四月份手術(shù)持續(xù)改進(jìn)PDCA

1、四月份手術(shù)病例檢查分析匯總、持續(xù)改進(jìn)一、計(jì)劃階段（ P）： 手術(shù)病例檢查作為二甲復(fù)審檢查的重點(diǎn)之一，關(guān)系到外科工作重點(diǎn)的 多方面。全力做好手術(shù)的分級(jí)管理、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，有 利于手術(shù)安全的管控，利于年輕醫(yī)生手術(shù)技巧、經(jīng)驗(yàn)培養(yǎng)的有序進(jìn)行，利 于醫(yī)師業(yè)務(wù)階梯的形成。指標(biāo)控制目標(biāo)：.手術(shù)病例質(zhì)控率80%.手 術(shù)同意書術(shù)前患者本人簽字（印章）率 95%.手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù) 醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度執(zhí)行率90%.手術(shù)安全核查制度正確執(zhí)行 率90%.圍手術(shù)期管理制度執(zhí)行率 90%.手術(shù)部位正確標(biāo)識(shí)率90% 計(jì)劃通過(guò)條形圖、餅圖、折線圖等對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行對(duì)比，用魚(yú)骨圖對(duì) 制度落實(shí)不到位情

2、況進(jìn)行分析 以柏拉圖對(duì) 80%主要原因進(jìn)行分析，后期將 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、控制督導(dǎo)。二、執(zhí)行階段（ D）： 成立手術(shù)質(zhì)量控制監(jiān)管小組，科主任為組長(zhǎng)，為手術(shù)質(zhì)量控制第一責(zé)任人。本次檢查采取全面覆蓋、后期回顧性檢查 調(diào)取4 月份所有手術(shù)病例 38 例。執(zhí)行方式： . 加強(qiáng)思想教育，強(qiáng)化安全意識(shí) . 重視人員培訓(xùn)，規(guī)范核查流程. 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度 . 規(guī)范手術(shù)安全核查表記錄方法 . 建立健全監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。三、檢查階段（ C）：本次手術(shù)病例全部進(jìn)行質(zhì)控， 4 月份手術(shù)病例 38 例，質(zhì)控 38 例，質(zhì)控 率 100% 科室手術(shù)病例不算太多，數(shù)據(jù)量不大，建議后期繼續(xù)全部質(zhì)控 根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)醫(yī)師資

3、格分級(jí)授權(quán)管理制度、術(shù)前病 例討論記錄、術(shù)前患者確認(rèn)制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù) 安全核查制度等執(zhí)行情況分析：手術(shù)分級(jí)管理iii級(jí)手術(shù)21%I級(jí)手術(shù)47%II級(jí)手術(shù)32%級(jí)手術(shù)18例， 占47.4%; II級(jí)手術(shù)12 例，占31.6%; III級(jí)手 術(shù)8例，占21%按照醫(yī) 師資格分級(jí)管理制度，所 有級(jí)別手術(shù)術(shù)者均符合手 術(shù)級(jí)別或者高于手術(shù)級(jí)別， 達(dá)標(biāo)率100%未發(fā)現(xiàn)術(shù)者 級(jí)別不符合、低于手術(shù)級(jí) 別； .切口分類：I類切口 26例，占68.4%； II類切口 9例，占23.7%; III類切口 3例，占7.9%;其中甲類愈合37例，占97.4%,乙類愈合1例, 占 2.6%；手術(shù)按切口分類三類切

4、口8%II類切口 24%i類切口68% 類切口抗菌藥物使用率：(13/26)50% ； II類切口抗菌藥物使用率: (8/9)88.9% ； III類切口抗菌藥物使用率：(3/3)100%。其中按照抗菌藥 物應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)定，I類切口抗菌藥物使用率30% .手術(shù)安全核查制度正確執(zhí)行率：(33/38)86.8%，其中5例手術(shù)安 全核查表醫(yī)生術(shù)后未及時(shí)簽字，術(shù)后必須立即簽字，未簽字說(shuō)明手術(shù)信息 核對(duì)、病人信息核對(duì)不到位、不準(zhǔn)確、不及時(shí)。圍手術(shù)期管理制度執(zhí)行率： (29/38）76%;其中1例為手術(shù)簽字只有家屬簽字，無(wú)授權(quán)委托書或患者本人簽字、 印章或手??；3例為急診手術(shù)，血常規(guī)、血型、凝血功能檢查

5、未及時(shí)出報(bào)告、 粘貼；1例違反院感、手術(shù)原則，同一病人先行II類切口手術(shù)再做I類切 口手術(shù)，雖切口愈合良好，未造成任何后果，但一旦發(fā)生問(wèn)題則屬原則性 問(wèn)題；4例為術(shù)前小結(jié)術(shù)者未簽名，只有患者及家屬簽名，出院時(shí)再補(bǔ)簽的 情況！ .手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率：（31/38）81.6%，正確標(biāo)識(shí)率：（20/31）64.5%，手 術(shù)部位正確標(biāo)識(shí)率：52.6%。其中很多為隨便在手術(shù)方位上表示一下，簡(jiǎn)單手術(shù)分科分類占比普外手術(shù)39% .術(shù)前病例討論制度執(zhí)行率為0,主要原因?yàn)樾g(shù)前病例討論制度4 月制定、5月份才開(kāi)始執(zhí)行，之前所 要求的為疑難病例討論制度。骨外手 術(shù)53%泌外手 術(shù)8% .我院屬于綜合性二甲醫(yī)院，所 設(shè)科

