煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告

1、煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告企業(yè)名稱:（蓋章）原有等級(jí)：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 無(wú)評(píng)審等級(jí)：一級(jí)二級(jí)三級(jí)評(píng)審日期：年 月曰至年 月曰1、自評(píng)報(bào)告表企業(yè)基本情況企業(yè)名稱地址許可證號(hào)碼法定代表人電話手機(jī)電話傳真分管標(biāo)準(zhǔn)化 負(fù)責(zé)人手機(jī)電子信箱姓名職務(wù)/職稱安全評(píng)價(jià)師、注冊(cè)安全工程 師等相關(guān)資質(zhì)證書編號(hào)備注（如外聘專家 單位等）組長(zhǎng)評(píng)審 小組 成員成員自評(píng)結(jié)果評(píng)審等級(jí)：一級(jí) 二二級(jí) 三級(jí)評(píng)審得分：2自評(píng)結(jié)論性意見：法定代表人簽字：（單位蓋章）年月日3、自評(píng)工作總結(jié)4附件：2煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)書申請(qǐng)企業(yè)： _（蓋章）企業(yè)類型：生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請(qǐng)等級(jí)：一

2、級(jí)二級(jí)三級(jí)申請(qǐng)日期：年月日6（單位蓋章）、企業(yè)評(píng)審申請(qǐng)書本企業(yè)按照煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的有關(guān)工作要求和相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，自年 月起，組織開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，于_年_月_日對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了自評(píng)，自評(píng)得分為 _。根據(jù)煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審辦法，現(xiàn)申請(qǐng)煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化級(jí)企業(yè)達(dá)標(biāo)評(píng)審。請(qǐng)予受理。法定代表人簽字:8、企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱地址許可證號(hào)碼企業(yè)性質(zhì)國(guó)有集體 私營(yíng)外資（含外資控股）固定資產(chǎn)萬(wàn)元產(chǎn)值萬(wàn)元銷售額萬(wàn)元員工總數(shù)人安全管理人員人生產(chǎn)企業(yè)危險(xiǎn)工 序乍業(yè)人員人專職安全 管理機(jī)構(gòu)有 無(wú)專業(yè)技術(shù)人員人經(jīng)營(yíng)企業(yè)倉(cāng)庫(kù) 保管守衛(wèi)人員人法定代表人電話手機(jī)電話傳真聯(lián)系人手機(jī)電子信箱1

3、.本次申請(qǐng)前，企業(yè)曾經(jīng)取得的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)和時(shí)間：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 無(wú)；年月日2.如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)名稱：3.如果已取得質(zhì)量或環(huán)境等管理體系認(rèn)證證書，請(qǐng)注明證書名稱、編號(hào)和 發(fā)證機(jī)構(gòu)：4.本企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門：5.本企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)小組主要成員（廠長(zhǎng) /總經(jīng)理、主管廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、安 全標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門負(fù)責(zé)人、安全員）：9姓名職務(wù)/職稱安全評(píng)價(jià)師、 注冊(cè)安全工程 師等相關(guān)資質(zhì) 證書編號(hào)備注（如外 聘專家單 位等）組長(zhǎng)成員三、企業(yè)重要信息表1.本企業(yè)生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）的主要產(chǎn)品名稱、類別、級(jí)別、規(guī)模。產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別產(chǎn)品級(jí)別年生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng) 規(guī)模（箱/噸）備注102.近二年本

4、企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生情況：113.近三年本企業(yè)安全管理狀況（主要管理措施及主要績(jī)效）：1213四、其他事項(xiàng)表1.企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求，并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息？是 否2.企業(yè)提交申請(qǐng)時(shí)，至少應(yīng)附以下文件資料：企業(yè)基本情況簡(jiǎn)介（包括企業(yè)性質(zhì)、地理位置、生產(chǎn)能力或經(jīng)營(yíng)規(guī)模、 從業(yè)人員等）；煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證（或經(jīng)營(yíng)許可證）復(fù)印件；工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單；安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄；重大危險(xiǎn)源備案證明材料復(fù)印件；事故應(yīng)急預(yù)案?jìng)浒缸C明材料復(fù)印件；工廠（庫(kù)區(qū)）平面布置圖；工（庫(kù)）房和主要生產(chǎn)設(shè)備、消防設(shè)施清單；生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)的主要產(chǎn)品清單；（

