子宮內(nèi)膜癌解讀中文

1、一、2015年指南（第二版）主要更新1. 新版指南將舊版指南中的“ FIGO 2010分期”修正為“ FIGO 2009分期”。2. 討論中新增“病理學”部分，強調(diào)術(shù)后病理診斷的內(nèi)容及流程，指出術(shù)前活檢病理標本確定的組織學分級與術(shù)后子宮切除標本的組織學分級不一定相符合。有研究提示有15%-20%勺術(shù)前標本在術(shù)后組織學分化會升級。術(shù)中肉眼判斷切除子宮標本浸潤肌層的深度的準確性也與組織學分級有關(guān)，一個研究提示G1的準確度為% G2為% G3為。結(jié)合近期的研究表明利用前哨淋巴結(jié)顯像的病理超分期技術(shù)（如連續(xù) 切片及免疫組織化學法）以提高腫瘤微轉(zhuǎn)移病灶檢測準確率的潛在重要性。3. 對于懷疑腫瘤擴散到子宮

2、外的子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮術(shù)前新輔助化療。4. 放療原則上指出陰道殘端愈合后應(yīng)盡早幵始術(shù)后輔助放療，最好不超過術(shù)后12周。二、分期新版指南米用FIGO 2009子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤的分期標準（表 1，表2）0表1 FIGO 2009子宮內(nèi)膜癌分期表2 FIGO 2009子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分期注：川期是指腫瘤病灶浸潤腹腔內(nèi)組織而不僅僅是子宮底突向腹腔；子宮癌肉瘤的 分期和子宮內(nèi)膜癌相同三、2015 NCCN子宮腫瘤診療指南（第二版）主要內(nèi)容對于子宮腫瘤患者，術(shù)前建議進行的輔助檢查包括血常規(guī)、內(nèi)膜活檢及胸片， 非必要性檢查包括肝腎功檢查、生化檢查。如果患者年齡V50歲且有明顯的子宮內(nèi)

3、膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史，可考慮進行遺產(chǎn)學咨詢和基因診斷。（一）子宮內(nèi)膜樣腺癌1. 子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療對于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分三種情況：腫瘤局限于子宮體；腫瘤侵犯宮 頸；腫瘤超出子宮外。腫瘤局限于子宮體：如果患者不能耐受手術(shù)，可行腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療； 能手術(shù)者，若患者不需保留生育功能，手術(shù)時需要行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期， 術(shù)后輔助治療見下述。若需保留生育功能，可根據(jù)下述的“子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生 育功能指征”選擇合適的治療方案。懷疑或有肉眼可見宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時相同。若檢查結(jié)果宮頸受侵陽性或?qū)m頸已有肉眼可見的浸潤病灶，能

4、 手術(shù)者直接行廣泛子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，或先行放療（A點75-80Gy）后再行 全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期；不能手術(shù)者則先行腫瘤靶向放療，再重新評估是否 可以手術(shù)切除。懷疑腫瘤擴散到子宮外：檢查 CA125有指征者行 MRI/CT/PET檢查，若檢查結(jié) 果確定腫瘤局限于子宮體者，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時相同。若病變已超出 了子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水細胞學陽性、 大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移） 時，行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)，手術(shù)的目標是盡可能達到?jīng)]有可測量的 病灶；也可考慮術(shù)前新輔助化療。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀 胱、腸/直腸、宮旁）無法切除者，推

5、薦放療 +陰道近距離放療土化療土手術(shù)。病變 超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮 +雙附件切除土化療土放療土激素治療。2. 子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療I期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無高危因素（高危因素包括：年齡60歲、淋巴脈管間隙浸潤、腫瘤大小、子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤）。I a期無高危因素者，G1級術(shù)后可觀察。G2和G3可觀察或加用陰道近距離放療；I a期有高危因素者，G1級可觀察或加用陰道近距離放療；G2和G3級可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療（盆腔放療為 2B級證據(jù)）。I b期無高危因素者，G1和G2級可觀察或陰道近距離放療；G3級可觀察（2B級證據(jù)）或陰道近距離放療和/或盆腔

6、放療。I b期有高危因素者，G1和G2級可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療。G3 級可盆腔放療和/或陰道近距離放療土化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量等級為2B）。U期：手術(shù)分期后，腫瘤為 G1時，術(shù)后可行陰道近距離放療和 /或盆腔放療。G2級陰道近距離放療加盆腔放療。G3級則加盆腔放療+陰道近距離放療土化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量為2B）。川a期：手術(shù)分期后，無論腫瘤分化程度如何都可選擇：化療土放療或腫瘤靶向放療土化療或盆腔放療土陰道近距離放療。川b:術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療。川c：術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療。IV a、W b期：已行減滅術(shù)并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時，行化療土放療。3.

