醫(yī)院病案終末質量評分表

1、醫(yī)院病案終末質量評分表醫(yī)院中醫(yī)病案終末質量評分表項 目分值評 分 標 準得分扣分原因病案首頁5空項或填寫錯誤，一處扣0.5分院內感染未記錄的，扣2分過敏藥物、手術操作欄漏填一處扣2分漏簽字一處扣1分入院記錄20分重大缺陷丙級缺入院記錄或實習醫(yī)師代簽字單項否決一般項目1缺一項、前后矛盾、書寫缺陷扣1分主訴3內容描述錯誤或與現病史不符，扣3分主訴不完整描述欠準確；不簡明，扣1分現病史5主癥的發(fā)生、誘因、發(fā)展過程層次不清，扣3分順序顛倒，屬拷貝錯誤，扣3分癥狀描述無重點，或要素不全扣1分/處有鑒別意義的陰性癥狀未記錄扣2分伴隨癥狀、檢查治療情況未記錄，扣2分其他一般缺陷，每項扣1分既往史等2缺既往史

2、、個人史、傳染病史等扣2分/項；缺月經史、婚育史扣1分；既往史、個人史、家族史、傳染病史、婚育史等內容有缺陷，每項扣1分中醫(yī)四診及體格檢查中醫(yī)四診3無中醫(yī)望聞問切項目扣3分無神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等每項扣1分體格檢查3體格檢查不系統(tǒng)、順序顛倒扣2分遺漏主要陽性體征扣2分遺漏與鑒別診斷有關的陰性體征，每項扣1分遺漏與本病有關的專科檢查扣2分體格檢查情況與患者實際情況不符或與現病史情況不符，每處扣1分輔助檢查1缺輔助檢查扣1分輔助檢查書寫有缺陷：未寫檢查日期、科室等，扣1分初步診斷2主要診斷不確切，扣2分其他診斷漏診，不規(guī)范每項扣1分首頁治療類別填寫中醫(yī)（中西醫(yī)）的，缺中醫(yī)診斷、證候診

3、斷每項扣1分補充、修正、明確診斷未書寫，每項扣1分 病例特點 3 病例特點未能反映出本病例特點，扣2分 病歷無提煉過程，照搬入院記錄扣1分 首次病程記錄23分擬診討論13分中醫(yī)辨病辨證分 析5缺中醫(yī)辨病內容扣3分缺中醫(yī)類證鑒別內容扣2分類證鑒別有缺陷每項扣1分辨病辨證依據不足、條理不清扣1-5分辨病辨證未結合患者實際情況，缺少針對性，或完全模板化粘貼扣1-5分西醫(yī)診斷依據鑒別診 斷5診斷依據不充分，難以推出主要診斷扣4分應有的診斷依據未記錄，每缺一項扣1分其他缺陷，每項扣1分沒有實際鑒別內容，單純照搬教材中相關鑒別，未結合患者病情進行鑒別扣3分其他缺陷每項扣1分初步診 斷3主要診斷不確切，扣2

4、分其他診斷漏診，不規(guī)范每項扣1分診療計劃7診療計劃不符合病情扣4分缺中醫(yī)治則治法扣2分中醫(yī)的治則治法方藥有缺陷，每項扣1分西醫(yī)治療原則錯誤扣2分藥物使用有缺陷，每項扣1分病程記錄30分時限要求2未按時限書寫病程記錄（如病危一天，病重二天，一般三天記錄一次病程記錄等），缺一病程扣2分（按并病歷書寫管理制度罰款）。上級醫(yī)師查房記錄8應查房未按時查，扣4分首次查房或病情變化時上級醫(yī)師查房的指導作用（是否有中醫(yī)內容、病史和查體的補充、對診斷的意見、對治療方案的調整）不明顯，扣4分未能修正病歷中的重大錯誤，扣4分日常病程記錄20*缺首次病程、出院記錄、死亡記錄、死亡前搶救記錄、手術記錄、缺整頁病程記錄造

5、成病歷不完整，每項扣10分；*中醫(yī)主病主證辨證論治不準確，理法方藥不一致，扣10分；*模仿他人代簽字，扣10分；缺操作記錄扣3分*有證據證明病程記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤，扣5分；*治療過程中存在重大醫(yī)療事故隱患的原則性錯誤，如病情前后矛盾、病位不一致等扣5分；缺轉入記錄、轉出記錄、交接班記錄、階段小結每項扣3分/次；缺輸血記錄扣3分/次；缺會診記錄扣2分/次；以上內容記錄有缺陷每處扣1分單項否決（6項）單項否決單項否決單項否決單項否決項 目分值評 分 標 準得分扣分原因 日常 病程 記錄中醫(yī)內容理法方藥缺乏一致性，一次扣5分；治法、方藥變化時無分析，一次扣2分；一方到底，未隨證變化，扣2

