資質的人員組成的質量與安全管理小 組，負責本科室醫(yī)療質量與安全管理工作。2.有保障醫(yī)療質量與安全的規(guī)章制度、 崗位職責、病理技 術規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質量管理文件。 3

11、.有 科室醫(yī)療質量與安全控制指標。4有醫(yī)療廢物、危險化學品和生物安全管理制度。5.有明確的科室內部全面質量管理及持續(xù)改進的方案與控 制流程。6有新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。7.有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序 &相關人員知曉本崗位相關制度與流程。9.所有病理紙質資料裝訂成冊，并與相應的電子版本一并存檔保存。臘 塊、玻片等均須有效存放，分址保存。10.有合理的實驗室室內質控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應對措施。 有效處理失控，詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床 影響。11.質控資料完整，近三年的相關資料證實制度基本 得到執(zhí)行?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.科室質量

12、與安全管理小組的文件，明確組成人員、工作職 責。2.抽查質量與安全管理小組制訂的工作計劃與工作記錄。3.抽查科至的規(guī)章制度、岡位職責、技術規(guī)范、診斷規(guī)范與 操作規(guī)程。4.科室質量與安全控制指標。5.科室開展質量與安全評價和內部質量控制的流程與記錄。6.裝訂成冊的病理紙質資料?！粳F(xiàn)場核查】核查建筑設計是否符合有關標準，是否與其危 險化學品、生物安全防護級別相適應：核查資料庫、蠟塊、 玻片庫，隨機抽查 20件報告與標本，能查到 30年內病理診 斷報告中請單與存根，查找到15年內的病理切片、蠟塊和陽性涂片和報告發(fā)出后 2周內的組織標木?！靖櫤藢崱繌目剖姨峁┑氖覂荣|量控制分析評估報告中， 抽取1個事

13、例作為案例，追蹤開展室內質量控制的規(guī)則，應 對判斷差別出現(xiàn)的程序與措施是否得當，評價是否能有效地 處理失控，從而能避免對臨床的影響。【現(xiàn)場核查】核查評審周期內的科室質量控制資料，評價各 項制度的落實情況；核實評審周期內，病理診斷差錯的發(fā)生 率逐年減少。4. 17. 6. 2病理檢查申 請單必須完 整填寫患者 相關的資料， 字跡清晰、內 容完整。有病理申請書書寫的相關規(guī)定要求。1.患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。2.患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結果、手術所見 及臨床診斷。3.取材部位、標本件數(shù)。4.既往曾做過病理 檢查者，需注明病理號和病理診斷結果。5.結核、肝炎、HIV等

14、傳染性標本， 需注明。6.隨機抽查申請單均達到 要求。7. 信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調取申請病理檢查 患者的相關病歷資料?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)療文書書寫規(guī)范中，明確了病理申請書書寫的相關規(guī)定 要求。2.病理科定期與臨床科室就病理申請書書寫的不規(guī)范 現(xiàn)象進行溝通的記錄。3.職能部門的檢查記錄。4.結核、肝炎、HIV等傳染性標本的登記本。【現(xiàn)場核查】從科室保存的病理申請單中隨機抽查20份，核對相關項目填寫的完整性，符合率95%【現(xiàn)場核查】核查影像信息系統(tǒng)（PACS具有支持網(wǎng)上查詢報告單、閱讀影像資料，可通過電子病歷系統(tǒng)查閱患者病歷 資料。（此項結果結合醫(yī)院評審信息化評價考核的結果

15、）。4. 17. 6. 3有制度保證 從病理標本 采集到標本 運送到病理 科不出現(xiàn)差 錯，除特別要 求外，標本需 用10%中性甲 醛緩沖液固1. 有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)疋與程序。（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應有登 記和相關人員的簽字。有標本和申請單交接等相關制度。（2）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少 于組織體積的35倍（要確保標本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3 ）標本從離體到固定的時間不宜超過半 小時。（4）空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開， 固定過夜，第二天取材。（5）原則上