7、子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期后的治療不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤或?qū)m頸侵犯等。處理方法如下：I a期，無肌層浸潤、G12級者，術(shù)后可觀察。I a期、 G12級者（肌層浸潤小于 50%，I a期、G3級，I b及U期者，可選擇先行影像 學檢查，若影像學檢查結(jié)果陰性，則按照完全手術(shù)分期后相應(yīng)方案治療，若影像學 檢查結(jié)果為可疑或陽性，則對合適的患者進行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進行病理學確診；也可直接選擇再次手術(shù)分期（證據(jù)等級為3級），術(shù)后輔助治療方案選擇與上述的完全手術(shù)分期后相同。4. 子宮內(nèi)膜癌患者初治結(jié)束后的隨訪前2-3年每3-6月隨訪1次，以后每6-12月隨訪1次；

8、隨訪內(nèi)容包括：關(guān)于可 能的復發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運動、營養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤 滑劑使用的健康宣教；必要時查CA125有臨床指征行影像學檢查。因為對于I期 患者來說，無癥狀陰道復發(fā)只有%故新版指南對術(shù)后無癥狀患者不再推薦陰道細胞 學檢查。對年齡v 50歲且有明顯的子宮內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史和/或有選擇性高危病理學因素的患者，可考慮進行遺產(chǎn)學咨詢和基因診斷。近期，一些研究中心 為了明確個體的Lynch綜合癥患病風險，無論患者診斷年齡或家族史如何，均在所 有結(jié)直腸和子宮內(nèi)膜癌患者中進行了免疫組化染色和/或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的篩查，需要有一個系統(tǒng)適當?shù)卦u價這些篩查結(jié)果，且免疫組化染色

9、和/或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的篩 查常用于上皮性腫瘤，而不用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)/間葉組織內(nèi)膜腫瘤。5. 子宮內(nèi)膜樣腺癌復發(fā)的治療I期和II期患者術(shù)后復發(fā)率約15%其中50%-70%勺反復有癥狀。大多數(shù)復發(fā) 發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立 的陰道復發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達50%-70%超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復發(fā)則預后較 差。復發(fā)后的治療與復發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。(1) 影像學檢查證實沒有遠處轉(zhuǎn)移的局部復發(fā)：復發(fā)位置既往未接受過放療者，可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或盆腔手術(shù)探查+切除土術(shù)中放療。如病 灶局限于陰道，可行腫瘤靶向放療土陰道近距離放療土化療；如

10、病灶超出陰道，到 達盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁或髂總淋巴結(jié)者行腫瘤靶向放療土陰道近距離放療土化療。當復發(fā)位于上腹部，殘留病灶較小時可選擇化療土腫瘤靶向放療，巨大復發(fā) 灶按如下播散性病灶處理。復發(fā)位置既往接受過放療者，若原來僅接受過陰道近 距離放療，其處理方法與復發(fā)位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外 照射放療，考慮手術(shù)探查+ 切除土術(shù)中放療或激素治療或化療(支持術(shù)中放療的證據(jù)等級均為3級)。（2）孤立轉(zhuǎn)移灶：1）考慮手術(shù)切除和/或放療或消融治療，2）考慮激素治療（證據(jù)等級為2B級），3）考慮化療（證據(jù)等級為 3級），對于不能切除的病灶或 再次復發(fā)者，按如下（3）播散性病灶處理。（3）播散

11、性病灶：G1級或無癥狀或ER/PR陽性者可行激素治療，繼續(xù)進展 時則行化療，化療后再進展則支持治療或進行臨床試驗；有癥狀或G23級或巨塊病灶時行化療土姑息性放療。再進展則支持治療或進行臨床試驗。6. 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療（病理活檢示漿液性腺癌、透明細胞腺癌、癌肉瘤）初始治療前可行CA125檢查，有臨床指征時行 MRI/CT/PET檢查，手術(shù)分期如同 卵巢癌，包括子宮雙附件切除和手術(shù)分期，大塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后如為I a期無肌層浸潤，術(shù)后可觀察（僅適用于全宮切除標本沒有腫瘤殘留的患者）或化療土陰道近距離放療或腫瘤靶向放療；如為Ia期有肌層浸潤、I b期、U期和川、W期患者，

