腦出血的治療與護理 ZF

1、腦出血的治療與護理腦出血的治療與護理腦四科 曾芳概概 念念 腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動脈、靜脈或毛細血管破裂引起，其中動脈破裂最為常見。 病因病因u高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；u先天性動脈瘤；先天性動脈瘤；u顱內(nèi)動顱內(nèi)動-靜脈畸形；靜脈畸形；u腦動脈炎及血液病。腦動脈炎及血液病。危險因素 高血壓 吸煙 酗酒 口服抗凝藥四、發(fā)病機制 腦動脈壁薄弱，基層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏外彈力層。 長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤 血壓驟然升高 豆紋動脈自大腦中動脈成直角分出，為腦出血的好發(fā)部位，外側(cè)支稱為出血動脈 旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出，受高血壓流

2、沖擊，易發(fā)生粟粒狀動脈瘤發(fā)病機制 神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓，而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當程度的恢復 出血48h后進入腦水腫高峰期，臨床癥狀和體征可加重發(fā)病機制 早期：凝血或紅色凍膠樣血凝塊，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦組織移位 出血幾天后：血腫即有自溶現(xiàn)象，含鐵血紅素被大量巨噬細胞清除，被破壞的腦組織逐漸被吸收，膠質(zhì)纖維增生 末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可形成囊腔，稱為中風囊，內(nèi)可見黃色液體輔助檢查輔助檢查 頭顱頭顱ctct或或mrimri（首選檢查項目）（首選檢查項目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。病后立即出現(xiàn)高密度影像。 腦脊液（非常規(guī)檢查）腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性

3、（血液破入腦室）、壓力增高。外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥（大量出血或出血早期可（大量出血或出血早期可誘發(fā)腦疝）。誘發(fā)腦疝）。 腦血管腦血管造影造影動脈瘤、血管畸形征像。動脈瘤、血管畸形征像。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床特點臨床特點u多見于多見于50歲歲以上有高血壓病史者；以上有高血壓病史者；u體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；u起病急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；起病急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；u血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢u體癱瘓和意識障礙等體癱瘓和意識障礙等臨床表

4、現(xiàn)臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血量殼核出血量 30ml160ml160ml或丘腦較大量出血（或丘腦較大量出血（40ml40ml） 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲， 稱稱“三偏征三偏征”。 雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視 嚴重者嚴重者 失語失語 高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦橋出血腦橋出血1. 腦干出血最常見部位。腦干出血最常見部位。2. 立即深昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐立即深昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色

5、樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。呼吸衰竭、四肢癱瘓。3. 多于多于48小時內(nèi)死亡。小時內(nèi)死亡。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 小腦出血小腦出血輕者輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓。衡障礙但無肢體癱瘓。重者重者發(fā)病時或發(fā)病后發(fā)病時或發(fā)病后1224小時內(nèi)出現(xiàn)顱小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。死亡（血腫壓迫腦干之故）。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦室出血腦室出血輕者輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意

6、識障礙及局灶癥狀。局灶癥狀。重者重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。癱瘓而迅速死亡。治療原則治療原則保持安靜，防止繼續(xù)出血；積極防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓；調(diào)控血壓，改善血液循環(huán)；加強護理，防治并發(fā)癥。 具體措施：（一）急性腦出血的內(nèi)科治療 1、一般治療 （1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息24周，避免情緒激動及血壓升高。 （2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。

7、（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（po250mmhg）的患者應(yīng)給予吸氧。 4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼。 （5）對癥治療：煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。 （6）預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染。 （7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進行監(jiān)護。 2、調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則： （1）腦出血患者不要急于降

8、血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。 （2）血壓200/110mmhg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg左右；收縮壓在170200mmhg或舒張壓100110mmhg，暫時不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓165mmhg或舒張壓95mmhg，不需降血壓治療。 （3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。 3、降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血

9、的重要任務(wù)。要任務(wù)。 降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能。可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇。應(yīng)用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。 4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。 5、亞低溫治療：亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種有前途的治療措施，越早用越好。 6、康復治療： 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復治療。（二）手術(shù)治療 自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時機，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，

10、其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。 肺部感染、肺部感染、 應(yīng)激性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、 壓瘡、壓瘡、 腦疝腦疝 泌尿系感染、泌尿系感染、 稀釋性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥、 腦耗鹽綜合癥、腦耗鹽綜合癥、 下肢靜脈血栓形成。下肢靜脈血栓形成。 八、護理 （一）一般內(nèi)科護理 （1）按急癥一般護理常規(guī)。 （2）急性期危重患者按危重病期護理，住監(jiān)護室，病室安靜、空氣清新、溫濕度適宜，光線柔和；室內(nèi)應(yīng)備有救物品，必要時設(shè)特護。陰閉患者病室安靜、涼爽、光線宜

