ARF的病因分類

1、ARF 的病因分類1. 腎前性：為腎臟低灌注所致，多為功能性腎損害。（ 1） 血容量減少性：（2） 血容量正常性（心源性） ：（ 3） “第三間隙”性：（ 4） 腎血管動(dòng)力學(xué)異常性： 2腎實(shí)質(zhì)性：為腎臟實(shí)質(zhì)器質(zhì)性損害所致。腎小球疾病和腎臟微血管疾病（小兒50% ） 缺血性和中毒性急性腎小管壞死（ ATN ） 急性小管間質(zhì)性腎炎（ ATIN ）急性腎臟大血管疾?。I血管栓塞）腎前性與腎后性發(fā)展而來(lái) 3腎后性：為急性尿路梗阻性疾病所致，即急性梗阻性腎病。注意一過(guò)性梗阻性腎病，如感染性疾病、輸尿管扭曲。ARF 的診斷思路1確定 ARF 的診斷 尿量顯著減少：少尿或無(wú)尿，應(yīng)注意非少尿型ARF,還須與急

2、性膀胱尿潴留鑒別。 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的臨床與生化表現(xiàn)。 氮質(zhì)血癥及 GFR 急劇下降（標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，見(jiàn)前述） 。 不同程度的急性尿毒癥癥狀。 排除 CRF 及 CKD 基礎(chǔ)上的急性腎衰竭（三者轉(zhuǎn)化問(wèn)題）2. 進(jìn)行臨床分型 少尿型：少尿（v 250ml/ m2 ）或無(wú)尿（v 50ml/ m2 ）。 非少尿型：尿量達(dá)不到少尿或無(wú)尿標(biāo)準(zhǔn)（但仍較正常時(shí)少）。 高分解型： 組織分解代謝極度增高， 毒物的產(chǎn)生超過(guò)了腎臟排泄能力， 每日血BUN 升高14.3mmol/L , SCr 升高177 mol/L，血鉀升高1.0mmol/L , 血HCO3 下降2.0mmol/L。高鉀血癥及代謝性酸中毒常較

3、嚴(yán)重，易并發(fā)多 器官功能衰竭，死亡率較高。多見(jiàn)于大面積燒傷、擠壓傷、大量?jī)?nèi)出血、大手術(shù) 后、嚴(yán)重感染、敗血癥等。確定病因類型先確定 ARF 發(fā)生部位：腎前性、腎性、腎后性。 對(duì)腎性者進(jìn)一步確定：腎小球性、腎小管性、腎間質(zhì)性、腎臟大血管性。4. 確定具體病因 應(yīng)考慮年齡因素，必要時(shí)進(jìn)行腎活檢確診。5并發(fā)癥與合并癥的診斷。非少尿型 ARF 的臨床特點(diǎn)與病因診斷1 定義：確診為ARF,但無(wú)少尿或無(wú)尿者，發(fā)病率逐漸增高。2病因：（1 ） ATN ，尤其是中毒性 ATN（ 2）急性間質(zhì)性腎炎（ AIN ）3機(jī)制：腎小管、腎間質(zhì)損傷時(shí)，腎單位損傷存在不同一性。4特點(diǎn)：腎臟損傷較輕，主要是尿濃縮功能障礙及其

4、他腎小管 功能障礙表現(xiàn)，一般病情輕，水腫、高血壓、高鉀血癥可不明顯，極容易漏診。5預(yù)后：良好，并發(fā)癥少，恢復(fù)較快。但病情加重時(shí)仍可發(fā)展為少尿型ARF 臨床上如何鑒別ARF、慢性腎臟?。–KD ）基礎(chǔ)上的ARF及CRF三種情況?1 病史資料分析2 體格檢查與其他臟器檢查3 .血、尿常規(guī)檢查4 .血生化（包括鈣磷與堿性磷酸酶）檢查5 .指甲或頭發(fā)Cr測(cè)定6 .雙腎B超檢查7 .腎活檢具有決定意義8.病程演變與轉(zhuǎn)歸（ARF可在短期內(nèi)轉(zhuǎn)化為CRF）如何鑒別腎后性ARF與腎實(shí)質(zhì)性ARF ?1. 臨床表現(xiàn)：如突然發(fā)熱、腰痛、嘔吐、肉眼血尿等。2 .尿量突然變化：尿閉與多尿交替出現(xiàn)，注意急性尿潴留。3 .尿

5、液沉渣檢查。4 .影像學(xué)檢查異常。5. 病程與轉(zhuǎn)歸判斷。如何鑒別腎前性ARF與腎實(shí)質(zhì)性ARF ?項(xiàng)目/類型單純腎前性腎小球性腎小管、間質(zhì)性病因（病史）體征（體檢）多有腎外疾病，如嘔吐、腹瀉、少食脫水征，低血壓等腎小球疾病與腎臟微血管病明顯水腫，咼血壓等急性腎小管壞死與急性 間質(zhì)性腎炎的相關(guān)病史輕微水腫，高血壓等多可有體重下降體重上升（動(dòng)態(tài)）體重上升（動(dòng)態(tài)）實(shí)驗(yàn)室檢杳尿量少尿型，持續(xù)短少尿型，持續(xù)長(zhǎng)非少尿型多見(jiàn)，可為少尿型尿沉渣基本正常，可有少血尿，各種管型尿，血尿，白細(xì)胞尿，上皮細(xì)胞量透明管型可有白細(xì)胞尿管型與粗顆粒管型尿蛋白可有微量蛋白尿腎小球性蛋白尿輕、中度腎小管性蛋白尿尿比重 1.018