12、行化療土腫瘤靶向放療。7. 復發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜碇委煟◤娏夜膭罨颊邊⒓优R床試驗）全身治療包括激素治療和化療。激素治療包括孕激素類、他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、甲地孕酮/他莫西芬（兩者可交替使用）等，僅適用于分化好、雌激素 /孕 激素受體陽性的子宮內(nèi)膜樣腺癌。 在患者能耐受的情況下，化療推薦多藥聯(lián)合方案。 可選擇的方案包括：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因為 毒性較大未被廣泛使用），卡鉑/多西他賽，異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1類 證據(jù)），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質(zhì)體 阿霉素、紫杉醇、拓撲替康、貝伐單抗、替西羅莫司，多烯紫杉醇

13、（2B級證據(jù)）、 異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等。如果有使用紫杉醇的禁忌癥，可使用多烯紫杉醇 當患者接受細胞毒性藥物化療后腫瘤仍進展可考慮使用貝伐單抗。8. 子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法（特殊類型的子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能）：1） 分段診刮標本經(jīng)病理專家核實，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化（G1 級）。2）MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。3）影像學檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。4）無藥物治療或妊娠的禁忌癥。5）經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標準治療方式。患者在治療前需咨詢生育專家。6）對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測。7）可選擇甲地孕酮、醋酸甲

14、羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。8）治療期間每3-6個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢，若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6-9個月，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期；若6個月后病變完全緩解，鼓勵患 者受孕，孕前持續(xù)每3-6月進行內(nèi)膜取樣檢查，若患者暫無生育計劃，予孕激素維 持治療及定期監(jiān)測。9） 完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期。（二）子宮肉瘤1. 術(shù)前處理及治療方式：治療前大致可把子宮肉瘤分為經(jīng)全宮或次全宮土雙附 件切除術(shù)后確診的腫瘤、經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤及任何方法確診的腫瘤 三種情況。（1）經(jīng)全宮或次全宮土雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤：首先病理學專家會診，行 胸部、腹

15、部及盆腔 CT掃描或MRI或PET-CT檢查，若曾行碎瘤術(shù)或存在殘留宮頸， 則考慮再次手術(shù)切除；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術(shù)切除，尤其是對于子 宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者，術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學類型及分期作相應(yīng)的處理。（2） 經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤及任何方法確診的腫瘤：首先病理學專 家會診，行胸部、腹部及盆腔 CT掃描或MRI或PET-CT檢查，若病變局限于子宮， 則行全宮土雙附件切除術(shù)（生育年齡患者可個體化選擇是否保留卵巢），術(shù)中如發(fā) 現(xiàn)子宮外病變則行相應(yīng)的個體化手術(shù)切除病灶，術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學類型及分期作相應(yīng)的處理；若已知或可疑有子宮外病變，可根據(jù)患者的癥狀、病變的范圍及可 切除性選

16、擇是否手術(shù)，若為手術(shù)，則行全宮土雙附件切除術(shù)+轉(zhuǎn)移病變切除，術(shù)后處理同下述，若未行手術(shù)，則根據(jù)腫瘤的組織學類型及分期作相應(yīng)的處理；若患者不 適宜手術(shù)治療，則行盆腔外照射放療土陰道后裝放療和/或化療或激素治療。2. 術(shù)后處理（1）子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS :1期可選擇觀察或激素治療（激素治療的證 據(jù)等級為2B級）；U、川和W a期行激素治療土腫瘤靶向放療（放療的證據(jù)等級為 2B級）；W b期行激素治療土姑息性放療（2）子宮平滑肌肉瘤（uLMS或高級別（未分化）子宮內(nèi)膜肉瘤：I期可選擇：觀察或考慮化療（化療為 2B級證據(jù)）；U和川期可選擇：考慮化療和 /或 考慮腫瘤靶向放療；W a期行化療和/或放

17、療；W b期行化療土姑息性放療。3. 術(shù)后隨訪前2年每3月隨訪一次，以后每6-12個月隨訪一次；前2-3年可考慮每3-6個 月行CT檢查（胸部/腹部/盆腔），后2年每半年檢查一次，然后每年一次。有臨床 指征行其他影像學檢查（MRI/PET）。需進行健康宣教。4. 復發(fā)的治療（1）經(jīng)CT檢查胸、腹、盆腔均陰性的陰道局部復發(fā)：既往未接受放療者，可選擇可考慮手術(shù)探查+病灶切除土術(shù)中放療（術(shù)中放療的證據(jù)等級為 3級）及術(shù)前 放療或腫瘤靶向放療土化療或激素治療（激素治療僅適用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）。若選擇方案者，根據(jù)術(shù)中情況確定補充治療，術(shù)前放療者則不行術(shù)后放療，病灶 僅局限在陰道時，術(shù)后可行腫瘤靶向放療