11、暗、溫度不宜過高，避免對流風；脫證患者應(yīng)住溫暖、安靜、溫度適宜病室。 （3）臥床休息，取適宜體位。頭部略高，應(yīng)避免搬動。若嘔吐、流涎較多，可將頭側(cè)向一邊，以防發(fā)生窒息。對煩躁不安者應(yīng)加床欄保護。注意做好防護工作，在病人活動時有專人陪同，防止跌倒損傷。 （4）半身不遂者，注意患肢保暖防寒。實施早期保護性護理措施，保持肢體功能位置，防止患側(cè)肢體受壓，發(fā)生畸形。 （5）患者病后多虛，極度易復患外感，對風邪尤應(yīng)敏感，生活中注意為病人保暖，護理操作中盡量減少掀動被服的次數(shù)和裸露肢體的時間，隨天氣變化為病人增減衣被和調(diào)節(jié)室溫。 （6）加強口腔、皮膚及眼睛的護理。用鹽水或銀花、甘草煎水清洗口腔；眼瞼不能閉合

12、者，用生理鹽水沖洗雙眼，并覆蓋濕紗布；保持床單清潔，定時為患者翻身拍背按摩骨突部位，預防褥瘡發(fā)生。 （7）密切觀察患者意識、神志、瞳孔、體溫、呼吸、血壓、脈象、舌象、四肢活動等病情變化。若發(fā)生頭疼、頸項強直、嘔吐、嘔血等，應(yīng)報告醫(yī)師及時處理，并詳細記錄。 （二）飲食護理： 無意識障礙和吞咽困難患者可定時予清淡、少油膩、低脂、易消化，富有營養(yǎng)的食物； 不能進食者或吞咽困難者可予鼻飼流食如混合奶、米湯、果汁、豆?jié){等。慢性恢復期應(yīng)注意滋補，或普通飲食，吞咽不便者酌情選擇半流或稀軟之品并少食多餐，進食不宜過快 禁忌肥、甘、甜、膩、辛辣等助火生痰之品，可選用山楂、木耳、蘿卜、冬瓜、玉米、桂圓等，有降壓降

13、脂、軟化血管和補益作用的糧食、菜果。雞屬鳳禽，尤其是公雞，有動風這虞，應(yīng)慎用。 中藥宜少量多次頻服，可用吸管進藥或濃煎后滴入，盡量防止嗆咳，必要時鼻飼喂下，服藥后減少搬動病人，注意病人有無異常反應(yīng)。呃逆、嗆咳取半臥位或輕拍背部防止吸入性肺炎的發(fā)生。 （三）心理疏導 急性期神志清楚者耐心做好思想工作，解除病人因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、急躁、憂慮等情緒，做好家屬的思想工作，避免一切精神因素對病人的刺激。增強治療信心，密切配合治療與護理。恢復期向病人做好衛(wèi)生宣教工作，避免大怒、大喜、大悲、大恐等刺激，尤其要“制怒”，從而使氣血運行通暢，減少復發(fā)因素。 （四）恢復期康復訓練護理 1、口眼歪斜者針刺風池、

14、下關(guān)、頰車、地倉等穴。 2、半身不遂者針刺手三里、肩井、曲池、外關(guān)、合谷、勞宮、環(huán)跳、陽凌、足三里等。 3、失語者針刺廉泉、啞門、承漿、大椎等穴，早期失語者應(yīng)對病人進行語言訓練。 4、注意保持患肢的功能位置和進行被動鍛煉，對已偏廢的上肢應(yīng)用三角巾吊起防止脫臼。 5、可用梅花針刺激患側(cè)肢體防止和治療肌肉萎縮。大小便護理大小便護理 保持大便通暢，防便秘；保持大便通暢，防便秘； 大便失禁時，保護會陰部皮膚；大便失禁時，保護會陰部皮膚； 留置尿管的留置尿管的護理，定時更換尿袋及尿護理，定時更換尿袋及尿管，做好會陰部的護理；管，做好會陰部的護理；功能鍛煉功能鍛煉 病情穩(wěn)定后，早期康復治療病情穩(wěn)定后，早期康復治療 按摩、被動運動癱瘓肢體，防肢體廢用萎按摩、被動運動癱瘓肢體，防肢體廢用萎縮；縮； 電子生物反饋：刺激肌肉，增加肌力；電子生物反饋：刺激肌肉，增加肌力； 等速肌力訓練：活動關(guān)節(jié)，恢復肌張力。等速肌力訓練：活動關(guān)節(jié)，恢復肌張力。保