普一君造口的并發(fā)癥及護理 課件

1、腸造口的并發(fā)癥及護理 普一 王靜君 2015-7-12 腸造口定義及目的 為挽救生命而短暫或永久性地將小腸或結(jié)腸拉出腹壁形成的人工開口，用于排泄糞便。 重建正常的排泄功能 延長患者生命 改善并提升患者生活質(zhì)量 美麗的腸造口 外觀 腸黏膜 高度 周圍皮膚 造口周圍并發(fā)癥 造口并發(fā)癥 腸造口并發(fā)癥 1.腸造口缺血壞死 2.造口出血 3.造口水腫 4.造口皮膚粘膜分離 5.造口粘膜肉芽腫 6.造口回縮、凹陷 7.造口狹窄 8.造口脫垂 9.造口旁疝 造口周圍皮膚并發(fā)癥 刺激性皮炎 過敏性皮炎 毛囊炎 放射性皮炎 造口周圍膿腫、增生、感染 機械性創(chuàng)傷 腫瘤轉(zhuǎn)移 臍周靜脈曲張 常 見 腸造口出血 常發(fā)生

2、在術(shù)后48小時內(nèi) 原因： 手術(shù)時止血不足 患者有凝血障礙 滲血多 后期出現(xiàn)大出血 物理性刺激 腫瘤復發(fā) 門脈高壓 造口出血處理措施 少量，用棉球或紗布稍加壓迫即可止血。 若出血較多較頻，可以用 1腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫，用云南腺素溶液浸濕的紗布壓迫，用云南白藥粉外敷及藻酸鹽的應用。 更多的出血則可能需要拆開 12針粘膜皮膚縫線，找尋出血點加以鉗扎，徹底止血。 檢查血液凝血功能 回腸造口：排便早、稀便、 不利于觀察，注意氣味：含血多的有腥臭味 腸造口缺血壞死 ?手術(shù)中損傷腸邊緣動脈 ?腸造口腹壁開口過?。▔浩饶c系膜邊緣動脈）或縫合過緊 ?因腸梗阻引起腸腫脹導致腸壁長期缺氧 ?提出腸管時牽拉力

3、過大、扭曲及壓迫腸系膜血管。 ?造口脫垂、粘膜摩擦、嚴重的動脈硬化 原因：血液供應不足早期并發(fā)癥,常發(fā)生在術(shù)后2448小時。 腸造口缺血檢查 紙要撕除 造口缺血壞死的觀察（透光實驗） 檢查腸腔血運腸腔血運情況、壞死的深度和廣度，測量記錄造口腸管壞死深度。 1、指診：探查造口開口方向 2、玻璃試管涂液體石蠟 3、手電筒垂直照射觀察 腸造口缺血觀察及措施 ?每日檢查造口情況（使用透明袋） ?黏膜暗紅色或紫色時，應將圍繞造口的碘紡紗拆除，解除所有壓迫的物品 ? 部分壞死可等待壞死組織脫落 ?完全壞死應盡快手術(shù)重建腸造口 1、做好皮膚粘膜分離的處理 2、做好防造口回縮和狹窄的 預防處理 造口水腫造口水

4、腫 常發(fā)生于術(shù)后早期，腸造口隆起，腫脹和繃緊，粘膜發(fā)亮。 原因 ?手術(shù)初期 ?低蛋白血癥 ?腹壁開口過小 ?腹壁沒有按層次縫合 ?支撐棒壓力過大 ?底盤內(nèi)圈減裁過小 ?后期出現(xiàn)造口水腫，大多發(fā)生在癌癥晚期病人出現(xiàn)全身水腫時 造口水腫造口水腫護理措施護理措施 手術(shù)后自然恢復 補充血清蛋白 緩解腸管狹窄，必要時可間斷拆開 周圍縫線減壓 可使用硫酸鎂濕敷20分鐘 每日兩次 或3%高滲鹽水濕敷 使用剪裁口較大的兩件式造口袋 避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán) 嚴密觀察造口的顏色，避免導致造口缺血壞死 造口皮膚粘膜分離 腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，常發(fā)生于造口術(shù)后早期。 原因 ?腸造口粘

