方案、臨床路徑

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（膝痹?。┲形鹘Y(jié)合醫(yī)診療方案 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病是老年人常見的一種退行性關(guān)節(jié)疾病，又稱為 肥大性關(guān)節(jié)炎和退行性關(guān)節(jié)炎，是一種嚴(yán)重危害中老年人健康的慢性 進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，是臨床常見病，多發(fā)病。1995年國際0A專題會議 提出了 0A的最新定義，認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎是力學(xué)和生物學(xué)因素共同作 用下導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)以及軟骨下骨三者降解和合成正常偶 聯(lián)失衡的結(jié)果。 一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的骨關(guān)節(jié)炎2007年 版膝關(guān)節(jié)OA診治指南 1、近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛； 2、X線片站立或負(fù)重位示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化；和或囊 性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成； 3、關(guān)節(jié)液至少2次清亮、

2、黏稠,WBC 2000個/ml ; 4、中老年患者40歲； 5、晨僵W 30分鐘； 6、活動時有骨摩擦音感。 注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1 +2條或1 +3 +5 +6 條或1 +4 +5 +6 條,可診斷膝關(guān)節(jié)OA。 二、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點 ?？茀f(xié)作組膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案”。臨床常見證候： 1.風(fēng)寒濕痹證： （1）行痹： 辨證要點：關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利。舌苔薄白，脈浮或 浮緩。 痛痹： 辨證要點：關(guān)節(jié)疼痛較劇，遇寒痛甚，得熱痛緩。舌質(zhì)淡，舌苔薄白, 脈弦緊。 著痹： 辨證要點：關(guān)節(jié)酸痛、重著，腫脹散漫，肌膚麻木不仁。舌質(zhì)淡，

3、舌 苔白膩，脈濡緩。 2. 風(fēng)濕熱痹證： 辨證要點：關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒。舌質(zhì)紅，舌苔黃 或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。 3. 瘀血閉阻證： 辨證要點：關(guān)節(jié)刺痛且位置固定，甚或畸形。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑， 舌苔白膩，脈弦澀。 4. 肝腎虧虛證： 辨證要點：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，屈伸不利。舌淡紅，苔薄白， 脈細(xì)。 三、治療 1、一般治療 （1）健康教育：使患者了解本病的發(fā)病機(jī)理、治療原則、預(yù)防方法、 鍛煉方法，以及各種治療方法的機(jī)理等。 （2）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能：受累關(guān)節(jié)應(yīng)避免過度負(fù)荷，膝 關(guān)節(jié)應(yīng)避免長久站立、跪位和蹲位?？衫檬终取⒉叫衅鞯葏f(xié)助活 動，肥胖患者應(yīng)減輕體重。肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)

4、動和肌力的增強(qiáng)可減輕關(guān) 節(jié)的疼痛癥狀。因此應(yīng)注意告知患者加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量性鍛 煉，并示范鍛煉動作，以維持關(guān)節(jié)活動范圍。 （3）牽引制動：適用于伴有滑膜炎的急性期患者。 2、物理治療：超短波、微波、紅外線、中頻電等。 3、藥物治療： （1）消炎鎮(zhèn)痛藥或其與阿片類復(fù)方制劑，常用雙氯芬酸鈉、醋氯芬 酸、塞來昔布、氨芬雙氫可待因片。 （2）中草藥或其他中成藥內(nèi)服：辨證選擇口服中藥湯劑 風(fēng)寒濕痹證： 1、行痹 治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕 方藥：防風(fēng)湯加減 2、痛痹 治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕 方藥：烏頭湯加減 3、著痹 治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒 方藥：薏苡仁湯加減 風(fēng)濕熱痹證：治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕

5、 方藥：白虎桂枝湯加 減 瘀血閉阻證：治法：活血化瘀，舒筋止痛 方藥：補(bǔ)陽還五湯合 獨活寄生湯加減 肝腎虧虛證：治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨 方藥：補(bǔ)腎活血湯加 減 (3) 外用中藥：紅外線藥物導(dǎo)入、熏洗、熏蒸法或藥膏敷或隔藥灸法。 常用院內(nèi)制劑風(fēng)濕骨痛液紅外線導(dǎo)入，一次 /日；我科科研制劑“痹 痛膏”，每貼三天，五貼一療程；中藥熏洗或熏蒸；隔藥灸法為我科 臨床科研階段方法，臨床正在觀察。 4. 針灸療法 治則 疏經(jīng)通絡(luò)。以局部取穴為主。 主穴阿是穴、內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、陽陵泉、委中、 委陽、腎俞、太溪。 操作 毫針刺，平補(bǔ)平瀉法，可加灸。 方義 本方以局部取穴為主，以疏經(jīng)通絡(luò)止痛；“腎主骨

6、”，配以 腎俞、太溪以益腎壯骨。 5、推拿治療 治則 舒筋通絡(luò)，活血化瘀，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)。以局部取穴 為主。 取穴 阿是穴、內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、陽陵泉、伏兔。 手法 按揉法、滾法、彈撥法、搖法、檫法。 操作 患者仰臥（膝下可墊枕），于大腿股四頭肌處施以滾法； 于髕韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶處施以按揉法、彈撥法；重點于髕骨上部、 阿是穴、內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、陽陵泉、伏兔等處施以按揉法； 與屈髖屈膝位做膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)等被動運(yùn)動；最后于膝部施以檫 法，以透熱為度。股四頭肌肌肉萎縮者，加股四頭肌腹的滾法和按揉 法，并適當(dāng)增加伸小腿的抗阻力被動運(yùn)動。 6、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 青藤堿注射液1ml+2

7、%J多卡因注射液1ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每日一 次，10次一療程。 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：每周注射1次，5次一療程。 糖皮質(zhì)激素：對NSAIDs藥物治療或其他治療46周無效的嚴(yán)重 0A或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān) 節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加 重癥狀。因此，不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對 多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過 34次。 7、關(guān)節(jié)腔灌洗：對關(guān)節(jié)腔有明顯積液的患者可用生理鹽水 500ml+ 慶大霉素16單位+ 地塞米松10mg加壓灌洗。 8針刀療法或電針刀療法 針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生形成的根本原因是膝關(guān)節(jié)內(nèi)部平

8、 衡失調(diào)。 造成力平衡失調(diào)的主要病理因素是膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、 韌帶的 起止點及滑液囊、 脂肪墊等，術(shù)后配合手法，回復(fù)膝關(guān)節(jié)正常受力線， 解除拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡， 使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡得到恢復(fù)， 此 病即可得到根本性的治療。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病變點：包括髕上囊、髕骨韌帶、髕下脂肪 墊、髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶、腓側(cè)副韌帶、脛側(cè)副韌帶、鵝足囊、髕韌帶 止點、前交叉韌帶起點內(nèi)外緣及后交叉韌帶起點內(nèi)外緣。 這些主要的 粘連瘢痕點分布在膝關(guān)節(jié)的前、后即內(nèi)、外側(cè)，是疾病病理構(gòu)架的主 要病變點和連接點， 松解了這些病變關(guān)鍵點， 就破壞了疾病的整體病 理構(gòu)架， 所以整體松解術(shù)是治愈膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)。 壓痛點

