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1、氣瓶充裝單位許可申請(qǐng)表申請(qǐng)?jiān)S可事項(xiàng)申請(qǐng)充裝單位填報(bào)日期仙桃市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局氣瓶充裝單位許可申請(qǐng)書仙桃市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局:我單位根據(jù)特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和氣瓶充裝許可規(guī)則 的要求，特申請(qǐng)如下類別氣瓶充裝許可項(xiàng)目，請(qǐng)予以審查與受理。氣體類別申請(qǐng)氣瓶充裝介質(zhì)鑒定評(píng)審類型原氣瓶充裝許可證編號(hào)取證 換證取證 換證取證 換證單位名稱單位地址縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村營(yíng)業(yè)執(zhí)照單位代碼法定代表人手機(jī)號(hào)碼建廠（站）時(shí)間年 月日單位電話質(zhì)量手冊(cè)實(shí)施日期年 月日郵政編碼申請(qǐng)單位意見（章）縣（市、區(qū)）安全監(jiān)察部門意見（章）：法人簽字：申請(qǐng)日期：年 月日負(fù)責(zé)人：年 月日受理機(jī)關(guān)意見（章）：負(fù)責(zé)人：年 月日受理編號(hào)：氣瓶充裝單

2、位基本概況單位名稱單位地址縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村企業(yè)性質(zhì)民營(yíng)集體股份國(guó)有 何時(shí)從事充裝業(yè)務(wù)年 月曰固定資產(chǎn)萬元廠（站）區(qū)占地面積m2充裝場(chǎng)地面積m氣體充裝介質(zhì)液化石油氣氧氣溶解乙炔液氨氣體貯存能力t自有產(chǎn)權(quán)氣瓶只用戶氣瓶建檔數(shù)只氣體生產(chǎn)能力3 m單位職工總數(shù)持證作業(yè)人員數(shù)氣體銷售范圍單位主要人員情況序號(hào)姓名性別出生年月文化程度職務(wù)/職稱崗位持證情況作業(yè)項(xiàng)目有效證件編號(hào)注：1、崗位填寫為安全管理、充裝、檢查、化驗(yàn)、附件檢修、裝卸、搬運(yùn)、收發(fā)等2、職務(wù)填寫站長(zhǎng)或經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人，職稱填寫為助工或工程師等;3、作業(yè)項(xiàng)目填寫為安全員、檢查員、充裝員、安全管理員等。充裝工藝設(shè)備與安全設(shè)施序 號(hào)設(shè)備儀器、設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量產(chǎn)地或

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