醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度

1、中心醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度（最新）為及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患， 防范醫(yī)療事故， 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量， 保障患 者安全，更好地落實(shí)患者安全目標(biāo)，特制定本制度。一、目的 規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和 安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析、反饋，并從醫(yī)院管理體系，運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制 度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。二、適用范圍 適用于院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告，但護(hù)理不良事件、藥 物不良反應(yīng)、 輸血不良反應(yīng)、 院內(nèi)感染等個(gè)案報(bào)告， 要按特定報(bào)告表單和程序上報(bào)相應(yīng)部門。三、定義和等級(jí)劃分（一）定義 醫(yī)療安全（不良）事件是指

2、在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者 的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的 正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4 個(gè)等級(jí)I級(jí)事件（警告事件）一一非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能 喪失。n級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中，是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的 患者機(jī)體與功能損害。川級(jí)事件（未造成后果事件）一一雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任 何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。w級(jí)事件（隱患事件）一一由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。（ 三

3、 ） 上報(bào)內(nèi)容1. 按照事件類別分類：信息傳遞錯(cuò)誤事件，治療錯(cuò)誤事件，方法/ 技術(shù)錯(cuò)誤事件，藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件，輸血事件，設(shè)備器械使用事件，醫(yī)療技術(shù)檢查事件，輸液事件，手術(shù)麻 醉事件，基礎(chǔ)護(hù)理事件，營養(yǎng)與飲食事件，物品運(yùn)送事件，放射安全事件，診療記錄事件， 知情同意事件，非預(yù)期事件，公共意外事件，不作為事件、其他不良事件等19 類不良事件。2. 按照受理部門分類：2.1 醫(yī)療類：醫(yī)師、醫(yī)技人員判定意見錯(cuò)誤， 醫(yī)囑/ 處方錯(cuò)誤（口頭及書面） ，醫(yī)囑遺漏， 醫(yī)師或技師對(duì)患者部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤，不認(rèn)真查對(duì)事件，醫(yī)師遺忘，未治療，延 期，時(shí)間或程序錯(cuò)誤，不必要的治療，體位錯(cuò)誤等；醫(yī)療檢查人員

4、無資質(zhì)，患者識(shí)別錯(cuò)誤， 檢查部門錯(cuò)誤，有禁忌癥，標(biāo)本丟失 /破損/不合格 / ，試劑管理有誤，醫(yī)療信息記錄錯(cuò)誤， 圖像編碼錯(cuò)誤，遲報(bào)、未報(bào)、錯(cuò)報(bào)結(jié)果，患者病情意外變化等；手術(shù)麻醉技術(shù) / 術(shù)式操作錯(cuò) 誤，病人識(shí)別錯(cuò)誤，部位 / 體位錯(cuò)誤，異物滯留，設(shè)備器械錯(cuò)誤 / 不全，轉(zhuǎn)運(yùn)病人傷害，化學(xué) / 放射 / 輻射傷害，不適當(dāng)通氣 / 給氧麻醉意外，麻醉期間 / 麻醉后心跳停止，診療記錄丟失， 應(yīng)記錄而未記錄，記錄內(nèi)容失實(shí)或涂改，無資質(zhì)人員書寫記錄等；知情告知不準(zhǔn)確，未行知 情告知，未告知先簽字同意，告知與書面記錄不一致，未行簽字同意等；非預(yù)期重返ICU 或延長住院時(shí)間，非計(jì)劃再手術(shù)。醫(yī)師被針刺、銳

5、器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的 不良事件。2.2 護(hù)理類：護(hù)理判定意見錯(cuò)誤，護(hù)士對(duì)患者部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤，不認(rèn)真查 對(duì)事件，護(hù)士遺忘，未治療，延期，時(shí)間或程序錯(cuò)誤，不必要的治療，體位錯(cuò)誤等；醫(yī)囑錄 入，轉(zhuǎn)抄，給藥錯(cuò)誤；導(dǎo)管脫落 / 斷裂/ 填塞，連接錯(cuò)誤，三通方向錯(cuò)誤，未連接等；靜點(diǎn)滴 漏/滲，患者跌倒 /墜床 /誤吸/誤咽；遺忘 /延遲 /錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑，未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食 /禁水/行 動(dòng)限制，約束帶固定錯(cuò)誤，燒燙傷事件等；飲食類別錯(cuò)誤，未按醫(yī)囑用餐 / 禁食，胃腸道內(nèi) 灌注給食錯(cuò)誤等；診療記錄丟失，應(yīng)記錄而未記錄，記錄內(nèi)容失實(shí)或涂改，無資質(zhì)人員書寫 記錄等；知情告知不準(zhǔn)確，未行