9、治 療只能解決部分疼痛問題， 對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能作用不大。 電針刀為 我科臨床正在進(jìn)行科研方法，為針刀治療后用電針儀通電 30 分鐘， 頻率 3HZ。 四、療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則 觀察靜息疼痛、活動疼痛、腫脹程度、壓痛程度、關(guān)節(jié)活動、自 主感覺等主要參數(shù)指標(biāo)，共6條在出院時評定。其中 疼痛運(yùn)用程 度標(biāo)尺法（VAS法對受試者關(guān)節(jié)疼痛程度打分）0-10分，很好-很 差 。腫脹 0=無腫脹 1=輕度腫脹， 患處按之無或微有凹陷； 2= 中度腫脹， 患處腫脹明顯按之有明顯凹陷； 3=重度腫脹： 患處腫脹劇 烈并伴張力性水泡。壓痛或觸、叩痛0二無壓或觸、叩痛；仁輕度

10、壓痛 重壓患處感疼痛； 2=中度壓痛 重壓患處感疼痛， 有皺眉表示不 適；3二重度壓痛 輕壓即感疼痛，且退縮。關(guān)節(jié)活動范圍以受試者 非罹患時的活動度數(shù)為基準(zhǔn)，0二無變化1 = 一個軸向內(nèi)活動度減小 50%以內(nèi)，2= 一個軸向內(nèi)活動度減小50%以上; 3= 一個軸向活動的 完全喪失或兩個軸向的大范圍活動受限。受試者自我評價 采用目 視模擬標(biāo)尺，對治療前后綜合狀況做出評估。治療前（X） 后（Y）指標(biāo)積分定義 靜息疼痛程度記分+活動疼痛程度記分+腫脹 程度記分+壓痛程度記分+關(guān)節(jié)活動范圍記分+受試者自我評價記分， 改善率定義（X -Y）/ X .100%。改善率指標(biāo)還包括：靜息疼痛程 度記分、活動疼

11、痛程度記分、腫脹程度記分、壓痛程度記分、關(guān)節(jié)活 動范圍記分、受試者自我評價記分。 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1、臨床控制 疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少95%（ 2、顯效 疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少 70 %, V 90%。 3、有效 疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少 30%,V 70%。 4、無效 疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少不足30%c 五、難點分析 1、從西醫(yī)角度講，該病易診斷，只需注意與骨性關(guān)節(jié)炎合并痛風(fēng)性關(guān) 節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及局部腫瘤鑒別即可。 2、辨病易辨證難。辨證對于疾病的治療至關(guān)重要，直接影響治法、組 方，關(guān)系到疾病的預(yù)后，所

12、以提高臨床辨證準(zhǔn)確率就顯得棘手，應(yīng)加強(qiáng) 中醫(yī)知識儲備，提高臨床辨證準(zhǔn)確率。 3、本病的最大難點在于治療方面，西醫(yī)對該病的治療近年來沒有大的 進(jìn)展，一般用藥物控制疼痛癥狀或關(guān)節(jié)內(nèi)用藥延緩病情發(fā)展速度，效不 佳明顯影響生活時建議人工關(guān)節(jié)置換。中西醫(yī)結(jié)合可以提高療效，可以 使一部分患者避免或延緩人工關(guān)節(jié)置換，提高生活質(zhì)量。 9 神經(jīng)根型頸椎?。棻圆。┲形麽t(yī)結(jié)合診療常規(guī) 頸椎病從詞義看應(yīng)是泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和 體征。目前國際上較一致的看法是指頸椎間盤退行性變， 及其繼發(fā)性 椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、 神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體 征。 一、神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn) （一）、癥狀

13、頸椎病中神經(jīng)根型發(fā)病率最高（ 50%-60%）。是由于 頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大、剌激或壓 迫神經(jīng)根所致。 臨床上開始多為頸肩痛， 短期內(nèi)加重，并向上肢放射。 皮膚可有麻木、過敏等感覺異常。同時可有上肢肌力下降、手指動作 不靈活。當(dāng)頭部或上肢姿勢不當(dāng)或突然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的閃電 樣銳痛。 （二）、體征 可見患側(cè)頸部肌痙攣，且肩部上聳?；贾吓e、外 展和后伸有不同程度受限。上肢牽拉試驗陽性，壓頭試驗陽性：患者 端坐，頭后仰并偏向患側(cè)， 術(shù)者用手掌在其頭頂加壓，出現(xiàn)頸痛并向 患手放射。 （三）、影像學(xué)檢查 X 線平片顯示頸椎生理前凸消失，椎間隙變 窄，椎體前后緣骨質(zhì)增

14、生， 鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄 等退行性改變征象。CT或MRI可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹 窄及脊神經(jīng)受壓情況。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第二屆全國頸椎病專題座談會 頸椎病診治與康復(fù)指南 神 經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體 征；椎間孔擠壓試驗或 / 和臂叢牽拉試驗陽性；影像學(xué)所見與臨床表 現(xiàn)基本相符合；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜 合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等）所致的疼痛。 三、中醫(yī)辨證分型 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組項痹?。ㄉ窠?jīng)根 型頸椎?。┰\療方案” 。 項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┡R床常見證型： 1.

15、 寒濕痹阻型： 辨證要點：頭頸肩背疼痛，畏寒喜熱，舌淡，苔薄白，脈弦緊。 2. 痰瘀阻絡(luò)型： 辨證要點：頸項痛如錐刺，痛勢纏綿不休，頭重眩暈。舌黯或 有瘀斑，邊有齒痕，苔白膩或白滑，脈弦澀或弦滑。 3. 氣血不足型： 辨證要點：頭項酸痛，肩臂麻木不仁，自汗，心悸氣短，面色 少華，舌淡苔薄白而潤，脈沉細(xì)無力。 4. 肝腎虧虛型： 辨證要點：頸肩不適，頭脹痛，眩暈耳鳴，腰膝酸軟。舌淡或 有齒痕，或舌干紅少苔，脈弦細(xì)。 四、治療 1 、一般治療： （ 1）健康教育：使患者了解本病的發(fā)病機(jī)理、治療 原則、預(yù)防方法、鍛煉方法，以及各種治療方法的機(jī)理等；（2）改 變生活與工作中的不良姿勢及體位，急性發(fā)病時

16、臥硬板床休息。 2、牽引療法： 用頦枕吊帶坐位牽引，頭前傾 15 度，重量 2-6Kg， 每日 1 次，每次 25-30 分鐘， 15次為一個療程；也可臥位持續(xù)牽引， 每日 6-8 小時， 2周為一療程，可連續(xù)牽引三個療程。 3 、藥物治療： 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物如雙氯芬酸鈉、醋氯芬酸及 cox2卬制劑 塞來昔布等；可選用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如維生素 B1、B12等，有助于病變 神經(jīng)的恢復(fù)；活血化瘀、舒筋通絡(luò)類中藥如頸痛顆粒、丹參、七葉皂 苷鈉等可減輕神經(jīng)根充血、水腫和無菌性炎癥。 中藥內(nèi)服 頸椎病的中醫(yī)治療要依循“實則瀉之、 虛則補(bǔ)之、 瘀則通之、結(jié)則散之、寒則熱之；不盛不虛以經(jīng)取之”的治療原則。 其