5、11）主要產(chǎn)品技術(shù)文件（包括產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖、藥物主要成份、工藝流程、產(chǎn) 品標(biāo)準(zhǔn)）（僅限生產(chǎn)企業(yè)提供）；（12）主要煙火藥劑安全性能檢測(cè)報(bào)告（僅限生產(chǎn)企業(yè)提供）；（13）自評(píng)分值匯總表；（14）自評(píng)報(bào)告；（15）評(píng)審組織單位或評(píng)審單位認(rèn)為評(píng)審需要的其他材料。3.企業(yè)自評(píng)得分:4.企業(yè)自評(píng)結(jié)論:14（單位蓋章）年 月 日15附件：3煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審報(bào)告申請(qǐng)企業(yè):評(píng)審單位:（蓋章）原有等級(jí)：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 無(wú)申請(qǐng)等級(jí)：一級(jí)二級(jí)三級(jí)16評(píng)審日期：年 月曰至年 月曰17、評(píng)審報(bào)告表評(píng)審單位情況單位名稱單位地址主要負(fù)責(zé)人電話手機(jī)電話傳真聯(lián)系人手機(jī)電子信箱姓名職務(wù)/職稱安全評(píng)價(jià)師、注冊(cè)安全工程

6、師等相關(guān)資質(zhì)證書編號(hào)備注（如外聘專家 單位等）組長(zhǎng)評(píng)審 小組 成員成員申請(qǐng)企業(yè)情況企業(yè)名稱地址許可證號(hào)碼18法定代表人電話手機(jī)電話傳真聯(lián)系人手機(jī)電子信箱評(píng)審結(jié)果評(píng)審等級(jí)：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 未達(dá)標(biāo)評(píng)審得分：評(píng)審組長(zhǎng)簽字：法定代表人簽字：（單位蓋章）年月日19、評(píng)審工作總結(jié)20附件：4煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審得分表A級(jí)要素B級(jí)要素序號(hào)內(nèi)容實(shí)際 得分序號(hào)內(nèi)容應(yīng)得分?jǐn)?shù)實(shí)際 得分11.121.231.345678910煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書樣式、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書樣式證書編號(hào)：XJOXXXXXXXX企業(yè)名稱安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化Work Saletx Standardization

7、國(guó)家安全生12警理總局監(jiān)制SlaLc Adinihnilration Qfork Safely證書CERTIFICATE煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化X級(jí)企業(yè)有效期至：XXXX年X)(月21、煙花爆竹經(jīng)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書樣式有效期至；燈燈年燈月企業(yè)名稱日/O安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化Work Safety Standardization證書CERTIFICATE證書編號(hào):AQB X YHJY (X XX) XXXXXXXX煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化X級(jí)企業(yè)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督If理總局監(jiān)制SULC AdiTiisniirutioii orork Silclyil b； Ili.V -J :XXXXXXXXXX222

8、3三、證書編號(hào)規(guī)則證書編號(hào)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn) 化字母縮寫。AQBX YHSC/Y HJY XX)XXXXXXXX標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí), 或“ 或每年從0001開始順序-編號(hào)，4位數(shù)字。發(fā)證年度，4位數(shù)字。省、自治區(qū)、直轄市簡(jiǎn)稱。生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)。設(shè)區(qū)的市代碼，2位數(shù)字。241.編號(hào)舉例：2011 年湖南省長(zhǎng)沙市煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)生產(chǎn)企業(yè)的編號(hào)為： AQB 皿 YHSC （湘 01 ） 20110001;2011 年湖南省常德市煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的編號(hào)為：AQB 皿 YHJY （湘 07 ） 20110001。2.有效期的年和月為阿拉伯?dāng)?shù)字，如“ 2012 年 3 月”。3.發(fā)證時(shí)間為中文簡(jiǎn)體大寫，如“二O一年十月三十一日”，“O” 不應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字“ 0”。4. QR 二維條碼圖形為發(fā)證單位名稱和證書印制編號(hào)， 由證書印制單位 發(fā)放空白證書時(shí)統(tǒng)一印制。5.證書印制編號(hào)為 9 位數(shù)字編號(hào)和 1 位數(shù)字檢驗(yàn)碼。25附件6 :煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牌匾樣式、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牌匾樣式煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化X級(jí)企業(yè)編號(hào):AQBX YHSCX XX)XXXXXXXXXXXXXX 頒發(fā)二、煙花爆竹經(jīng)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)