6、分；主病、主證使用中成藥未辨證，一處扣2分；中藥處方書寫不規(guī)范，每處扣1分病情演變及處理不詳細或未記錄，一次扣2分；檢查結果未記錄或缺少陽性結果分析，一次扣1分；原診斷的修改、新診斷的確定未說明理由扣2分；未記錄新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其原因，一次扣1分；醫(yī)囑與病程內容不符一次扣2分缺術前小結扣3分；缺術前術者查房、術后當天病程扣3分；缺麻醉記錄、麻醉術前、術后訪視記錄每項扣3分；手術記錄、手術同意書無醫(yī)師簽字扣1分/項；缺術后連續(xù)三天病程、缺術后三天內上級醫(yī)師查房記錄扣2分/次知情同意書9*缺有創(chuàng)檢查治療知情同意書或患者（委托人）未簽字扣9分；*缺手術、麻醉同意書或患者（委托人）未簽字，扣9分；

7、知情同意書內容不完善、條理不清，扣2分；缺輸血同意書扣2分單項否決單項否決醫(yī)囑5醫(yī)囑未確認簽字扣1分，*代簽字扣5分（視為乙級病歷）有治療無醫(yī)囑扣3分；缺執(zhí)行時間扣1分/處醫(yī)囑內容有缺陷，每項扣1分單項否決輔助檢查報告單3輔助檢查報告單粘貼不規(guī)范、有丟失、未標注（檢查時間、陽性結果等），每項扣1分及時性、整潔性、完整性5*病歷有不規(guī)范涂改扣2分；缺醫(yī)師手簽字，扣1分/處；病歷不整潔，視嚴重程度扣1-5分；非醫(yī)學術語或有錯別字，扣1分/處；重復拷貝、字號字體不一致、排版錯誤，扣1分/處；單項否決特別加分項1、整份病歷內容完整、結構合理、層次分明、中醫(yī)特色及?？铺厣怀觯?分；2、采用多元化手段

8、（圖文并茂）書寫手術記錄等加2分；3、對各種討論記錄內容豐富詳盡，充分體現科室、醫(yī)院對?？啤２☆I域疑難雜癥的科學探索精神，加2分；4、內涵質量明顯高于一般病歷，加2分說明：1、本評分表根據2010年版中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范及我院具體情況，參照內蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷質量考核標準制定。 2、總分為100分，甲級90分，89分乙級80分；丙級79分. 3、為病歷質量考評中的單項否決項丙級（1項）；病歷評審表中帶“*”號者，為單項否決項目乙級（14項），病歷中存在1條“*”者為乙級病歷；存在2條“*”者為丙級病歷；存在3條“*”者，不再進行病歷評審。單項否決為乙級如無其他缺陷

9、病歷得89分；單項否決為丙級如無其他缺陷病歷得79分。 4、對每一書寫項目內的扣分采取累加計分辦法，該項分值扣完為止。西醫(yī)病案終末質量考核標準（評分表）項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分病案首頁10分準確填寫各頁各項，不能空項首頁醫(yī)療信息未填寫單項否決首頁醫(yī)療信息填寫不全0.5/項傳染病漏報單項否決血型書寫錯誤單項否決缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項）0.5入院病情欄未填寫或填寫缺陷0.5/項離院方式未填寫或錯誤2手術名稱欄未填

10、寫2手術名稱填寫有缺陷0.5/項有病理報告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2/項入院記錄20分1、要求入院24小時內由住院醫(yī)師完成入院記錄。2、一般項目填寫齊全。3、主訴體現癥狀+（部位）+（時間）；能導出第一診斷。4、現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、術語準確。有鑒別診斷資料。5、既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙級未在患者入院24小時內完成入院記錄3未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項目填寫不全0

11、.2/項缺主訴3主訴描述有缺陷1缺現病史5主訴與現病史不符合2現病史發(fā)病誘因描述不清1現病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述欠清楚1癥狀描述不全（如疼痛五要素）16、體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。7、有專科或重點檢查。缺既往史2既往史與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺個人史2個人史與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征1體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體格檢查記錄有漏項0.2/項需寫?？魄闆r的病歷