5、膜部分壞死 ?腸造口粘膜縫線脫落、縫合不恰當， 縫的太少，對縫線敏感或吸收不好 ?腹壓過高 ?縫合處感染 ?營養(yǎng)不良 ?糖尿病 ?常期使用類固醇藥物 造口皮膚黏膜分離局部處理 傷口清洗與清創(chuàng) ?使用生理鹽水徹底沖洗傷口 ?使用鑷子對壞死組織進行刮擦 清除松軟的壞死組織 ?再次用生理鹽水棉球擦洗傷口 ?使用無菌紗布抹干 敷料的選擇及造口袋的粘貼： ?藻酸鹽敷料填塞到傷口的基底部 ?外層使用防漏條 ?兩件式凸面透明開口袋： 造口底板的開口按照造口的形狀裁剪 ?配上腰帶 ?造口開口處放一塊紗布成條狀 ?每天觀察造口的顏色、血運 及傷口是否已被滲漏; ?根據(jù)滲漏的情況更換敷料及造口袋， 換藥時重新評估

6、傷口。 ?一般1-2天更換，至傷口好轉(zhuǎn)后 3-4天更換。 藻 酸 鹽 敷 料 填 塞 外 層 使 用 防 漏 條 兩 件 式 凸 面 底 盤 透 明 袋 紗條 造口粘膜肉芽腫造口粘膜肉芽腫 原因： ?縫線剌激排異反應 ?堅硬造口底盤剌激造口邊緣 發(fā)生在粘膜與皮膚交界處息肉樣良性組織，易出血（與增生相鑒別） 措施： ?檢查造口縫線，拆除縫線 ?正確量度造口底板尺寸，用手撫平邊緣，避免經(jīng)常摩擦 ?硝酸銀點灼，一般 3-5天一次或分次噴灑保護粉（評估凝血功能、注意觀察、做好止血） 造口狹窄造口狹窄 表現(xiàn)： 1、造口皮膚開口細小，難于看見黏膜 2、造口皮膚開口正常，指診時腸管周圍組織緊縮、 手指難于進

7、入 3、容易造成排空不暢 原因： ?造口周邊愈合不良，引致疤痕組織攣縮 ?手術(shù)時腹壁內(nèi)肌肉層及皮膚開口過小 ?克隆氏病復發(fā) ?腫瘤壓迫腸管（造口周圍或造口邊緣有腫瘤） ?不是一期愈合而形成瘢痕組織收縮 造口狹窄護理措施 患者無主訴不適或者不影響排便的情況下，多采用保守治療： 患者多攝取纖維素高的食物 避免難消化的食物 手指擴“肛”造口 (輕癥)一般腸造口術(shù)后 2-3天開始，食指戴手套，涂潤滑劑 輕輕插入造瘺口 2-3cm, 停留5-10分鐘,注意手指插入后不應做旋轉(zhuǎn) , 以免造口 黏膜出血，每天 1次, 需堅持長期進行，避免暴力。 降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口 灌腸、緩瀉劑 (輕癥). ?留意是否有便

8、秘，糞便堵塞腸造口，可服瀉藥。 ?外科手術(shù)治療 (嚴重)。 飲食指導 擴肛治療 造口回縮 造口凹陷 造口回縮 造口凹陷 造口回縮、凹陷-原因 腸游離不充分，產(chǎn)生牽拉力。 腸系膜過短而有張力 造口周邊縫線固定不牢或縫線過早脫落 造口周邊愈合不良，引致疤痕組織形成。 環(huán)狀造口的支架過早除去 體重急劇增加 回腸造口最為常見 體內(nèi)繼發(fā)的惡性腫瘤快速成長 造口回縮、凹陷-處理 ?控制體重（鍛煉、調(diào)節(jié)飲食） ?程度較輕者可使用防漏膏進行填補 ?皮膚有損傷者，可用皮膚保護粉或無痛保護膜 ?使用凸面底盤、腰帶 ?乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)性損傷 ，可考慮用結(jié)腸灌洗法 ?問題嚴重可考慮手術(shù)重建腸造口 造口凹陷、回

