醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告

1、醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告一、 醫(yī)院基本情況醫(yī)院名稱： 醫(yī)院類別：綜合性醫(yī)院醫(yī)院等次：二級(jí)醫(yī)院 醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)：237張監(jiān)護(hù)床位數(shù)：0 醫(yī)院在編人員總數(shù)：302人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：224人 注冊(cè)護(hù)士數(shù)：99人醫(yī)師數(shù)：94人 醫(yī)院法定代表人姓名： 聯(lián)系電話：護(hù)理部主任姓名： 聯(lián)系電話：二、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作情況（一）醫(yī)院重視和支持護(hù)理工作1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，為全面整體推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房建設(shè)，特創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，質(zhì)量中心總監(jiān)任副組長，護(hù)理部主任及其他職能科室科長、護(hù)士長為成員。定期開展護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，不斷完善落實(shí)護(hù)理工作中存在的問題。2. 定期召開護(hù)

2、士長會(huì)，便于研究推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在的問題，并制定切實(shí)可行的工作措施，對(duì)有創(chuàng)新服務(wù)亮點(diǎn)的臨床科室采取獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。3.每月開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房服務(wù)評(píng)比，第一名獎(jiǎng)勵(lì)1000元，第二名獎(jiǎng)勵(lì)800元，最后一名采取懲罰。4.注重護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)臨床護(hù)士數(shù)量，根據(jù)臨床需求，能及時(shí)招聘帶證護(hù)士上崗。5.醫(yī)院有良好的工作環(huán)境，并注重全院員工健康，每年定期組織體檢。6.護(hù)士對(duì)基本工資滿意，有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬制，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)制度。7. 成立了配送中心、維修中心為臨床提供下收下送及下臨床進(jìn)行設(shè)備維修等支持保障服務(wù)，藥房每天配送藥物至病房，食堂每天下臨床訂餐。（二）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理1.目前本院已

3、實(shí)行扁平化管理組織體系，各護(hù)理管理職責(zé)明確、落實(shí)可。2. 根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求，目前護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)均已修訂完善。3.目前本院臨床一線護(hù)士數(shù)量不足，在合理配置及彈性調(diào)配上不能很好的安排。4.目前本院尚未對(duì)部分?？谱o(hù)士采取專科培訓(xùn)。對(duì)新入職護(hù)士培訓(xùn)不夠。5.本院臨床護(hù)士執(zhí)業(yè)生涯正在初步醞釀中。尚未采取護(hù)士分層級(jí)管理。護(hù)士績效考核及分配上目前本院采取的全成本核算方式。（三）改善臨床護(hù)理服務(wù)1. 全院病房已實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，手術(shù)室、門急診也開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，能主動(dòng)服務(wù)于患者，并提供專業(yè)照顧、病情觀察、健康教育等護(hù)理服務(wù)。能主動(dòng)與患者溝通及交流。2.絕大部分

4、科室有符合專業(yè)特點(diǎn)的健康宣教資料及健康處方，方便護(hù)士使用、方便患者及家屬取用；護(hù)士能基本落實(shí)對(duì)患者的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)。3.絕大部分責(zé)任護(hù)士能正確評(píng)估患者病情，正確地執(zhí)行各種治療，為患者提供專業(yè)照顧，體現(xiàn)專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價(jià)值。4.積極開展延伸護(hù)理服務(wù)；除對(duì)出院患者進(jìn)行電話回訪外；定期下社區(qū)，開展健康講座并進(jìn)行護(hù)理服務(wù)及健康指導(dǎo)，受到社區(qū)居民好評(píng)。5.針對(duì)出院患者采取滿意度調(diào)查，近一年滿意率均持續(xù)處于較高水平。（四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量1.有健全的護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施于臨床，有持續(xù)改進(jìn)及效果追蹤。2. 每月護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，針對(duì)出現(xiàn)的問題書寫持續(xù)改進(jìn)報(bào)告，公布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，方便

5、全院護(hù)士查閱，并全面提升護(hù)理服務(wù)水平。3.護(hù)理不良事件報(bào)告、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范等均采用電子文檔上報(bào)，保存于護(hù)理部存檔，便于追蹤與分析評(píng)價(jià)。4.根據(jù)本院實(shí)際情況，現(xiàn)簡化護(hù)理記錄書寫，護(hù)士能夠根據(jù)患者病情變化的主要問題進(jìn)行記錄，護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)明顯減輕。能更多時(shí)間的回歸臨床，服務(wù)于患者。三、存在問題及整改計(jì)劃存在問題：（一）醫(yī)院重視和支持護(hù)理工作1.領(lǐng)導(dǎo)重視方面：各部門對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃、方案落實(shí)情況的追蹤分析不夠完善。2.護(hù)士數(shù)量：醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放病床之比為1:0.3。臨床一線護(hù)士數(shù)量嚴(yán)重不足。未配備護(hù)理員及助理護(hù)士。3.人文環(huán)境方面：護(hù)士執(zhí)業(yè)防護(hù)到位，但事后對(duì)追蹤與評(píng)價(jià)

