國家基本公共衛(wèi)生老人健康體檢表全套

1、健康體檢表姓名：編號(hào)口 - 體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 / / / / / / / / / 般狀況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài) 自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意老年人生活自理 能力自我評(píng)估*1可自理（03分）2 輕度依賴（48分）口

2、3中度依賴（918分）4 不能自理（19分）老年人 認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 / / 吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒 1是2否飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他 / /

3、 / 職業(yè)病危害因素 接觸史1無2有（工種從業(yè)時(shí)間年）毒物種類粉塵防護(hù)措施1無2有口放射物質(zhì)防護(hù)措施1無2有物理因素防護(hù)措施1無2有化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無2有其他防護(hù)措施1無2有臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒 一3齲齒 一4義齒（假牙）T咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生視 力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽 力1聽見2聽不清或無法聽見運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查 體眼 底*1正常2異常皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他_鞏膜1正常2 黃染3充血4其他淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異常羅音

4、：1無2干羅音3濕羅音4其他心 臟心率次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無 2 有腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動(dòng)性濁音：1無2有下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊 4前列腺異常5其他乳 腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他 / / / 婦科*外陰1未見異常 2異常陰道1未見異常 2異常宮頸1未見異常 2異常宮體1未見異常 2異常附件1未見異常 2異常其 他*輔助血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細(xì)胞X 109/L血小板X 109/L其他檢

5、 查尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他血糖*空腹血糖mmol/L隨機(jī)血糖mmol/L心電圖*1正常2異常尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽性糖化血紅蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1陰性2陽性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素卩mol/L結(jié)合膽紅素卩mol/L腎功能*血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異常B超*1正常2異常宮頸涂片*1正常2異常其 他*中醫(yī)體質(zhì) 辨識(shí)*平和質(zhì)1是

6、2 基本是氣虛質(zhì)1是 2 傾向是陽虛質(zhì)1是 2 傾向是陰虛質(zhì)1是 2 傾向是痰濕質(zhì)1是 2 傾向是濕熱質(zhì)1是 2 傾向是血瘀質(zhì)1是 2 傾向是氣郁質(zhì)1是 2 傾向是特秉質(zhì)1是 2 傾向是現(xiàn)存 主要 健康 問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6 其他 / / / / 腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他 / / / / 心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他/ / 血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他 / / 眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫4白

7、內(nèi)障5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有住院治療 情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/主要用藥 情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免疫 規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康 評(píng)價(jià)1體檢無異常2有異常異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診4防骨質(zhì)疏松5防跌倒措施6防意外傷害7自救下次體檢：年 月日 / / / / / / / 危險(xiǎn)因素控制： / / / / / 1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重(目標(biāo))6建議接種疫苗7其他老年人生活

8、自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中 5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，03分者為可自理;48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。被評(píng)估人：評(píng)估時(shí)間：編號(hào)：評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分(1)進(jìn)餐：使用餐具將獨(dú)立完成一需要協(xié)助，如完全需要幫飯菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動(dòng)物等評(píng)分0035(2)梳洗：梳頭、洗臉、獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗在協(xié)助下和適完全需要幫刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)頭、梳頭、洗當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，助臉、刷牙、剃能完成部分梳須等；洗澡需洗活動(dòng)要協(xié)助評(píng)分0137(3)穿衣：穿衣褲、襪獨(dú)立完成一需要協(xié)助，在完全需要幫子、鞋子等

9、活動(dòng)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)助完成部分穿衣評(píng)分0035(4)如廁：小便、大便不需協(xié)偶爾失禁，但經(jīng)常失禁，在完全失禁，等活動(dòng)及自控助，可自基本上能如很多提示和協(xié)完全需要幫控廁或使用便助下尚能如廁助評(píng)分0具/、1或使用便具510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)獨(dú)立完成借助較小的借助較大的外臥床不起，行走、上下樓梯、戶外所有活動(dòng)外力或輔助力才能完成站活動(dòng)完全需活動(dòng)裝置能完成立、行走，不要幫助站立、行走、能上下樓梯上下樓梯等評(píng)分01510總評(píng)分評(píng)估人:老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)：口 - 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有（根本不/ 從來沒有）很少（有一 點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng)/多

10、數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）（1）您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345（2）您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微 活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累）12345（3）您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345（4）您說話聲音低弱無力嗎？（指說話沒有力氣）12345（5）您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎 ？（指心情不 愉快，情緒低落）12345（6）您容易精神緊張、焦慮不安嗎？（指遇事是 否心情緊張）12345（7）您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？12345（8）您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12345（9）您感到身體超重不輕松嗎?（感覺身體沉重）BMI指數(shù)=體重（kg） /身高2（ m

11、）1(BMI V 24)2(24WBMV25)3(25WBMV26)4(26CBMV285(BMI 28)（10）您眼睛干澀嗎？12345（11）您手腳發(fā)涼嗎？（不包含因周圍溫度低或 穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上 腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處 怕冷）12345（13）您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人12345容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等)(14)您容易患感冒嗎？(指每年感冒的次數(shù))1一年v 2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？12345(16)您有口

12、粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或 在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎？1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都 過敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎 ？(包括風(fēng)團(tuán)、 風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、 皮下出血嗎？(指皮膚在沒有外傷的情況下出 現(xiàn)青一塊紫一塊的情況)12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？(指被指甲 或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng))12345(21)您皮膚或口唇干嗎？12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺 嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎

13、？(指臉上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或?qū)绗F(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎？12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ？(指口苦或 口臭)12345(28)您腹部肥大嗎？(指腹部脂肪肥厚)1(腹圍105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕 吃(喝)涼的東西嗎？(指不喜歡吃涼的食物， 或吃了涼的食物后會(huì)不舒服)12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎？(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎？12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？(如果

14、自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫)12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？(可由調(diào)查員輔助觀察后填寫)12345體 質(zhì) 類 型氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)體 質(zhì) 辨 識(shí)1. 得分2. 是3傾向是1. 得分2. 是3. 傾向是1. 得分2. 是3. 傾向是1. 得分2. 是3. 傾向是1. 得分2. 是3. 傾向是1. 得分2. 是3. 傾向是1. 得分2. 是3. 傾向是1. 得分2. 是3. 傾向是1得分2. 是3. 傾向是中醫(yī)藥1.情志調(diào)節(jié)1.情志調(diào)節(jié)1.情志調(diào)節(jié)1.情志調(diào)節(jié)1.情志調(diào)節(jié)1.情志調(diào)節(jié)1.情志調(diào)節(jié)1.情志調(diào)節(jié)1.情志調(diào)節(jié)保2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.