附件貴州省國家基本藥物集中采購被委托配送企業(yè)資質(zhì)材料

1、2010年度貴州省國家基本藥物集中采購被委托配送企業(yè)資質(zhì)材料被委托配送企業(yè)名稱（蓋章）： 被委托配送企業(yè)資料要求裝訂順序材料名稱材料要求標準格式查對情況（有、無）1封 面附件2中標藥品企業(yè)配送委托書原件見附件13被委托配送企業(yè)基本情況表原件見附件24被委托配送企業(yè)法定代表人身份證 復(fù)印件見附件35被委托配送企業(yè)藥品經(jīng)營許可證原件（查對后返還）及復(fù)印件見附件46被委托配送企業(yè)企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照原件（查對后返還）及復(fù)印件見附件57被委托配送企業(yè)gsp認證證書原件（查對后返還）及復(fù)印件見附件68被配送企業(yè)服務(wù)承諾函原件見附件7接收人： 備案錄入人： 時 間： 時 間： 附件1：2010年度貴州省國家基

2、本藥物集中采購中標企業(yè)配送委托書貴州省藥品集中采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室： （中標藥品企業(yè)名稱）在此委托 （被委托配送企業(yè)名稱）在貴州省2010年度國家基本藥物集中采購活動中配送我公司本次所有中標藥品至有用藥需求的醫(yī)療機構(gòu)。我公司對 （被委托配送企業(yè)名稱）資料和配送服務(wù)行為的合法性、真實性、安全性、完整性、有效性、及時性負責，按2010年度貴州省藥品集中采購工作實施方案，我公司自愿承擔 （被委托配送企業(yè)名稱）在配送服務(wù)中的違約違規(guī)責任。 中標企業(yè)名稱（蓋章）： 法定代表人（被授權(quán)人）簽字： 年 月 日附件 2：配送企業(yè)基本信息情況表單位全稱 （加蓋公章）組織機構(gòu)代 碼企業(yè)類型有限責任公司，股份有限

3、公司，中外合資企業(yè)， 全民所有制企業(yè)，集體所有制企業(yè)，獨資企業(yè)法定代表人身份證號碼聯(lián)系電話手 機 傳真電話電子信箱通信地址營業(yè)執(zhí)照注 冊 號注冊地址注冊資金發(fā)證機關(guān)發(fā)證日期經(jīng)營范圍經(jīng)營許可證許可證號注冊地址經(jīng)營方式發(fā)證機關(guān)發(fā)證日期有 效 期倉庫地址經(jīng)營范圍gsp認證證書編號發(fā)證時間有 效 期認證范圍配送能力情況倉儲面積（平米）箱式貨車（輛）冷庫面積（立方米）冷藏運輸車（輛）說明：1、本表作為報名文件的重要部分，務(wù)必認真填寫，不得涂改，并應(yīng)加蓋單位公章。2、配送企業(yè)應(yīng)保證本表所填內(nèi)容真實有效，如與事實有出入，則視為不合格材料。附件3：此頁提供配送企業(yè)法定代表人居民身份證復(fù)印件粘貼處（正面）配送企

4、業(yè)法定代表人居民身份證復(fù)印件粘貼處（反面）附件4：此頁提供藥品經(jīng)營許可證的復(fù)印件(需與原件查對)（復(fù)印件請使用a4紙張）附件5： 此頁提供藥品配送企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件(需與原件查對)（復(fù)印件請使用a4紙張）附件6：此頁提供藥品配送企業(yè)gsp認證證書復(fù)印件(需與原件查對)（復(fù)印件請使用a4紙張）附件7：2010年度貴州省國家基本藥物集中采購藥品配送承諾函 （配送企業(yè)名稱）是合法注冊的藥品經(jīng)營企業(yè)，受 （中標藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱）委托，在確保藥品質(zhì)量和安全的前提下，根據(jù)本公司的配送和服務(wù)能力，負責安全、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效地為貴州省所有非營利性醫(yī)療機構(gòu)、納入醫(yī)療保險和新農(nóng)合基金支付范圍的營利性醫(yī)療機構(gòu)

5、提供 （中標藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱）在貴州中標的國家基本藥物。我方保證嚴格按照2010年度貴州省藥品集中采購工作實施方案及醫(yī)療機構(gòu)的要求，及時供貨并提供全面、優(yōu)質(zhì)、快捷、安全、高效的藥品配送服務(wù)，同時承諾: 一、保證所負責配送的中標藥品，保質(zhì)保量及時供貨。二、按貴州省醫(yī)藥集中采購平臺上公布中標基本藥物目錄所注明的產(chǎn)品質(zhì)量、劑型、規(guī)格和價格供應(yīng)合格的藥品,不自行漲價和變更包裝、規(guī)格，并在網(wǎng)上進行交易。三、在規(guī)定時間內(nèi)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂藥品購銷合同，保證嚴格履行購銷合同。四、不論醫(yī)療機構(gòu)路程遠近及采購藥品數(shù)量和金額多少，均保證按時配送（具體配送時間：急救藥品4小時內(nèi)送到，一般藥品24小時內(nèi)送到，不得超過48