6、 1.018V 1.016（多1.020 ）（多1.020 ）（多V 1.010 ）尿滲透壓 500 500V 350尿/血滲透壓比 1.5 1.5V 1.1尿鈉濃度V 20V 20 40腎衰指數(shù)V 1V 1 1 （多2）尿鈉排泄分?jǐn)?shù)V 1V 1 1 （多2）血CR/血BUNV 10 10 20 10 20其他小管功能正常多正常多種腎小管功能異常特殊檢查與試驗(yàn)?zāi)I活檢正常異常異常靜脈壓測(cè)定頸靜脈塌，CVPV頸靜脈怒張，CVP頸靜脈怒張，CVP5 cmH2O 10 15 cmH2O 10 15 cmH2O陽(yáng)性陰性陰性補(bǔ)液/利尿試驗(yàn)最快較快稍慢腎功能恢復(fù)速度注： 1. FENa (%)= 尿 Na

7、x 血 Cr / 血 Na x 尿 Cr x 100%2. RFI (mmol/L )= 尿 Na x 血 Cr / 尿 Cr3 .各指標(biāo)應(yīng)在使用利尿劑與甘露醇之前進(jìn)行檢測(cè)并計(jì)算4 .各項(xiàng)指標(biāo)均采用國(guó)際單位進(jìn)行計(jì)算5. FENa ( %)準(zhǔn)確性最高，達(dá)到 98%ARF的治療原則基本原則：維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，減輕各種尿毒癥癥狀， 防治并發(fā)癥與合并癥，保護(hù)腎臟功能，去除病因或誘因。對(duì)腎前性ARF，主要是補(bǔ)充液體、糾正細(xì)胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血 流，防止演變?yōu)榧毙阅I小管壞死。對(duì)腎后性ARF，應(yīng)積極解除尿路梗阻。對(duì)腎實(shí)質(zhì)性ARF，治療原則如下：少尿期治療：1 .加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與監(jiān)

8、測(cè)。生命體征測(cè)量與心電監(jiān)護(hù)計(jì)24小時(shí)出、入量定期測(cè)量體重與其他體征 定期檢測(cè)血、尿生化指標(biāo)2 ARF 早期利尿治療的意義與方法：新利尿合劑：采用多巴胺和酚妥拉明各0.30.5mg/kg ，呋塞米2mg/kg，起加入10%葡萄糖100200ml中，按多巴胺25 g/kg.min速率靜滴，利尿效果優(yōu)于單用呋塞米。強(qiáng)調(diào)關(guān)于甘露醇 與低右的使用問(wèn)題。3控制液體攝入量：每日液體入量 =前日尿量 +異常丟失量 + 不顯性失水量 (400500ml/m2.d )內(nèi)生水量( 100ml/m2.d )?？珊?jiǎn)化為每日液體入量 = 前日尿量+異常丟失量+30ml/kg( v 1y )或20ml/kg (12y )或

9、15ml/kg ( 2y ) 。補(bǔ)液適量的判斷標(biāo)準(zhǔn)。4維持電解質(zhì)及酸堿平衡 高鉀血癥：可用 5%碳酸氫鈉35ml/kg 靜滴；10%葡萄糖酸鈣 0.5 1ml/kg 次(V0ml/次)靜滴；胰島素(0.1u/ kg )加入葡萄糖液(0.5g/kg ) 靜脈滴注； 陽(yáng)離子交換樹(shù)脂聚苯乙烯磺酸鈉 1.0g/kg 加 20% 山梨醇 50100ml 口服或保留灌腸，每 2 3h 一次；上述措施無(wú)效時(shí)，血 K+ 仍 6.5mmol/L 應(yīng) 透析治療。 低鈉血癥：一般為稀釋性，體內(nèi)鈉總量并未減少，因此僅在v 120mmol/L 或 雖在 120 130mmol/L 但有低鈉癥狀時(shí)補(bǔ)給。補(bǔ)鈉量( mmol

10、 ) =130 Na+X0.5 X 體重(kg )，折合 3% 氯化鈉(ml ) = (130 Na+ )x 體重(kg )，或 5% 碳酸氫鈉(ml)= (130 Na+ )X0.85 X體重(kg )，可相互配合使用，先補(bǔ)一半， 后酌情再補(bǔ)剩余量。 低鈣血癥與高磷血癥：補(bǔ)鈣用 10%葡萄糖酸鈣0.51ml/kg d( v 20ml/d )，高磷血癥應(yīng)限含磷飲食攝入，并可服用氫氧化鋁60mg/kg d或碳酸鈣200 400mg/kg d。 代謝性酸中毒：輕度酸中毒不必過(guò)份強(qiáng)調(diào)補(bǔ)堿，當(dāng)PH V 7.20、HCO3- V15mmol/L 或有癥狀時(shí)應(yīng)糾酸至 HCO3- 至 17mmol/L ，