16、不接收口頭申請的標 本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定 的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應 出具書面病理報告2. 有不合格標本處理的制度與程序。（1）不合格標本包括，申請單與相關標本未同時送達病理 實驗室；申請單中填寫的內容與送檢標本不符合；標本上 無有關患者姓名、科室等標志；申請單內填寫的字跡潦草， 不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干 涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病 理檢查可行性和診斷準確性的情況。（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。3.有完整

17、的標本交接登記資料，定期對不合格標本發(fā)生原因進 行總結分析，反饋到責任科室和個人。4.標本交接制度與流程相關人員知曉率 100%,并有效執(zhí)行?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標 本交接的相關規(guī)定與程序。2.不合格標本處理的制度與程序。3.查看科室標本交接登記本、不合格標本處理登記本。4.職能部門的檢查記錄?！靖櫤藢崱繌目剖姨峁┑拿吭虏缓细駱吮驹蚋櫿{查分 析報告中，抽取1個事例作為案例，追蹤出現(xiàn)不合格標本的 環(huán)節(jié)，評價是否將不合格原因及時反饋到臨床科室，并報告 職能部門，共同采取相應的措施，避免類似原因導致標本不 合格?！驹L談調查】詢冋在岡

18、工作人員2名，對各自岡位的標本交接制度、流程的知曉度，知曉率100 %。4. 17. 6. 4病理標本檢 查和取材規(guī) 范、有質控措 施和記錄。1 .有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。（1）取材前閱讀申請單中的內容，初步判斷病變的性質。（2） 核對申請單的編號與標本的編號、 標本的份數(shù)是否相 符，申請單與標本應有雙標志和雙核對。 （3）標本檢查和 取材應按照有關的操作規(guī)范進行。 （4）有標本觀察的文字 記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號應該每塊分別編號， 對應。（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后 的2周。2.剩余的病理標

19、本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意 丟棄。3.科室定期對取材質量有自查、總結和改進等資料?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看制訂的病理科工作規(guī)范中，明確規(guī)定了標本檢查和取 材的工作規(guī)范與流程。2.查看科室的剩余病理標本處理規(guī)定與處理記錄本。3.職能部門的檢查記錄?！靖櫤藢崱繌目剖姨峁┑拿考径热〔馁|量自查分析報告中， 抽取1個事例作為案例，了解工作人員執(zhí)行相關規(guī)范與程序 的情況，評價科室在改進取材質量方面所采取措施的有效性?！粳F(xiàn)場核查】抽查病理標本（1個）取材程序與規(guī)范執(zhí)行情況， 現(xiàn)場核查相關制度，符合率 100%4.持續(xù)改進取材工作質量。4. 17. 6. 5常規(guī)病理制 片應按照相 應

20、的規(guī)范、有 質量控制措 施和記錄。1. 有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程 序。（1） 針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結等），優(yōu) 化制片、染色流程，保證切片質量。（2） 制片過程中如出現(xiàn)異常，應立即與有關的病理醫(yī)師聯(lián) 系，并報告科主任，查清事實，采取相應的補救措施。常 規(guī)制片應在取材后12個工作日內完成。2. 內鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于3 6片。3. 常規(guī)切片的優(yōu)良率應（90%達到C, 95%達到B, 98泌 到A）?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 查看制訂的病理科工作規(guī)范中，明確了蠟塊、切片、取材 工作記錄單三相核對的制度與程序。2. 職能部門的檢查與評價報告。3.醫(yī)院自查常規(guī)切片優(yōu)良率 90%【現(xiàn)場核查】從常規(guī)病理學診斷報告登記本中隨機抽取一段 時期50份病例，核查切片質量，評價常規(guī)切片優(yōu)良率（90%達到C, 95泌到B, 98%達到A）。4. 17. 6. 6有制度保證 術中快速病 理（含快速石 蠟）診斷的規(guī) 范、準確。1有保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。 2有單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成的規(guī)定與程序。