17、具體治法當(dāng)根據(jù)具體辨證結(jié)果而確立。 1 、辨證施治 寒濕痹阻型：治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。 方藥：蠲痹湯加 減 痰瘀阻絡(luò)型：治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)止痛。方藥：指迷茯苓 丸合化瘀通痹湯加減 肝腎虧虛型：治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：左歸丸加 減 氣血不足型：治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。方藥：黃芪桂枝 五物湯加減 2、中成藥頸痛顆粒4g，每日三次，兩周一療程；脈血康膠囊 0.75g，每日三次，兩周一療程。 3、外用中藥：紅外線藥物導(dǎo)入、熏洗、熏蒸法或藥膏敷或隔藥灸 法。風(fēng)濕骨痛液紅外線導(dǎo)入，一次/日；我科科研制劑“痹痛膏”， 每貼三天，五貼一療程；中藥熏洗或熏蒸；隔藥灸法為我科臨床科研 階段方法

18、，臨床正在觀察。 4、手法治療詳見后附件1 5、針灸治療詳見后附件2 6、神經(jīng)阻滯療法 （1）神經(jīng)阻滯療法：根據(jù)病情及疼痛部位，可選用頸叢神經(jīng)阻滯、 臂叢神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯、椎間孔阻滯等。常用藥物為2% 多卡因3-5ml+曲安奈得10-12.5mg （或醋酸潑尼松龍15-25mg） +地 塞米松5mg+維生素Vit12 500ug+0.9%鹽水共20ml，每次依病情注射 5-20ml。 （2）硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯療法：為目前治療頸椎病較普遍采用的 一種有效的治療方法。主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物、低濃度局麻藥 及B族維生素類藥物注入硬膜外腔，使藥物作用于神經(jīng)根周圍，起到 抗炎、促進(jìn)吸收、消除

19、水腫、減少滲出、免疫抑制、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕 疼痛的惡性循環(huán)及分離粘連等作用， 使臨床癥狀迅速改善。該方法適 于各型頸椎病，但脊髓型療效較差。藥物配伍為2%利多卡因3-5ml+ 得保松1ml（或曲安奈得 10-12.5mg+地塞米松 5mg）+維生素B12 500ug+0.9%鹽水共20ml,保留導(dǎo)管注射，每次 5ml,間隔15分鐘一 次；也可皮下包埋導(dǎo)管硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛泵持續(xù)神經(jīng)阻滯，藥物為 2% 利多卡因注射液 +青藤堿注射液。 7 、針刀療法詳見后附件 3 8射頻熱凝療法：在CT或X光引導(dǎo)下，將射頻針穿刺至突出椎間 盤，使椎間盤凝固，解除對神經(jīng)、血管及脊髓的壓迫與刺激。也可射 頻頸椎脊神經(jīng)后支

20、，治療頑固性頭頸肩部疼痛。 五、療效評價 依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn) 制訂，具體如下 ： 臨床痊愈 ： 頸、肩、背部疼痛 / 上肢麻木、疼痛、不適基本消失，肌力 正常，頸、肢體活動恢復(fù)正常，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性，能參加正常 勞動和工作。 顯效： 頸、肩、背部疼痛 / 上肢麻木、疼痛、不適部分消失，無明顯壓 痛點，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性，頸、肢體功能改善，基本能參加正常 生理勞動和工作。 有效： 輕度頸、肩、背部疼痛 / 上膚麻木、疼痛、不適，臂叢神經(jīng)牽拉 試驗可疑陽性，部分恢復(fù)工作。 無效： 頸、肩、背部疼痛 / 上肢麻木、疼痛、不適無好轉(zhuǎn)，臂叢神經(jīng)牽 拉試驗陽性，不能

21、勝任工作。 六、難點分析 1、辨病易辨證難。辨證對于疾病的治療至關(guān)重要，直接影響治法、 組方，關(guān)系到疾病的預(yù)后，所以提高臨床辨證準(zhǔn)確率就顯得棘手， 應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)知識儲備，提高臨床辨證率。 2、經(jīng)治療后疼痛消除依然存在麻木、上肢發(fā)涼及肌肉萎縮。 3、治療后再發(fā)。 附件 1. 手法治療： 在完成針灸治療后進(jìn)行。 要求在推拿過程中病者入靜， 全身放松， 呼吸調(diào)勻，細(xì)心體會醫(yī)生的手法。醫(yī)者應(yīng)全神貫注、聚精會神，從丹 田運(yùn)氣，催力到雙臂通過肘部到雙手為患者施以以下手法。 手法治療 分為兩部分，其一為舒筋解痙類手法，其二為整復(fù)松粘類矯正手法。 3.1 舒筋解痙類手法包括拿揉法、滾推法、點按法。 3.1.1

22、拿揉法 醫(yī)者站于患者身后或患側(cè)， 用雙手或單手拿揉患者 頸肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、肩背部及患肢肌肉，力量適度，從上至 下做 23 遍。 3.1.2 滾推法 用手背及小魚際部位，通過作腕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋動作， 邊滾邊用力推向前。也可以右（左）手半握拳，以食、中、無名、小 指的指關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)為著力點，手腕作屈伸運(yùn)動，沿頸項部、肩背 部及患肢后側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)從上至下，從下至上往返滾推 35 遍。操 作時要有節(jié)奏感、滲透感，頻率不宜太快。用此法之目的在于進(jìn)一步 松弛頸項部、肩背部及上肢肌肉，使疼痛得到緩解。 3.1.3 點按法 分十指點按、單指點按、疊指點按。十指點按適用 于頭部，其手法是醫(yī)者用兩手五指指

23、端分別置于患者頭部的兩側(cè)， 其 中拇指點按風(fēng)池穴，其余四指點按頭兩側(cè)膽經(jīng)腧穴，每次點按 1020 秒左右，反復(fù) 23 遍，在點按時力量適中，要盡量追求滲透感，并配 合震顫法；單指點按是指用拇指指腹橈側(cè)在頸肩部及上肢的圓形或條 索狀陽性反應(yīng)點上在點按的同時并左右撥動數(shù)次， 力量由輕到重； 疊 指點按是用食中指重疊點按風(fēng)府、大椎、肩井、肩髃、缺盆、天宗、 曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、中渚、合谷等有關(guān)穴位， 每穴點壓 1020 秒鐘。 在點壓過程中可適當(dāng)運(yùn)用震顫法。要求用力均勻、深透力強(qiáng)，在點壓 每一點結(jié)束時，適當(dāng)用力彈撥肌肉、肌腱。 3.2 整復(fù)松解類手法有以下幾種整復(fù)手法， 在臨床中可根據(jù)病情、 年齡、