12、缺專科情況3?？魄闆r記錄有缺陷0.5/項輔助檢查缺項（無標題或內容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/項缺初步診斷3初步診斷書寫有缺陷1缺住院醫(yī)師簽名3病程記錄40分1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、初步診斷、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃三個部分。2、日常病程記錄要求：對病?；颊呙刻熘辽儆涗?次；對病重患者至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。病程記錄內容要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者（家屬）交代的病情和診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄

13、內容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。3、上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。4、上級醫(yī)師日常查房要求：病危患者每天、病重患者3天內、病情穩(wěn)定患者5天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清、治療效果不佳的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。5、手術科室相關記錄：術前要有手術者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄；術前一天病程記錄；術前小結；3級以上的手術要有術前討論。手術記錄應當由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后24小時內完成。術后首次病程記錄要及時完成；術后需連續(xù)

14、記錄三天病程記錄，此三天內要手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。6、每月小結一次。缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據及鑒別診斷與診療計劃單項否決缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）單項否決首次病程記錄未在患者入院8小時內完成3首次病程記錄缺某一部分2/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分未按規(guī)定時間書寫日常病程記錄1/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次病程記錄中未對治療中藥物、治療方式的改變進行說明3/次病情變化時無分析、判斷、處理的記錄3病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次對異常檢查結果無分析、判斷、處理的記錄3病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/

15、次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄3未在6小時內補記搶救記錄2/次搶救記錄內容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救者的姓名職稱1/部分對危重癥者不按規(guī)定記錄病程2醫(yī)師未在接班24小時內完成交（接）班記錄1/次無交（接）班記錄2/處交（接）班記錄有缺陷1/處24小時內未完成轉出（入）記錄2/次死亡病歷缺死亡前的搶救記錄單項否決缺階段小結3/次階段小結有缺陷2缺會診記錄單2/次會診記錄有缺陷1/處病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1特殊檢查、操作無記錄2/次特殊檢查、操作記錄有缺陷1/次治療、檢查不當或不合理2/次缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1無上級醫(yī)師首次查房記錄2首次查房記錄未在患者入院后48小時內

16、完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄單項否決疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄3住院1周以上缺副主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄5日常查房記錄未按照規(guī)定時限完成書寫2/次缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2缺出院前一天記錄2手術相關記錄：擇期手術缺術前小結3缺術前討論（中等以上手術）3開展的新業(yè)務、新技術（手術）及大型手術無科主任或授權的上級醫(yī)師簽字單項否決缺術前第一手術者查看病人的記錄2缺術前麻醉師查看病人的記錄2無麻醉記錄3麻醉記錄有缺陷1/項無手術記錄單項否決手術記錄內容有明顯缺陷2/處手術記錄未在術后24小時內完成3缺術后當天病程記錄3術后

17、病程記錄有缺陷1無術后麻醉醫(yī)師查看患者記錄1缺術后連續(xù)3天病程記錄1（每缺一天）缺術后3天內上級醫(yī)師查看病人的記錄2出院記錄10分內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑缺出院（或死亡）記錄單項否決未在出院后24小時內完成出院記錄書寫3出院（死亡）記錄無主要診療過程內容2出院（死亡）記錄某一部分內容不全1/部分無治療效果及病情轉歸內容1無出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑體溫單不符2死亡記錄中死亡原因不明確2出院記錄缺醫(yī)師簽名2輔助檢查5分住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果。輸血前及有創(chuàng)檢查、治療（手術）前要求查乙肝、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功

18、。缺住院期間對診斷、治療有決定作用的輔助檢查報告單項否決住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單1/項病程中已記錄某項輔助檢查結果，缺相應檢查報告單1有創(chuàng)檢查、治療（手術）、輸血前缺相關傳染病檢查結果（乙肝、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功）2/項報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記1/處基本要求及醫(yī)囑單5分1、字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂該。2、打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規(guī)定。3、簽名要能辨認。4、醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容并注明下達時間，應當具體到分鐘有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤單項否決缺整頁病歷記錄造成病

19、歷不完整單項否決有明顯涂改單項否決在病歷中摹仿他人或代替他人簽名單項否決僅有書寫印刷體姓名而無簽字者2/處排版格式、字體字號字型明顯混亂無規(guī)律3字跡潦草難認或有三處以上錯別字2修改處缺修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1重復拷貝、同音錯字多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版1/處簽名潦草不能辨認1/次病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2/項用非藍黑墨水或碳素筆書寫1缺醫(yī)囑時間0.5/次醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內容1/處知情同意書10分手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。缺特殊檢查、治療（含自費藥品