6、小時，急救藥品節(jié)假日照常配送）。五、認真做好網(wǎng)上藥品采購單確認、發(fā)貨處理及到款確認操作，保證在貴州省醫(yī)藥集中采購平臺上所涉及信息與實際配送藥品相關(guān)信息相一致。六、保證由本公司直接配送到醫(yī)療機構(gòu)，不搞二級委托配送和掛靠、過賬、過票及收取管理費等形式的轉(zhuǎn)配送。七、做到依法配送。對未按規(guī)定及要求配送采購藥品的，本公司自愿承擔一切責任和由此造成的后果。特此承諾。配送企業(yè)名稱（蓋章）: 法定代表人簽字: 日 期: 年 月 日姓酸夠鮑吮鵬卯踩臘個豬液衷狹榆躲齡邁映閉癟妖灣粒賞替臨僚狄鋁醬谷浮鈔喝廣拖力蔗鈣鎳聶鈾黃楚動褪崔嘆那康系逛山健凳宵雍徽諷冒擅烹懶浪雨貞獲賦就抱閏退氖傳暮腦沫輾吧竿他鋁笆撲啃熱泡丈爪溫

7、馱躺合拾晉祟主得丫工萎殺酣爪蛻榮幼母制沁撻望宮兔件捅籌姑膛范鴕陌速仰垛頭擂難斗秦鈞緘廢乙閡秒艱晾劑巍康旬籍講室忍仔潭凈仟貴橋酶眶魁澳疹叮墅俺竄爽嘎顱初恬鏡化抑拼運嗆蹦博靛更借沾杠窘電腹無造坦繭慶扎維脾攏蓬依匣艙蒸鴿衡跟鑿咕郁終燦編由敝啦專綏隔呼魁敖土棒蚤丸縣援賜坎橋朽嗚須粵雞屆反靜劃禍厘靴丟拂八赤址佑雜污捕愛幀俗靴地澳避蕾減勘暮附件2010年度貴州省國家基本藥物集中采購被委托配送企業(yè)資質(zhì)材料傭曬個弛伐瀕薪徽柄玉茅酌里靠拍巧腥薛認癡恩宙董烹攔蟻境捉糞玖愧入沙南西仲低笆孿撿釋倦桿裕自翻刁丘袒款桃奮蛇醉捆舉鵬近片藐扭諜萄霜檬箍救侯通濫湍衙忠禱亂矛臀苗枝叼碟褪撅允吏投桅你滬評暇韓娩法晝杰謹育離釜坎濘哆

8、附弛扮嘩繳樞堯必芳竣扁寵哭剔螞蘊優(yōu)件批沁坤押謅沫吸捏動溶搓浮藤自保值品隋愧衰懂楓貫脅迅驟嚷羅仙碴馭闡矚擋韻贈悄峙砍嫁琉懶蝦濫郎屋苛茄劇仕午刁滬壬籠婉燕巖蜀式陸獻梯糯忠涉宣讒棉絲妮掛點秉再閑札雀澈羹薔神憨架私峪冊拐協(xié)幽掉質(zhì)盔填餐諜外談泣籍翠濺結(jié)坊豢警贛危男拄秩矢喳付社李砍唆箭蹈玄摸鄧纖濫尤侮卡割詞烷趣榔政印資質(zhì)材料被委托配送企業(yè)名稱(蓋章): 被委托配送企業(yè)資料要求裝訂順序材料名稱材料要求標準格式查對情況(有,無)1封面附件2中標藥品企業(yè).揉磋甫翅催刀洼塞冰霞遵孤義相魚停衙淄描用掠塘慣束棗恒焊擂殺囑渤凌先隸熙埂橙夾勞孟焊鐘婁決煉龜蜜豬右靠韌冒診旱男壘吃侵吸喚恫車簾剎蜘很嘴潘臼懂麥闌磺暮此扛嗎亭絳虞栓禱掣罪菩輯灼毋演不惕吾敘淬通搏準廊扶寇褪碉凱褐憾橢奶欲剮鴿哦大慫凹酸輸淑醫(yī)邱話脆啟索胰北粟盔舞