24、體質(zhì)而酌情選用。 3.2.1 定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法 醫(yī)者以手拇指頂患側(cè)頸椎棘突旁，另 一手抱患者頭部，從頸 27椎分別作頭前屈旋轉(zhuǎn)和側(cè)向活動的推扳手 法。 3.2.2 抖動肩關(guān)節(jié)法 醫(yī)者以手按患肢肩峰部加以固定，另一 手握住患肢手指，向下牽直，并輕輕作上下活前后抖動。此法適用于 上肢疼痛麻木、肩關(guān)節(jié)活動受限者。 3.2.3 仰臥手牽旋轉(zhuǎn)法 患者仰臥于治療床上， 頭部探出床頭， 醫(yī)者坐于患者頭前，一手置于枕后部，一手置于頜下，雙手用力牽引 頸部并輕輕搖晃，使頸肌松弛， ，然后再牽引力作用下使患者頭部左 右旋轉(zhuǎn)到最大限度，施法是切忌用力過猛。主要適用于年老體弱者。 附件 2 針灸治療： 2.1 辯證體針

25、治療： 2.1.1 針刺選穴：我們根據(jù)頸椎病病因“寒、痰、虛、瘀”，而 分為“寒濕痹阻、痰瘀阻絡(luò)、氣血不足、肝腎虧虛”四型頸椎病。針 刺取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主， 并配合辯證結(jié)果而施 以相應(yīng)穴位。 根據(jù)患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴， 頸部應(yīng)選取頸 椎棘突旁的壓痛點及圓形或條索狀陽性反應(yīng)點， 并配合取風(fēng)池、大椎、 肩井、天宗、列缺、合谷、后溪為主穴， ，可配患側(cè)大杼、肩髃、肩 貞、臂臑、手三里等穴。寒濕痹阻型可配合合谷、大椎；痰瘀阻絡(luò)加 豐隆、血海；氣血不足加溫灸手、足三里，百會；肝腎不足加溫灸腎 俞。 2.1.2 針刺方法：針具選用0 0.3mm無菌性一次性毫針。針刺頸 項部壓

26、痛點或陽性反應(yīng)點時針尖指向病所， 采用平補(bǔ)平瀉手法； 針刺 肩部和上肢腧穴時進(jìn)針后以得氣感向手部放射為佳。 并配合電針密波 刺激，以增強(qiáng)和維持針感，留針 1520分鐘。當(dāng)患者頸項部、肩背部 及上肢疼痛表現(xiàn)為冷痛或酸痛為主時， 在疼痛程度較強(qiáng)的部位加以溫 針灸，并留針 1520 分鐘 附件 3針刀治療： 適應(yīng)于頸椎病病史超過 3 個月合并有慢性周 圍軟組織損傷或影像學(xué)有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、 關(guān)節(jié)囊肥厚、 關(guān)節(jié)囊含氣 的患者。在C臂X光引導(dǎo)下依據(jù)病情松解肥厚關(guān)節(jié)囊、椎間孔外孔、 橫突間韌帶及相應(yīng)的橫突。 腰椎間盤突出癥（腰痛）中西醫(yī)結(jié)合診療方案 腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性， 纖維環(huán)破裂， 髓核突出剌

27、激或 壓迫神經(jīng)根、 馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征， 是腰腿痛最常見的原因 之一。 腰椎間盤突出癥常見于 20-50 歲患者， 男女之比約為 46：1。 20 歲以內(nèi)占 6%左右，老人發(fā)病率最低?；颊叨嘤袕澭鼊趧踊蜷L期坐 位工作史。首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中。 一、臨床表現(xiàn) （一）癥狀： 1 、腰痛：是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約 91%。由 于纖維環(huán)外層及后 縱韌帶受到突出髓核剌激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的 下腰部感應(yīng)痛，有時亦影響到臀部。 2 、坐骨神經(jīng)痛：雖然高位腰椎間盤突出（腰 2-3 、3-4 ）可引起 股神經(jīng)痛，但其發(fā)病率不足 5%，絕大多數(shù)患者是腰 4-5 、腰

28、 5-骶 1 間隙突出，故坐骨神經(jīng)痛最為多見，發(fā)生率達(dá) 97%左右，典型坐骨神 經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。約 60%患者在噴嚏或咳嗽時由于增加腹壓而使疼痛加劇。早期為痛覺過 敏，病情較重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木。 3 、馬尾神經(jīng)受壓：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織 可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。 （二）體征 1 、腰椎側(cè)突 2 、腰部活動受限：以前屈受限最明顯， 89%患者在病變間隙的棘 突間有壓痛，其旁側(cè)1cm處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。約1/3患者 腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定于強(qiáng)迫體位。 3 、直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗陽性。 4 、神經(jīng)

29、系統(tǒng)表現(xiàn) （ 1 ）感覺異常： 80%患者有感覺異常。腰 5 神經(jīng)根受累者，小腿前 外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；骶 1 神經(jīng)根受壓時，外踝附近及足外 側(cè)痛、觸覺減退。 （2）肌力下降：約 70%-75%患者肌力下降。腰 5 神經(jīng)根受累時，踝 及趾背伸力下降；骶 1 神經(jīng)根受累者，趾及足跖屈力減弱。 （3）反射異常：約 71%患者出現(xiàn)反射異常。踝反射減弱或消失表現(xiàn) 骶 1 神經(jīng)根受壓； 如馬尾神經(jīng)受壓， 則為肛門括約肌張力下降及肛門 反射減弱或消失。 二、診斷： 依據(jù)外科學(xué)（第七版）（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生 出版社）， 根據(jù)病史、癥狀、體征，以及X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎間盤 退行性表現(xiàn)者即

30、可作出初步診斷。結(jié)合 CT MRI等方法，能準(zhǔn)確地作 出病變間隙、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。 如僅有CT MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。 三、鑒別診斷 腰椎及骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核；椎管內(nèi)占位性病變；風(fēng)濕性坐骨神 經(jīng)痛，梨狀肌損傷，單純性坐骨神經(jīng)炎；腰椎骨折。 四、中醫(yī)辨證 中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)參照 中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病 證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 1 、血瘀證： 辯證要點：腰腿痛如刺，痛有定處，俯仰旋轉(zhuǎn)受限。舌質(zhì)暗 紫或有瘀斑，脈弦澀。 2、寒濕證： 辯證要點：腰腿重痛，遇冷加重，得溫則減，舌質(zhì)淡，苔白或 膩，脈沉緊或濡緩。 3、濕熱證： 辯證要點：腰痛伴有熱感，遇熱或潮