6、室較多，但鑒于硬件設(shè)施、人員 條件和病源特點(diǎn)限制，未能分出細(xì)化 的二級(jí)分科。所以科室內(nèi)外科病人包 括骨外科、普外科、腦外科、胸外科 及泌外科等。其中普外手術(shù)15例，占39.5%；骨外手術(shù) 20 例，占 52.6%；泌外手術(shù) 3 例，占 7.9%. . 所有手術(shù)中，平均術(shù)前 1.6 天，術(shù)后 6 天，有些手術(shù)屬非急診手術(shù) 而做急診手術(shù)，這樣容易因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)、不充分，存在安全隱患； 再有就是術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)，有些病人術(shù)后長(zhǎng)期住院、占床，不僅降低了病床 使用率，而且浪費(fèi)醫(yī)保資金，導(dǎo)致輔助用藥時(shí)間較長(zhǎng)。四、處置階段( A)：1. 手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度執(zhí)行率必 須 90%，這樣才

7、能保證手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減小到最低。否則一旦出現(xiàn)任何事情，都會(huì)是 原則性問(wèn)題，后果會(huì)很嚴(yán)重。但是科室也必須有細(xì)致的帶教制度，沒(méi)有好 的帶教制度，年輕醫(yī)生的培訓(xùn)教育跟不上去，醫(yī)院的手術(shù)、醫(yī)療水平就更 不上去，這也涉及到了三級(jí)醫(yī)生查房制度方面；分級(jí)是為了更好的管理， 為了規(guī)范診療工作，也是為了更好的培訓(xùn)年輕醫(yī)生技術(shù)力量；2.I 類切口抗菌藥物使用率 50%，還包括 I 類切口抗菌藥物使用時(shí)限過(guò) 長(zhǎng)、使用藥物分線過(guò)高、治療性使用抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)、分線高及抗菌 藥物使用不規(guī)范等情況，我們已在抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本中關(guān) 于 4 月份抗菌藥物使用情況已進(jìn)行了分析。但其中 1 例病例存在嚴(yán)重缺陷， 應(yīng)全科通報(bào)批

8、評(píng)： 1 例違反院感、手術(shù)原則，同一病人先行 II 類切口手術(shù) 再做 I 類切口手術(shù)，雖切口愈合良好，未造成任何后果，但一旦發(fā)生問(wèn)題 則屬原則性問(wèn)題；下個(gè)月目標(biāo)是 I 類切口預(yù)防性使用抗菌藥物比率 30%；3. 手術(shù)安全核查制度正確執(zhí)行率： (33/38 )86.8%，圍手術(shù)期管理制度 執(zhí)行率： (29/38)76% 。手術(shù)同意書術(shù)前患者本人簽字(印章)率： (37/38)97.4 %。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三十三條規(guī)定：“施行手術(shù)、特 殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系 人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽 字；無(wú)法取得患者意

9、見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況 時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán) 負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施”。其他情況一律必須患者本人簽字，不會(huì)寫字或 因特殊情況簽不了字的，可以代寫名字后按手印確認(rèn)。非上述情況未簽字 的，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，患者任何時(shí)候都可以否定醫(yī)生手術(shù)的合理性，所 有此項(xiàng)指標(biāo)為硬性固定，必須達(dá)標(biāo)，否則后果主管醫(yī)生自負(fù)！其中一例為 患者年齡較大，不會(huì)寫字，家屬已代簽字，但未簽授權(quán)委托書、未按手印 確認(rèn)！以后應(yīng)注意避免，要定期對(duì)新進(jìn)引進(jìn)人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。下個(gè)月目 標(biāo)為：手術(shù)安全核查制度正確執(zhí)行率： 90%，圍手術(shù)期管理制度執(zhí)行率： 90%。手術(shù)同意書術(shù)

10、前患者本人簽字(印章)率： 95%。任何一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)， 都很容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，且均為原則性缺陷，應(yīng)予以改正。4. 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率： (31/38)81.6% ，正確標(biāo)識(shí)率： (20/31)64.5% ，手 術(shù)部位正確標(biāo)識(shí)率： 52.6%。手術(shù)部位一旦出現(xiàn)錯(cuò)誤或存在瑕疵，都容易導(dǎo) 致嚴(yán)重錯(cuò)誤、甚至醫(yī)療事故，手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度執(zhí)行不到位，說(shuō)明術(shù)者、 主管醫(yī)師術(shù)前并未就手術(shù)、患者體質(zhì)、病情等情況進(jìn)行綜合考慮、分析。 這種情況 就容易出現(xiàn)重大失誤，一旦有突發(fā)情況會(huì)手足無(wú)措，未有預(yù)備方式方案。 擬下個(gè)月目標(biāo)：手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率： 90%，正確標(biāo)識(shí)率： 90%，手術(shù)部位正確 標(biāo)識(shí)率： 80%。5. 術(shù)前病例討論制度執(zhí)行率為 0