6、欠佳，持續(xù)改進(jìn)效果不明顯。4.儀器設(shè)備方面：儀器使用過程中可能出現(xiàn)的意外情況能緊急處理，但無處理預(yù)案及流程。5.后勤保障：設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)設(shè)備落實(shí)不到位；藥房主動(dòng)為住院病人擺藥，送藥到病區(qū)等服務(wù)晚夜班及節(jié)假日落實(shí)欠佳。6.信息系統(tǒng)：護(hù)理評(píng)估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)尚未建立；護(hù)理質(zhì)量管理、排班等護(hù)理管理系統(tǒng)需進(jìn)一步完善。7.護(hù)士薪酬：近一年護(hù)士離職率較高，達(dá)到了10%。（二）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理1.組織體系：各級(jí)護(hù)理人員等崗位職責(zé)不是很明確；未定期調(diào)查臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理管理的滿意度。2.相關(guān)制度：根據(jù)等級(jí)評(píng)審要求，護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)符合要求；在追蹤與評(píng)價(jià)方面落實(shí)不到位。持續(xù)改進(jìn)效果不顯著。3.科學(xué)設(shè)崗：

7、各崗位的職責(zé)和任職條件目前正在初步醞釀中。4.護(hù)士調(diào)配：病房護(hù)士數(shù)量欠缺，無人員儲(chǔ)備。護(hù)理部不能很好的調(diào)配。在排班上不能很好的結(jié)合任務(wù)工作量，并兼顧護(hù)士需求。目前尚未組織緊急情況下人力資源調(diào)配演練。5.培訓(xùn)與考核：?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障落實(shí)不到位。目前尚無考評(píng)制度，從事?？频牟糠肿o(hù)士未取得專科證，未全部實(shí)現(xiàn)?？茖Ｓ谩?duì)培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制不夠完善。6.護(hù)士調(diào)動(dòng)積極性方面：夜班費(fèi)用少，每個(gè)班次夜班費(fèi)20元。目前我院采取全成本核算的績效考核方案。（三）改善臨床護(hù)理服務(wù)1.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理：各臨床科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者人數(shù)8個(gè)。主管部門對(duì)落實(shí)情況反饋不及時(shí)。對(duì)各科室落實(shí)情

8、況在追蹤與評(píng)價(jià)方面不夠全面。2.為患者提供健康指導(dǎo)方面：個(gè)別科室心理護(hù)理落實(shí)欠佳，少部分護(hù)士對(duì)患者的健康指導(dǎo)欠全面、具體，指導(dǎo)的方法及能力有待提高；對(duì)健康指導(dǎo)的效果關(guān)注不夠，未進(jìn)行及時(shí)的效果評(píng)價(jià)及分析。3.護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)：新入職護(hù)士不能及時(shí)主動(dòng)詢問患者，與患者交流欠佳。4.深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率未達(dá)到100%。目前出院后的電話隨訪工作由臨床醫(yī)生執(zhí)行。5.滿意度評(píng)價(jià)：因臨床護(hù)士數(shù)量欠缺，臨床科室未配置護(hù)工。仍有少部分生活護(hù)理依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工完成。目前尚未組織第三方滿意度調(diào)查。未進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查。（四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量1.管理組織方面：部分質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)尚未全面系

9、統(tǒng)培訓(xùn)；少部分科室未完全落實(shí)對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)的監(jiān)控，定期評(píng)價(jià)分析未完全體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2.有效落實(shí)方面：危重患者護(hù)理常規(guī)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案需進(jìn)一步完善；未專門針對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)的培訓(xùn)，危重患者護(hù)理技術(shù)考核有待加強(qiáng)。3.風(fēng)險(xiǎn)控制方面：主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的激勵(lì)機(jī)制需完善；有少部分重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案未進(jìn)行培訓(xùn)或演練。對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)不夠。4.護(hù)理文書質(zhì)量：護(hù)理記錄無電子信息系統(tǒng)。整改計(jì)劃：（一）醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作1.領(lǐng)導(dǎo)重視方面：對(duì)年度計(jì)劃予以審核，使目標(biāo)更具體，并加強(qiáng)對(duì)計(jì)劃、方案落實(shí)情況的督查和追蹤分析。并進(jìn)行考核。2.護(hù)士數(shù)量：為更好的服務(wù)于病人，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及人力資源申請(qǐng)，增加