31、濕加重，苔黃膩，脈濡數(shù) 或弦數(shù)。 4、肝腎虧虛： 辯證要點：腰痛遇勞累加重，臥則減輕。偏陽虛，舌質(zhì)淡，脈沉 細(xì)。偏陰虛者，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。 五、治療原則：三階梯治療方案 第一階梯：絕對臥硬板床休息 2-4 周+中藥內(nèi)服 +通癖膏或外洗一 號方，必要時加服非甾體類抗炎藥。適應(yīng)于臨床癥狀輕，影像學(xué)表現(xiàn) 不嚴(yán)重及患者要求在家庭治療的。 第二階梯： 牽引、按摩、針灸、理療及第一階梯治療方案中的治 療方法，病情、治療療效及患者意見從以上治療方法中選擇 3 5 種 治療方法。 適應(yīng)于經(jīng)第一階梯治療療效欠佳的患者， 或者無手術(shù)指征 的患者可以不經(jīng)第一階梯治療可以直接進(jìn)行第二階梯療。 第三階梯：微創(chuàng)或微創(chuàng)

32、介入治療，包括硬膜外腔側(cè)隱窩注射、骶 管注射、椎間盤靶點射頻熱凝術(shù)、臭氧消融術(shù)、針刀松解及選擇性神 經(jīng)根阻滯等，微創(chuàng)或微創(chuàng)介入治療后療效不佳時可復(fù)合第一階梯與第 二階梯的治療方法。 適應(yīng)于經(jīng)我院或外院第二階梯治療療效欠佳的患 者、疼痛癥狀重或患者要求短期內(nèi)治療的情況。 1 、一般治療： 臥硬板床休息是急性期最基本的治療手段之一， 要絕對臥床，時間 2-4 周。之后帶腰圍起床活動，但 2-3 個月不得彎 腰持重物，以免病情反復(fù)。此法雖簡單有效，但不容易堅持。 2、藥物治療 、辯證選方 本病的治療，當(dāng)遵“實則瀉之，虛則補(bǔ)之”而立法。實證治宜祛 邪通絡(luò)為主，分別采用疏風(fēng)、散寒、除濕、清熱、活血通絡(luò)之

33、法；虛 證則宜補(bǔ)益肝腎為要； 對病久正虛邪戀者， 又當(dāng)攻補(bǔ)兼施， 方不致誤。 肝腎虧損 治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。 方藥：補(bǔ)腎壯筋湯（外科補(bǔ)要）加減。 寒濕證 治法：疏風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。 方藥：獨活寄生湯（備急千金要方）加減。 濕熱證 治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛。 方藥：四妙丸（成方便讀）加減。 血瘀證 治法：活血逐瘀，通絡(luò)止痛。 方藥：桃紅四物湯（醫(yī)宗金鑒）加減。 、其他藥物：可選用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如維生素 B1、B12等，有助 于病變神經(jīng)的恢復(fù)； 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物如雙氯芬酸鈉、 醋氯芬酸及 C0X2抑制劑塞來昔布等；丹參、七葉皂苷鈉等可減輕神經(jīng)根充血、 水腫和無菌性炎癥。 、科室自制制劑通癖膏

34、或外洗一號方、風(fēng)濕骨痛液外用紅外線 或中頻導(dǎo)入。 3、持續(xù)骨盆牽引治療：重量7-15Kg，共2周。孕婦、高血壓和 心臟病患者禁用。間斷牽引法，每日 2 次，每次 1-2 小時 4 、推拿 治則 舒筋通絡(luò)，活血止痛，松解粘連，回納髓核。以督脈、 足太陽、足少陽經(jīng)穴位為主。 取穴 腎俞、夾脊穴、大腸腧、腰陽關(guān)、居髎、秩邊、環(huán)跳、 承扶、委中、承山、陽陵泉、昆侖、懸鐘及壓痛點等。 手法 一指禪推法、滾法、按法、扳法、拿法、搖法、拔伸或 牽扯法等。 操作 患者側(cè)臥， 醫(yī)者用一指禪推法在患側(cè)有關(guān)夾脊穴、 腎俞、 大腸腧、腰陽關(guān)等穴進(jìn)行治療；有滾法施予腰部；再用拇指依次按揉 以上諸穴，按揉的方法為先左右，

35、后上下，再按而留之約半分鐘。用 滾法依次施予臀部、大腿后側(cè)、腘窩、小腿后側(cè)部，再用拇指依次按 揉居髎、環(huán)跳、承扶、委中、承山諸穴及壓痛點；然后用掌根或小魚 際按揉，施予下腰部及臀部，操作 10 分鐘左右?；颊邆?cè)臥，行腰部 斜板法，左右各一次，先扳患側(cè)，再扳健側(cè)?；颊邆?cè)臥，用滾法施予 患側(cè)下肢大腿前側(cè)、外側(cè)，然后微屈膝，按揉陽陵泉、懸鐘穴和壓痛 點，并拿委中、承山、昆侖諸穴。然后做被動屈髖屈膝動作數(shù)次，并 順時針或逆時針方向搖髖關(guān)節(jié)各數(shù)次， 做被動直腿抬高動作數(shù)次。 動 作由大到小，力量由輕到重，以病人能耐受為度。 5、針炙 治則 通經(jīng)活絡(luò)，化瘀止痛。以局部阿是穴和足三陽經(jīng)穴位為主。 主穴 腎俞

36、、夾脊穴、秩邊、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉。 配穴 腰痛明顯者，加阿是穴、上髎、次髎；股前痛明顯者，加 風(fēng)市、犢鼻；小腿部明顯者，加飛揚(yáng)、承山、昆侖。 操作 毫針刺，平補(bǔ)平瀉法。留針 5-10 分鐘， 10-15 次為一療 程。 方義 腎俞、夾脊穴等腰部腧穴為局部取穴， 以化瘀止痛； 秩邊、 承扶、委中為膀胱經(jīng)腧穴， 因膀胱經(jīng)夾脊入循膂抵腰中，故以上諸穴 通調(diào)膀胱經(jīng)脈氣血，有行氣止痛之效果；環(huán)跳、陽陵泉系膽經(jīng)穴位， 分布在下肢外側(cè)，配之以助通經(jīng)活絡(luò)效應(yīng)，使經(jīng)筋舒展，通絡(luò)止痛。 6、物理治療： 中頻、超短波、微波、磁療、紅外線等。 7、硬膜外腔側(cè)隱窩注射：藥物為2%多卡因3ml+得保松1ml （或

37、 曲安奈德10 12.5mg+地塞米松5mg +維生素VitB12 500ug+0.9%鹽 水共5ml;骶管注射 將前藥物稀釋至20ml， 5-7天一次，3-5次一 療程。 8、椎間盤靶點射頻熱凝術(shù)。 9、靶點臭氧消融術(shù) 10、針刀療法： 適應(yīng)于腰椎間盤突出病史超過 3 個月合并有慢性 周圍軟組織損傷或影像學(xué)有黃韌帶肥厚、 關(guān)節(jié)囊肥厚的患者。在C臂 機(jī)透視引導(dǎo)下 0.5%的利多卡因麻醉后用 3 號針刀依據(jù)病情松解黃韌 帶肥厚、肥厚關(guān)節(jié)囊、椎間孔內(nèi)外孔、橫突間韌帶及相應(yīng)的橫突。 六、療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良的Mac nab評定標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu):疼痛消失，無運(yùn)動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動； 良 : 偶有