9、縮造口袋選擇 1.使用凸面底盤 2.沒有凸面底盤時使用防漏條、防漏膏 造口脫垂-分類 腸管由造口內(nèi)向外翻出來，可由數(shù)厘米至1020厘米 造口脫垂既可發(fā)生于單腔造口，也可發(fā)生于袢式造口：既可發(fā)生于結(jié)腸造口，也可發(fā)生于回腸造口和泌尿造口。 多發(fā)生于袢式造口，脫出的部分往往為造口的遠端腸袢。 造口脫垂發(fā)生的原因 患者自身的原因 手術(shù)的原因 造口位置 造口技術(shù) 造口脫垂造口脫垂-處理處理 1.減輕腹壓、保護腸造口粘膜、造口發(fā)生嵌頓需急診手術(shù)。 2.禁忌使用卡環(huán)式造口（一件式或無卡環(huán)兩件式） 3.雙腔造口遠端送回縫合 ?脫垂部分手法回納腹腔-腹壓存在可NS紗布覆蓋保護，放松鎮(zhèn)靜后回納。單腔乙狀結(jié)腸或降結(jié)

10、腸 ?造口排出大便成形時，可先將奶嘴穿2-3小洞，塞住腸造口處，餐后30分鐘拿出排便后，繼續(xù)塞住。 ? 積極治療腹內(nèi)壓增高的疾病 ? 術(shù)后術(shù)后3-63-6個月避免提重物個月避免提重物 造口旁疝造口旁疝 原因 ? 造口位于腹直肌外 ? 筋膜開口過大 ? 腹部肌肉軟弱 ? 腹部造口周圍經(jīng)過多次手術(shù)，腹壁簿弱 ? 持續(xù)性腹壓增高 造口旁疝造口旁疝 措施： ?術(shù)后使用造口腹帶 ?減輕腹壓 ?重新選擇合適的造口袋 較軟的造口底板。 ?告知腸梗阻的癥狀和體征 ?觀察造口粘膜顏色 ?慎重辨別疝與腫瘤復發(fā) ?不宜結(jié)腸灌洗 ?必要時考慮手術(shù)治療 ?解釋原因，心理輔導 造口旁疝腹帶，正確的佩戴方法 刺激性皮炎 1

11、.自我護理技巧問題 2.體形改變 由于造口排泄物持續(xù)刺激造口周圍皮膚引起表皮脫落所致， 是最常見的并發(fā)癥之一 刺激性皮炎-處理 ?分析導致原因并去除原因 ?治療皮膚問題 ?重新指導病人選擇造口用品 ?用造口粉或吸收性敷料戌嚴重損傷部位 ?指導病人正確的黏貼技術(shù) ? 避免刺激性用品 ? 禁用類固醇藥物 刺激性皮炎的治療 護膚粉+護膚膜+防漏膏+合適的造口袋+恰當?shù)膿Q袋技巧 過敏性皮炎 粘貼部位或整個造口袋有模板樣的印記 過敏原: ?造口袋本身、粘合劑 ?藥物 ?皮膚護理產(chǎn)品 處理 ?詢問過敏史 -去掉過敏原 ?若過敏嚴重原因不明，可能需做Patch試驗(將不同品種造口袋的豬油膏剪一小塊貼在對側(cè)腹部做好標記，看對哪種過敏) ?更換另一系列造口用品 ?外用類固醇藥物， Qid或Bid ,涂藥10分鐘后，再用清水洗，干后帖袋 ?情況不改善，可能需要由皮膚科醫(yī)生診治 ?對所有產(chǎn)品過敏，如果適合灌洗則可采用灌洗 毛囊炎 原因： ?由于毛囊損傷，受細菌感染所致：常見菌種金黃色葡萄球菌；外觀：豆樣膿包或紅色突起 ?與悶熱、流汗、壓力、患者體毛多有關 ?除去造口周圍皮膚的毛發(fā)方法不恰當、剃毛太頻密傷害毛囊 ?撕除造口袋的方法不正確 措施： ?評估患者除去毛發(fā)之技巧：剪刀將毛發(fā)剪平，避免傷到毛囊 ?評估患者撕脫造