10、臨床一線護(hù)士及護(hù)理員與助理護(hù)士。3.人文環(huán)境方面：護(hù)士執(zhí)業(yè)防護(hù)建立檔案，不定期抽查考核是否有追蹤與評(píng)價(jià)。4.儀器設(shè)備方面：制定儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案與流程，并組織設(shè)備科對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行定期培訓(xùn)。主管部門不定期抽查臨床護(hù)士對(duì)常用儀器的使用方法及學(xué)習(xí)記錄和定期維護(hù)記錄。5.后勤保障：為保障患者安全，由主管領(lǐng)導(dǎo)與設(shè)備科溝通，加強(qiáng)設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)設(shè)備；與藥房主任溝通，晚夜班及節(jié)假日值班人員安排到位，送藥下病房服務(wù)照常落實(shí)。6.信息系統(tǒng)：向院領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)建立護(hù)理評(píng)估與護(hù)理記錄等電子系統(tǒng)。申請(qǐng)完善護(hù)理質(zhì)量管理、排班等信息化管理。7.護(hù)士薪酬：加強(qiáng)與護(hù)士的溝通，深入了解護(hù)士需求，盡可能解決工作與生活上的困難。（

11、二）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理1.組織體系：全院開展各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)培訓(xùn)；從11月份開始每月調(diào)查臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理管理的滿意度。2.相關(guān)制度：組織召開護(hù)士長會(huì)，組織學(xué)習(xí)科內(nèi)人員學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)；對(duì)培訓(xùn)后的的制度的執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤督查和評(píng)價(jià)。3.科學(xué)設(shè)崗：與院領(lǐng)導(dǎo)商討盡快落實(shí)各崗位職責(zé)及任職條件等相關(guān)文件。4.護(hù)士調(diào)配：向院領(lǐng)導(dǎo)及人力申請(qǐng)，盡快招聘臨床一線護(hù)士，使科室排班能結(jié)合任務(wù)工作量，并兼顧護(hù)士需求；同時(shí)組織學(xué)習(xí)緊急情況下人力資源調(diào)配預(yù)案，以后定期或不定期演練。5.培訓(xùn)與考核：向院領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)，對(duì)部分專科護(hù)士外派學(xué)習(xí)。并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際完善?？谱o(hù)士培訓(xùn)規(guī)劃與使用制度、以及在職護(hù)士考評(píng)制度，并督查落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)各臨床

12、?？茖？谱o(hù)士培訓(xùn)的督導(dǎo)工作，并進(jìn)行效果追蹤。6.護(hù)士調(diào)動(dòng)積極性方面：向院領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)?jiān)黾油硪拱噘M(fèi)用。跟領(lǐng)導(dǎo)商討，同時(shí)不斷改進(jìn)和完善護(hù)士績效考核方案。（三）改善臨床護(hù)理服務(wù)1.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理：逐步增加護(hù)理人力資源的配備，進(jìn)行科學(xué)合理排班，有效利用護(hù)理人力資源。加強(qiáng)對(duì)責(zé)任護(hù)士全面履職及工作質(zhì)量的督導(dǎo)；加強(qiáng)對(duì)科室存在問題的改進(jìn)督導(dǎo)，加強(qiáng)溝通與輔導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)和改進(jìn)效果。2.為患者提供健康指導(dǎo)方面：督導(dǎo)部分科室加強(qiáng)心理護(hù)理，對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)健康宣教方面知識(shí)；護(hù)士長、護(hù)理部對(duì)責(zé)任護(hù)士為患者提供的健康指導(dǎo)進(jìn)行抽查評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，提高護(hù)士健康指導(dǎo)的能力和效果。3.護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)：對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)感動(dòng)服務(wù)。4.深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式：盡快在全院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；對(duì)出院患者電話回訪率采取考核，監(jiān)督醫(yī)生能按時(shí)隨訪及健康指導(dǎo)服務(wù)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)責(zé)任護(hù)士疾病健康知識(shí)的培訓(xùn)與考核。5.滿意度評(píng)價(jià)：向醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)理人員或增加一定數(shù)量的護(hù)工，在個(gè)別科室嘗試陪護(hù)定點(diǎn)探訪的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式，通過試點(diǎn)后全面推廣；定期征求病友對(duì)護(hù)理工作的意見和建議，并積極采取改進(jìn)措施。（四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量1.管理組織方面：對(duì)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)組織護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)；護(hù)理部、科護(hù)士長加強(qiáng)對(duì)科室質(zhì)量管理的督查與指導(dǎo)；在實(shí)踐中不斷完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。2.有效落實(shí)方面：整理完善危重患者工作流程及應(yīng)急預(yù)案；并組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)