38、疼痛，能做輕工作； 可：有些改善，仍有疼痛不能工作； 差: 有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，仍需進(jìn)一步手術(shù)治療。 七、難點分析 1、辨病易辨證難。辨證對于疾病的治療至關(guān)重要，直接影響治法、 組方，關(guān)系到疾病的預(yù)后，所以提高臨床辨證準(zhǔn)確率就顯得棘手， 應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)知識儲備，提高臨床辨證率。 2、腰椎間盤突出合并退行性變?nèi)缱甸g隙明顯變窄、黃韌帶肥厚及關(guān) 節(jié)突關(guān)節(jié)變性含氣、增生，腰腿痛病史超過 3 月。 3 、椎間盤突出大，有手術(shù)適應(yīng)癥，但患者暫時拒絕西醫(yī)外科開放手 術(shù)，要求非手術(shù)治療。 4、治療后疼痛緩解，但下肢麻木發(fā)涼等癥狀不消失。 5、鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。 53 膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑

39、（一）適用對象： 中醫(yī)診斷：第一診斷為膝痹病（ tcd 編碼： bnv090） 西醫(yī)診斷：第一診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ icd-10 編碼： m17.901）。 （二）診斷依據(jù)。 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的骨關(guān)節(jié)炎 2007 年版膝關(guān)節(jié) 0A診治指南 1、近 1 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛； 2、X線片站立或負(fù)重位示關(guān)節(jié)間隙變窄、 軟骨下骨硬化；和（或） 囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成； 3、關(guān)節(jié)液至少2次清亮、黏稠,WBC 2000個/ml ; 4、中老年患者40歲； 5、晨僵W 30分鐘； 6、活動時有骨摩擦音、骨擦感。 注：綜合臨床、實驗室及X線檢查,符合1+2條或1+3+5 +6條或 1+4+5

40、+6條, 可診斷膝關(guān)節(jié) OA。 （三）證候診斷 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組膝痹?。ㄏ?關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案”。 風(fēng)寒濕痹證 風(fēng)濕熱痹證 瘀血閉阻證 肝腎虧虛證 四）治療方案的選擇 根據(jù)臨床診療指南 - 骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生 出版社），骨 關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版），現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué) （人民衛(wèi)生 出版社） 1、無全身或局部的近期感染。 2、無嚴(yán)重的合并癥。 3、術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平評估。 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組膝痹病（膝 關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案”。 1、診斷明確，第一診斷為膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）。 2、患者適合并接受中西醫(yī)結(jié)

41、合治療。 （五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 21天。 （六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1、第一診斷必須符合膝痹?。╰ed編碼：bnv090）和膝關(guān)節(jié)骨性 關(guān)節(jié)炎（ied-10編碼：m17.901 ）的患者。 2 、患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影 響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。 3 、各種保守治療無效半年以上， x 線片顯示為晚期改變，有全膝 置換術(shù)指征者，不進(jìn)入本路徑。 （七）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注 意證候的動 態(tài)變化。 八）入院檢查項目 1、必需的檢查項目 （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) （2）肝功能、腎功能、血糖、血沉、凝血

42、功能 （3）c- 反應(yīng)蛋白 （ 4）膝關(guān)節(jié) x 線片 （5）心電圖 （ 6）胸部透視或胸部 x 線片 2、可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如骨代謝指標(biāo)、 ASO、 RF血脂、膝關(guān)節(jié) MR、關(guān)節(jié)液檢查等。 九）治療方法 1 、辨證選擇口服中藥湯劑 （1）風(fēng)寒濕痹證 治則：祛風(fēng)散寒，除濕止痛 （2）風(fēng)濕熱痹證 治則：清熱疏風(fēng)，除濕止痛 （3）瘀血閉阻證 治則：活血化瘀，舒筋止痛 （4）肝腎虧虛證 治則：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨 2 、手法治療：整體放松和局部點按。 3 、針灸治療：局部取穴和遠(yuǎn)端取穴。 4 、針刀治療：根據(jù)不同分期選用不同的部位進(jìn)行針刀松解。 5 、關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療：根據(jù)病情需要選擇。

43、6 、其他療法：根據(jù)病情需要選擇熏洗、牽引、外敷、矯形鞋墊、中 藥離子導(dǎo)入療法等。 7 、運(yùn)動療法。 8 、護(hù)理：辨證施護(hù)。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn) 1、腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙等癥狀好轉(zhuǎn)或消失； 2、日常生活、工作能力基本恢復(fù)。 （十一）有無變異及原因分析 1、在治療過程中發(fā)生了病情變化，或輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查 和明確異常 原因從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用或退出本路徑。 2、臨床癥狀改善不明顯，導(dǎo)致住院時間延長或退出本路徑。 3、治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，退出本路徑。 4、因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出本路徑。 （十二）難點分析 1、從西醫(yī)角度講，該病易診斷，只需注意與骨性關(guān)節(jié)

44、炎合并痛風(fēng)性 關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及局部腫瘤鑒別即可。 2、辨病易辨證難。辨證對于疾病的治療至關(guān)重要，直接影響治法、 組方，關(guān)系到疾病的預(yù)后，所以提高臨床辨證準(zhǔn)確率就顯得棘手，應(yīng)加 強(qiáng)中醫(yī)知識儲備，提高臨床辨證準(zhǔn)確率。 3、本病的最大難點在于治療方面，西醫(yī)對該病的治療近年來沒有大 的進(jìn)展，一般用藥物控制疼痛癥狀或關(guān)節(jié)內(nèi)用藥延緩病情發(fā)展速度，效 不佳明顯影響生活時建議人工關(guān)節(jié)置換。中西醫(yī)結(jié)合可以提高療效，可 以使一部分患者避免或延緩人工關(guān)節(jié)置換，提高生活質(zhì)量 膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表單 適用對象：中醫(yī)診斷：第一診斷為膝痹病（ted編碼：bnv090） 西醫(yī)診斷

45、：第一診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ied-10編碼： m17.901） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年月日出院日期：年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日w 21天實際住院日：天 年 月曰 年 月曰 年月 年月 時 （第 1 天） （第210天） 日 日 間 （第 11 20 天） （第 11 21 （出院前日） 天） （出院日） 詢問病史、體格 實施各項實驗室 根據(jù)患者病 制定康復(fù)計 檢杳 檢查和影像學(xué)檢 情變化及時 劃J,指導(dǎo)患 中醫(yī)四診信息 采集 查 完成上級醫(yī)師查 調(diào)整治療方 案 者出院后功 能鍛煉 主 下達(dá)醫(yī)囑、開出 房，進(jìn)一步明確診 上級醫(yī)師查 交待出院注 要 各項檢杳單

