職業(yè)健康檢查表(20210316005947)

1、編號: 類別： 上崗前 （ 在崗期間（ 離崗時(shí)（ 應(yīng)急照射（ 事故照射（ 放射工作人員職業(yè)健康檢查表 姓 名: 工作單位: 單位電話: 體檢單位: 檢查日期: 中華人民共和國衛(wèi)生部印制 填表說明 一、放射工作人員職業(yè)健康檢查表適用于勞動(dòng)者上崗前、在崗期間、離 崗時(shí)及應(yīng)急照射職業(yè)健康檢查。 二、請?jiān)敿?xì)填寫第 1 頁至第 4 頁，用人單位核實(shí)后在封面加蓋公章。 三、按照 GBZ 235-2011 放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范要求確定體 檢項(xiàng)目，必檢項(xiàng)目不得缺項(xiàng)，如有特殊情況請?zhí)崆案嬷?四、放射工作人員職業(yè)健康檢查表每次體檢一人一本。 單位地址： 郵政編碼：口口 聯(lián)系人：電話： （個(gè)人基本資料

2、） 姓名： 性別：出生日期：年_月_日 出生地： 民族：職務(wù)/職稱： 居民身份證號碼： 家庭地址：郵政編碼：口口 個(gè)人聯(lián)系電話： 文化程度： 01小學(xué) 02初中 03技校 04職高 05高中06中專 07大專 08 大學(xué) 09研究生以上 職業(yè)照射種類： 照射源 職業(yè)分類及其代號 1核燃料循環(huán) 鈾礦開米1A 鈾礦水冶1B 鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C 燃料制造1D 反應(yīng)堆運(yùn)行1E 燃料后處理1F 核燃料循環(huán)研究1G 2醫(yī)學(xué)應(yīng)用 診斷放射學(xué)2A 牙科放射學(xué)2B核醫(yī)學(xué)2C 放射治療2D 介入放射學(xué)2E其它2F 3工業(yè)應(yīng)用 工業(yè)輻照3A 工業(yè)探傷3B 發(fā)光涂料工業(yè)3C放射性同位素生產(chǎn)3D 測井3E加速器運(yùn)行3F

3、其它3G 4天然源 民用航空4A 煤礦開米4B 其它礦藏開米4C石油和天然氣工業(yè)4D 礦物和礦石處理4E其它4F 5其它 教育5A 獸醫(yī)學(xué)5B科學(xué)研究5C其它5D 非放射工作職業(yè)史 起止年月 工作單位 部門 工種 有害因素種類、名稱 防護(hù)措施 放射工作職業(yè)史 項(xiàng)目 年 月年月 年月年月 年 月年 月 工作單位 部門 工種 放射線種類 每日工作時(shí)數(shù)或工 作量 累積受照劑量 過量照射史 備注 既往患病史（包括職業(yè)病史） 編號 疾病名稱 診斷日期 診斷單位 治療經(jīng)過 轉(zhuǎn)歸 月經(jīng)史 初潮（歲）一或停經(jīng)年齡: 周期（天） 婚姻史 結(jié)婚日期： 年 月曰配偶接觸放射線情況: 配偶職業(yè)及健康狀況: 生育史 孕

4、次：活產(chǎn)：次，早產(chǎn)：次，死產(chǎn)：次，自然流產(chǎn)：次, 畸胎：次，多胎：次，異位妊娠：次，不孕不育原因： 現(xiàn)有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月 子女健康情況： 個(gè)人生活史 （長期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等） 不吸煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙支/天，共年，戒煙年 不飲酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒_，共年 家族史 （家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等） 其它 自覺癥狀 癥狀 程 度 出現(xiàn)時(shí)間 （癥狀程度：偶有以土，較輕以+”，中等以+”，明顯以+”表示。） 體格檢查 項(xiàng)目 檢查結(jié)果 項(xiàng)目 檢查結(jié)果 內(nèi) 科 育 正力型

5、、尢力型、超力型 皮 膚 及 其 /、 附 屬 器 脫發(fā)、脫毛 （部位） 營養(yǎng) 良好、中等、差 出血紫癜 （部位） 身高 cm 皮疹 （部位） 體重 kg 干燥 （部位） 血壓（坐 位） mmHg 脫屑 （部位） 淋巴結(jié) 皸裂 （部位） 色素沉著 （部位） 色素減退 （部位） 過度角化 （部位） 甲狀腺 多汗 （部位） 疣狀物 （部位） 皮膚萎縮 （部位） 潰瘍 （部位） 肺臟 指甲 其它 心 臟 心率 次/分 醫(yī)師簽字： 耳 鼻 喉 科 * 聽力 心律 嗅覺 其它 心音 肝臟 醫(yī)師簽字： 婦 科 * 脾臟 醫(yī)師簽字： 心 理 測 試 # 腎臟 脊柱 四肢 神經(jīng)系統(tǒng) 醫(yī)師簽字： 其 /、 它

6、臨 床 檢 查 * 其它 醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字： （注：*根據(jù)具體情況選查；#特殊崗位人員，例如核反應(yīng)堆操縱員、高級操縱員等應(yīng)增加心理測試） 1 / 10 眼科檢杳 項(xiàng) 目 色覺 眼別 視裸眼 力矯正 遠(yuǎn)視力 遠(yuǎn)視力 近視力 近視力 遠(yuǎn)視力 遠(yuǎn)視力 近視力 近視力 眼前部 晶體裂隙 燈檢查所 見 晶體環(huán)面 及正面圖 玻璃體 眼底 視野* 醫(yī)師簽 字： 注1： *必要時(shí)檢查 注2:眼部檢查的要求： 1.0者，需查矯正視力。40歲以上不查近視 使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)近視力，遠(yuǎn)視力不足 力。 按照解剖順序，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。 指觸法檢查眼壓及未散瞳檢查眼底，注意視乳頭凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快 速散瞳劑充分散瞳，用檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)及眼底，然后用裂隙燈檢查晶體，記錄病變特征，并繪示 意圖。 職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理意見 檢杳日期 檢查結(jié)果 處理意見 主檢醫(yī)師（簽字）： 日期：年月日 檢查單位（公章） 日期：_年_月日 復(fù)查日期 復(fù)查項(xiàng)目 復(fù)查結(jié)果 處理意見 主檢醫(yī)師（簽字）： 日期：_年_月日 檢查單位（公章） 日期：_年_月日 注：“處理意見”欄中填寫對受檢者從事放射工作的適任性意見或建議復(fù)查的必要項(xiàng)目或診療建 議。主檢醫(yī)師應(yīng)根據(jù)放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn)（ GBZ 98 ）提出對受檢者放射工作的