11、5%碳酸氫鈉 （ml）= （17 HCO3- ）X 體重（kg ）X0.85。5 控制氮質(zhì)血癥：保證足夠熱卡，至少 5560kcal/kg，補(bǔ)充多種維生素；控 制蛋白質(zhì)攝入，每日蛋白質(zhì)攝入量宜為 0.30.5g/kg，且為優(yōu)質(zhì)蛋白；可輸注 5.53%腎必安（9R） 34ml/kg d，或口服復(fù)方a酮酸（開(kāi)同或腎靈）；蛋白質(zhì) 合成激素：苯丙酸諾龍 25mg/ 次，每周 12 次；防治感染，控制發(fā)熱，減少內(nèi) 出血；口服愛(ài)西特、大黃蘇打等藥物；必要時(shí)進(jìn)行透析治療。6對(duì)癥治療：消化道出血、貧血、其他并發(fā)癥合并癥的治療。7透析治療：指征及方法另述。8保護(hù)腎功能：禁用腎毒藥物，多種藥物應(yīng)減量，防治感染。多

12、尿期的治療1防治水、電解質(zhì)失衡：補(bǔ)液宜適當(dāng)，防治低鉀、低鈉血癥。2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，防治感染。3觀察并控制多尿期高血壓。 恢復(fù)期的治療應(yīng)注意休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防治感染，避免使用腎毒性藥物， 保護(hù)腎功能，堅(jiān)持定期隨訪，直至完全正常。 原發(fā)病因及誘因的治療對(duì) ARF 應(yīng)盡可能治療原發(fā)病因； 對(duì) CKD 基礎(chǔ)上的 ARF 應(yīng)消除病情加重的誘 因，使腎功能得到一定程度的恢復(fù)。 腎臟保護(hù)及促進(jìn)修復(fù)藥物： 如大劑量VitE （1g/m2.d ）、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng) 因子、中藥冬蟲(chóng)夏草等。小兒急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華兒科學(xué)會(huì)腎臟學(xué)組93年制訂）1.診斷依據(jù) 尿量顯著減少：少尿（2

13、50ml/m2） 或無(wú)尿（50ml/m2） 氮質(zhì)血癥：血清肌酐（Scr） 177mmol/L , BUN15mmol/L , 或每日Scr 增加 4488umol/L 或BUN3.577.5mmol/L, 有條件時(shí)測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（如內(nèi)生肌酐清除率 CCr常30ml/min/1.73m2）。 常有酸中毒，水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)，無(wú)尿量減少者為非少尿型急性腎衰。2臨床分期 少尿期：少尿或無(wú)尿、伴氮質(zhì)血癥、水過(guò)多（體重增加，水腫、高血壓、腦水腫），電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉、高磷、低鈣等）代酸，并可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。 利尿期：尿量漸多或急劇增加（250ml/m2）浮

14、腫減輕，氮質(zhì)血癥未消失，甚至輕度升高，可伴水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。 恢復(fù)期：氮質(zhì)血癥恢復(fù)，貧血改善，而腎小管濃縮功能恢復(fù)較慢，約需數(shù)月之久。3腎前性與腎性腎功能衰竭的實(shí)驗(yàn)室鑒別參數(shù)表1腎前性與腎性腎功衰實(shí)驗(yàn)室鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目腎前性腎性尿常規(guī)（1）正常早期不止常尿滲透壓(mmos/L)5001.52010-15(同步升高)尿/血肌酐(mg/mg)4010尿/血尿素氮(mg/mg)3010尿鈉(mmol/L)50FENa(%)(2)2FR1(3)2補(bǔ)液試驗(yàn)(4)有效無(wú)效利尿試驗(yàn)(4)有效無(wú)效尿比重1.0201.010注：腎小球疾病時(shí)尿比重可不降低 FENz=尿鈉(mmol/L)/ 血鈉(mmol/L) /

15、 尿肌酐(g/L)/ 血肌酐(g/L) X100%FR仁尿鈉(mmol/L) X血肌酐(g/L)/尿肌酐(g/L)補(bǔ)液試驗(yàn)，利尿試驗(yàn)：給予 2:1液體(2份生理鹽水:1份1.4%磷酸氨 鈉)15ml/kg,30 分鐘滴完，2小時(shí)尿量升至6-10ml/kg 為有效，即可考慮腎前 性腎衰，無(wú)效者不再補(bǔ)液。在糾正或排除血容量不足、循環(huán)充血或心力衰竭后，可用20%甘露醇(0.25g/kg)，無(wú)反應(yīng)者給予速尿(1- 2mg/kg)，如2小時(shí)尿量達(dá)6 -10ml/kg ，即為有效。也可考慮腎前性功能衰竭。4新生兒腎功能衰竭的診斷 出生后48小時(shí)無(wú)尿或出生后少尿(每小時(shí)1ml/kg)或無(wú)尿(每小時(shí)88-142umo