46、斷，指導(dǎo)治療，確 房與診療評 意事項、復(fù) 診 完成首次病程 定治療方案 估，明確出院 查日期 療 記錄 向家屬交代病情 時間 開具出院診 工 完成入院記錄 和治療注意事項， 實施針刀及 斷書 作 完成初步診斷 簽署有創(chuàng)診療知 關(guān)節(jié)腔灌注 完成出院記 對癥處理 情同意書、自費(fèi)用 治療等治療 錄 向患者及家屬 品協(xié)議書 措施 通知出院 交待病情和注 實施膝關(guān)節(jié)電針 是否需要痹 意事項 刀及關(guān)節(jié)腔灌注 痛散 治療等治療措施 家庭治療 防治并發(fā)癥 運(yùn)動療法 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 康復(fù)針灸科護(hù) 康復(fù)針灸科護(hù)理 康復(fù)針灸科 康復(fù)針灸科 理常規(guī) 常規(guī) 護(hù)理常規(guī) 護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 二級護(hù)理

47、 二級護(hù)理 停止所有長 普食 普食 普食 期醫(yī)囑 患者既往基礎(chǔ) 患者既往基礎(chǔ)用 患者既往基 臨時醫(yī)囑 用藥 藥 礎(chǔ)用藥 開具出院醫(yī) 消炎鎮(zhèn)痛藥 消炎鎮(zhèn)痛藥 消炎鎮(zhèn)痛藥 囑 中藥湯劑或相 中藥湯劑或相應(yīng) 中藥湯劑或 出院帶藥 應(yīng)中成藥 中成藥 相應(yīng)中成藥 中藥注射劑靜 中藥注射劑靜滴 中藥注射劑 滴 針刺、艾灸、超短 靜滴 針刺、艾灸、超 波 針刺、艾灸、 短波 紅外線藥烤 超短波 紅外線藥烤 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射青 紅外線藥烤 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 藤堿 運(yùn)動療法 重 青藤堿 運(yùn)動療法 臨時醫(yī)囑 點 八、 臨時醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 根據(jù)患者具 醫(yī) 血常規(guī)、尿常 必要時復(fù)杳異常 體情況確定 囑 規(guī)、 項目 其他檢杳

48、便常規(guī) 根據(jù)患者具體情 對癥處理 肝功能、腎功 況確定其他檢查 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi) 能、血糖、血沉、 對癥處理 玻璃酸鈉注 凝血功能 膝關(guān)節(jié)電針刀及 射 風(fēng)濕三項 關(guān)節(jié)腔灌注治療 心電圖 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃 胸部透視或胸 酸鈉注射 部X線片 膝關(guān)節(jié)X線片 患者病情需要 的其他檢杳 對癥處理 入院介紹 按照醫(yī)囑執(zhí)行診 按照醫(yī)囑執(zhí) 交代出院后 進(jìn)行入院教育 療護(hù)理措施 行診療護(hù)理 注意事項 主 般狀況評估 ?？谱o(hù)理指導(dǎo) 措施 協(xié)助辦理出 要 介紹各項檢查 關(guān)節(jié)功能鍛煉指 ?？谱o(hù)理指 院手續(xù) 護(hù) 前注意事項 導(dǎo) 導(dǎo) 送病人出院 理 飲食、日常護(hù)理 飲食、日常護(hù)理指 關(guān)節(jié)功能鍛 指導(dǎo) 導(dǎo) 煉指導(dǎo) 按照醫(yī)囑執(zhí)行 健

49、康教育 飲食、日常護(hù) 工 診療護(hù)理措施 理指導(dǎo) 作 健康教育 病 無 有，原 無口有，原因： 無 有， 無 有， 情 因： 1. 原因： 原因： 變 1. 2. 1. 1. 異 2. 2. 2. 記 錄 項痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┲形麽t(yī)臨床路徑 一）適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為項痹?。═CD編碼：BGSOO0 西醫(yī)診斷：第一診斷為頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型） （ICD-10 編碼 : M47.221+G55.2*） （二）診斷依據(jù) 1、疾病診斷 參照 2009 年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會 頸椎病診治與康 復(fù)指南。 2、疾病分期 （1）急性期（ 2）緩解期（3）康復(fù)期 3、證候診斷 參照“國家中醫(yī)藥

50、管理局十一五重點?？茀f(xié)作組項痹?。ㄉ?經(jīng)根型頸椎病）診療方案” 。 風(fēng)寒痹阻證 血瘀氣滯證 痰濕阻絡(luò)證 肝腎不足證 氣血虧虛證 （三）治療方案的選擇 1、診斷明確，第一診斷為項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。?。 2、患者適合并接受中西醫(yī)結(jié)合治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 21天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1、第一診斷必須符合項痹病（TCD編碼：BGSOOO、ICD-10 ）和 神經(jīng)根型頸 椎病（編碼 ： M47.221+G55.2* ）的患者。 2、門診治療療效不佳者。 3、患者同時并發(fā)其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不 影響第一診 斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。 4、有以下情況者不能進(jìn)入本

51、路徑： (1)有手術(shù)指征者。 (2)合并發(fā)育性椎管狹窄者(椎管比值=椎管矢狀徑/椎體矢狀 徑 V 0.75) ( 3)治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者。 ( 4)曾經(jīng)接受頸椎手術(shù)治療或頸椎畸形者。 (六) 中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注 意證候的 動態(tài)變化。 (七) 入院檢查項目 1、必需的檢查項目 (1)頸椎張口位、側(cè)位、雙斜位 X線片，頸椎CT或MR。 ( 2)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。 ( 3)肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、血沉。 ( 4)心電圖。 ( 5 )胸部透視。 2、可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如肌電圖、頸椎 CT 或 M

52、R、血脂、抗“ O、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白等。 (八) 治療方法 1 、手法 ( 1 )松解類手法 （ 2）整復(fù)類手法 2、針灸療法 3、牽引療法 4、其他外治法：敷貼、熏蒸、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、 穴位注射療法等。 5、辨證選擇口服中藥湯劑 風(fēng)寒痹阻證：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。 血瘀氣滯證：行氣活血，通絡(luò)止痛。 痰濕阻絡(luò)證：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。 肝腎不足證：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。 氣血虧虛證：益氣溫經(jīng)，和血通痹。 6、物理治療：紅外線照射、超短波、電磁療法等。 7、頸椎間盤靶點射頻熱凝術(shù)或靶點射頻熱凝 +靶點臭氧消融術(shù)。 8、運(yùn)動療法。 9、其他療法。 10、根據(jù)病情需要， 選擇脫水、

53、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn) 1、頸項部及上肢疼痛癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。 2、日常生活能力基本恢復(fù)。 3、沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 （十）有無變異及原因分析 1、病情加重，需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。 2、合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理， 導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。 3、治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。 4、因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。 （十一）難點分析 1、辨病易辨證難。辨證對于疾病的治療至關(guān)重要，直接影響治法、 組方，關(guān)系到疾病的預(yù)后，所以提高臨床辨證準(zhǔn)確率就顯得棘手， 應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)知識儲備，提高臨床辨