6、知情告知，未告知先簽字同意，告知與書面記錄不一致，未 行簽字同意等；醫(yī)患間言語沖突、身體攻擊，患者自殺 / 自傷等事件。2.3 藥劑類：藥品調(diào)劑、發(fā)送錯(cuò)誤，過敏反應(yīng)，輸液反應(yīng)，異物，混入空氣等。2.4 醫(yī)療設(shè)備器械類：設(shè)備及系統(tǒng)故障，設(shè)置或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件；物品運(yùn)送延 遲，遺忘，丟失，破損，未按急需急送，品種規(guī)格錯(cuò)誤等；破壞設(shè)備/ 設(shè)施事件。2.5 院感類：切口感染，滅菌 / 消毒錯(cuò)誤，醫(yī)護(hù)人員被針刺，銳器刺傷，接觸化療藥，傳 染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。四、報(bào)告的原則（一）i級(jí)和n級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，不報(bào)告者經(jīng)發(fā)現(xiàn)扣除科室質(zhì)控分，報(bào)告原 則應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ，衛(wèi)生部醫(yī)療

7、質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定執(zhí)行。（二）m,w級(jí)事件報(bào)告體現(xiàn)自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則進(jìn)行上報(bào)和處 理。相關(guān)部門對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密；醫(yī)療安全信息在院 內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，用于醫(yī)院和科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于 事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或所涉及 人員和部門違規(guī)處罰的依據(jù)。五、職責(zé)（ 一） 醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室1. 識(shí)別與報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步質(zhì)量改進(jìn)建議。2. 負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。（二）醫(yī)務(wù)處1. 指派專人負(fù)責(zé)收集醫(yī)療方面的醫(yī)療安全（不良

8、）事件報(bào)告表 ，并對(duì)事件進(jìn)行匯總， 統(tǒng)計(jì)和分析。2. 對(duì)有關(guān)診療的醫(yī)療（不良）事件進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在 10 個(gè)工作日 內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。3. 每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組 織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（或醫(yī)院辦 公會(huì)）討論。4. 負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（三）護(hù)理部1. 指派專人負(fù)責(zé)收集護(hù)理方面的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并對(duì)事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，于每月 10 日前將上月所有護(hù)理安全（不良）事件匯總后交醫(yī)務(wù)科。2. 對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全（

9、不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。3. 負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（四）藥學(xué)部1. 指派專人負(fù)責(zé)收集藥劑方面的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表 ，并對(duì)事件進(jìn)行分類 統(tǒng)計(jì)和分析，于每月 10 日前將上月所有藥劑方面安全（不良）事件匯總后交醫(yī)務(wù)處。2. 對(duì)全院上報(bào)的藥劑方面醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在 10 個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。3. 負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療護(hù)理人員進(jìn)行藥劑方面不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。五）醫(yī)學(xué)裝備工程科1. 指派專人負(fù)責(zé)收集醫(yī)療設(shè)備器械方面的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表 ，并對(duì)

10、事件 進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，于每月 10 日前將上月所有設(shè)備，器械方面安全（不良）事件匯總后 交醫(yī)務(wù)處。2. 對(duì)全院上報(bào)的設(shè)備，器械方面醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分 析，并在 10 個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。3. 負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行設(shè)備器械方面不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。 （六）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)1. 每季度討論醫(yī)務(wù)科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措 施或建議。2. 根據(jù)事件的性質(zhì)，是否主動(dòng)報(bào)告，報(bào)告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等 方面，給予報(bào)告的個(gè)人或科室一定的獎(jiǎng)懲建議。六、上報(bào)流程： （一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事

11、件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損 害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部報(bào)告。（2） 主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)I、n級(jí)事件時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填報(bào)寫醫(yī) 療安全（不良）事件報(bào)告表 ，醫(yī)療類事件上報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理類事件上報(bào)護(hù)理部、藥劑類上 報(bào)藥學(xué)部、設(shè)備器械類事件上報(bào)設(shè)備物資管理中心；重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí) 口頭和電話上報(bào)相關(guān)部門。（3） 發(fā)生或發(fā)現(xiàn)川、W級(jí)事件應(yīng)在 3個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表, 并按以上類別上報(bào)至醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥學(xué)部、器械物供應(yīng)中心。七、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制 由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)討論并提出對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事 件的個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)，提交醫(yī)院辦公會(huì)討論后給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。（一）對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序，防范或阻止重大安全事故發(fā)生情況，促進(jìn)質(zhì)量與安全改進(jìn)的程度等，給予100-500 元的獎(jiǎng)勵(lì)。（二）每季度以科室為單位根據(jù)科室上報(bào)例數(shù)、對(duì)不良事件的分析處理效果、促進(jìn)質(zhì)量安全改進(jìn)程度等評(píng)定并頒布護(hù)理不良事件報(bào)