衛(wèi)生服務(wù)個(gè)人基本信息表

衛(wèi)生服務(wù)個(gè)人基本信息表姓 名： 編號(hào)□□□-□□□□□性 別1男2女9說的別0知性別 □出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1籍 2非籍 □民 族01漢族99數(shù)族 □血 型1A型 2B型 3O型 4AB型 5詳/RH：1陰性2性3詳 □/□文化程度12345678小學(xué)9文或文盲10不詳 □職 業(yè)0123商、務(wù)人員 4農(nóng)、、、、利生產(chǎn)員 5產(chǎn)運(yùn)設(shè)備作人員及關(guān)員 6人 7不便類其從人員 8無業(yè) □婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未明婚況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城職基醫(yī)保險(xiǎn) 2鎮(zhèn)民本療險(xiǎn) 3型村作療4貧救助 5商醫(yī)險(xiǎn) 6公費(fèi) 7自費(fèi) 8他 □/□/□藥物過敏史1無 2霉素 3磺胺 4霉素 5其 □/□/□/□暴露史1無 2品 3物 4□/□/□既往史疾病1無 2血壓 3糖病4冠病5慢阻肺疾病6惡腫7腦中8嚴(yán)精障礙 9結(jié)病 10肝炎 11其法染病12業(yè)13他 診間 年 /□ 確時(shí)間 年 月/ □診間 年 月診間 年 /□ 確時(shí)間 年 月/ □診間 年 月手術(shù)1無 2：稱① 間 /間 □外傷1無 2：稱① 間 /間 □輸血1無 2：因間 /② 間 □家族史父 親□/□/□/□/□/□ 母 親□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1無 2血壓 3糖病 4心病 5慢阻肺疾病 6惡腫瘤 7卒中8嚴(yán)精障礙 9結(jié)病 10肝炎 11先畸形 12他 遺傳病史1無2病稱 □殘疾情況12345肢體殘疾6智殘疾7神疾 8其殘 □/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無 2煙機(jī) 3換氣扇 4□燃料類型1液氣 2煤 3天然氣 4氣 5火 6□飲水1自水 2經(jīng)化的水 3水 4河水 5塘水6□廁所1衛(wèi)廁所2格二糞池式3馬桶 4天坑 5簡(jiǎn)棚廁□禽畜欄1無 2設(shè) 3室內(nèi) 4□填表說明：1．0-62．性別：按照國(guó)標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說明的性別。（4（2（2順19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者需具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．ABO8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q。10．既往史：（1）（2）手術(shù) 寫經(jīng)過的術(shù)療如，填寫體術(shù)稱手時(shí)間。（3）外傷 填寫經(jīng)發(fā)的后果較嚴(yán)重外傷歷。如，應(yīng)填具體傷名和發(fā)生間。