54、證率。 2、經(jīng)治療后疼痛消除依然存在麻木、上肢發(fā)涼及肌肉萎縮。 3、治療后再發(fā)。 項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┲形麽t(yī)臨床路徑住院表單 適用對象：中醫(yī)診斷：第一診斷為項痹病 （TCD編碼：BGSOO0 西醫(yī)診斷：第一診斷為頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）（ICD-10 編碼:M47.221+G55.2*） 行椎間盤微創(chuàng)介入、針灸及理療等非外科手術(shù)綜合治療 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年月日出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日W 21天實際住院日: 天 時 間 年 月曰 （第 1 天） 年 月曰 （第2-4天） （手術(shù)日） 年 月曰 （第57天） （術(shù)后第1-3 天） 詢問病史、體格檢 查

55、 中醫(yī)四診信息采 集 下達(dá)醫(yī)囑、開出各 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢 查 根據(jù)化驗和相關(guān) 檢查結(jié)果，對患者 的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行 上級醫(yī)師查房， 注意術(shù)后病情變 化 注意觀察疼痛麻 木緩解程度 注意神經(jīng)功能變 項檢杳單 評估 主 要 完成首次病程記 錄 必要時請相關(guān)科 室會診 診 完成入院記錄 根據(jù)病史、體檢、 療 完成初步診斷 CT/MRI等，行術(shù)前 工 對癥處理 討論，確定手術(shù)方 作 向患者及家屬交 代病情和注意事 項 案 完成術(shù)前準(zhǔn)備與 術(shù)前評估 完成術(shù)前小結(jié)、上 級醫(yī)師查房記錄 等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同 意書、自費(fèi)用品協(xié) 議書 向患者及家屬交 代病情及圍手術(shù) 期注意事項 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)

56、記 錄 元成術(shù)后病程 注意脊髓神經(jīng)功 能變化 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 康復(fù)針灸科護(hù)理 常規(guī) 康復(fù)針灸科護(hù)理 常規(guī) 康復(fù)針灸科護(hù)理 常規(guī) 二級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理 飲食 飲食 飲食 平臥硬板床休息 平臥硬板床休息 平臥硬板床休息 重 持續(xù)牽引 患者既往基礎(chǔ)用 持續(xù)牽引 點 八、 針刺、艾灸 藥 患者既往基礎(chǔ)用 醫(yī) 超短波、紅外線 消炎鎮(zhèn)痛藥 藥 囑 患者既往基礎(chǔ)用 中藥注射劑靜滴 消炎鎮(zhèn)痛藥 藥 抗生素 中藥注射劑靜滴 消炎鎮(zhèn)痛藥 激素、脫水劑 抗生素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 激素、脫水劑 中藥湯劑或中成 中藥湯劑或中成 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 藥 藥 中藥湯劑 中藥注射劑靜滴 臨時醫(yī)

57、囑： 針刺、艾灸 臨時醫(yī)囑： 請相關(guān)科室會診 超短波、紅外線 血常規(guī)、尿常規(guī)、 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn) 臨時醫(yī)囑 大便常規(guī) 備在局麻下行靶 必要時復(fù)杳異常 凝血功能、肝腎功 點射頻熱凝術(shù) 項目 能、電解質(zhì)、血糖 抗生素皮試 必要時請相關(guān)科 胸透、心電圖 抗菌素 室會診 CT/MRI 術(shù)區(qū)備皮 對癥治療 超聲心動（根據(jù)患 術(shù)前術(shù)中用藥 者情況選擇） 其他特殊醫(yī)囑 主 入院宣教：介紹病 宣教、備皮等術(shù)前 按照醫(yī)囑執(zhí)行診 要 房環(huán)境、設(shè)施和設(shè) 準(zhǔn)備 療護(hù)理措施 護(hù) 備 觀察患者病情變 飲食指導(dǎo) 理 入院護(hù)理評估 化 安撫疏導(dǎo)、健康 工 心理和生活護(hù)理 教育 作 病 無口有，原因： 無 有，原因： 無 有，

58、原 情 1. 1. 因： 變 2. 2. 1. 異 2. 記 錄 年 月曰 年月 年月 時間 （第810天） 日 日 （術(shù)后第4-7天） （第 11 20 第11 21天 天） （出院日） （出院前日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房， 交代出院注意事 完成常規(guī)病歷書 注意術(shù)后病情變 項、復(fù)查日期 寫 化 完成出院記錄 注意判斷病情變 上級醫(yī)師查房， 通知出院 化 明確是否出院 制定康復(fù)計劃， 依據(jù)術(shù)前癥狀緩 注意判斷病情變 指導(dǎo)患者出院后 解程度判斷是否 化 功能鍛煉 需要椎管內(nèi)神經(jīng) 依據(jù)術(shù)前癥狀緩 開具出院診斷書 阻滯及電針刀治 解程度判斷是否 主 療、確定治療方 需要椎管內(nèi)神經(jīng) 要 法、用藥

59、及治療 阻滯及針刀治 診 時間 療、確定治療方 療 法、用藥及治療 工 作 時間 是否需要痹痛散 家庭治療 完成常規(guī)病歷書 寫 完成出院記錄、 病案首頁、出院 證明書等 向患者交代出院 后的注意事項， 女口：返院復(fù)診的 時間、地點，發(fā) 生緊急情況時的 處理等 指導(dǎo)示范頸肩部 功能鍛煉 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑 康復(fù)針灸科護(hù)理 康復(fù)針灸科護(hù)理 康復(fù)針灸科護(hù)理 常規(guī) 常規(guī) 常規(guī) 二級護(hù)理 二級護(hù)理 停止所有長期醫(yī) 飲食 飲食 囑 平臥硬板床休息 平臥硬板床休息 臨時醫(yī)囑 患者既往基礎(chǔ)用 患者既往基礎(chǔ)用 開具出院醫(yī)囑 重 藥 藥 出院帶藥 點 八、 消炎鎮(zhèn)痛藥 消炎鎮(zhèn)痛藥 醫(yī) 中藥注射劑靜滴

60、 中藥注射劑靜滴 囑 ?？股?神經(jīng)營養(yǎng)藥物 停激素 中藥湯劑或中成 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 藥 中藥湯劑或中成 針刺、艾灸 藥 超短波、紅外線 針刺、艾灸 臨時醫(yī)囑： 超短波、紅外線 硬膜外腔神經(jīng)阻 臨時醫(yī)囑： 滯 硬膜外腔神經(jīng)阻 電針刀治療 滯 電針刀治療 主 按照醫(yī)囑執(zhí)行診 按照醫(yī)囑執(zhí)行診 協(xié)助辦理出院手 要 療護(hù)理措施 療護(hù)理措施 續(xù) 護(hù) 飲食指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 送病人出院 理 安撫疏導(dǎo)、健康 安撫疏導(dǎo)、健康 交待出院后注意 工 教育 教育 事項 作 病情 無 有，原 無 有，原 無 有，原 變異 因： 因： 因： 記錄 1. 1. 1. 2. 2. 2. 腰椎間盤突出癥臨床路徑 （一）適用對象。