18、。病灶擴散到陰道外，但僅限于盆腔時， 術(shù)后行腫瘤靶向放療。若已擴散至盆腔外，可行化療，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤可行激素 治療；局部復發(fā)既往曾接受放療者，可選擇手術(shù)探查+病灶切除土術(shù)中放療（證據(jù)等級為3級）土化療或化療或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）或腫瘤 靶向放療。（2）孤立轉(zhuǎn)移灶：可切除者可考慮手術(shù)切除或其他局部消融治療加術(shù)后化療或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤），或術(shù)后放療；不可切除病灶者行化療土姑息性放療（若病變緩解可考慮手術(shù)），或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）， 或姑息性放療。（3）播散性轉(zhuǎn)移：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤行激素治療土姑息性放療或支持治療，其他肉瘤行化療土姑息性放療或支持治療。5

19、.子宮肉瘤的全身治療：包括化療和激素治療。強烈推薦子宮肉瘤患者參與臨床試 驗。化療藥物可單用或聯(lián)合，推薦聯(lián)合化療方案包括吉西他濱/多西紫杉醇（子宮平滑肌肉瘤首選），多柔比星/異環(huán)磷酰胺，多柔比星/達卡巴嗪，吉西他濱/達卡巴嗪， 吉西他濱/長春瑞濱，可選擇的單藥有達卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、吉西他濱、 異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、長春瑞濱（證據(jù)等級 2B級）及 多西紫杉醇（證據(jù)等級 3級）等。激素治療僅適用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，包括醋酸 甲羥孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制劑，GnRH類似物（證據(jù)等級為 2B級）。四、與臨床實踐密切相關(guān)的幾個問題1. 新版指南提到對于病變超出子宮

20、但局限于腹腔的內(nèi)膜癌患者，可選擇直接手術(shù)或新輔助化療+手術(shù)，這是NCCb指南第一次提出子宮內(nèi)膜癌的新輔助化療策略。根據(jù)筆者檢索相關(guān)文獻，有關(guān)子宮內(nèi)膜癌新輔助化療的研究極少，2013年來自日本的一項多中心回顧性分析 1入組了 426例臨床及手術(shù)分期為IVb的子宮內(nèi)膜樣腺癌 患者，根據(jù)初始治療方式不同，分為手術(shù)組（279例）、化療組（125例）及姑息治 療組（22例），研究結(jié)果表明相比化療組，手術(shù)組患者的生活狀態(tài)更佳且腹腔外轉(zhuǎn) 移率更低，而化療組中有59例患者隨后接受了手術(shù)治療，這部分患者達到了與初始 手術(shù)組患者類似的總體生存率，該研究提示了新輔助化療+手術(shù)對于暫時不適宜手術(shù) 的子宮內(nèi)膜癌患者可能

21、是有效的治療方案之一。結(jié)合新版指南的推薦，我們可以通 過新輔助化療使更多的相對晚期的子宮內(nèi)膜癌患者獲得手術(shù)機會，并希望可以提高該群體的總體生存率。當然，這些數(shù)據(jù)仍需更多的隨機臨床對照研究結(jié)果加以驗證。2. 目前應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進行盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)切除和全宮雙附件切除在 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中已越來越多，新版指南在討論部分新增了有關(guān)文獻報道，指出對于微小浸潤灶的患者，近期有關(guān)比較腹腔鏡全宮切除術(shù)與腹式全宮切除術(shù)的Meta分析研究表明，兩種術(shù)式的生存結(jié)局類似，但前者可降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及減 少住院時間。因此，對于早期的患者，如果子宮不大，且無年老或重要器官功能障 礙等，可選擇腹腔鏡手術(shù)。3. 放射治療作為子宮內(nèi)膜癌的重要輔助治療手段，可顯著改善病灶的局部控制率，目前的研究重點已轉(zhuǎn)移至如何減少放療導致的并發(fā)癥及提高患者的生存質(zhì)量方面。新版指南提到了 GOG 249臨床研究，在病灶局限于子宮的高危內(nèi)膜癌患者中比 較了陰道殘端后裝放療+卡鉑/紫杉醇化療及單獨盆腔外照射放療兩種治療方法，研 究初步數(shù)據(jù)表明兩組的生存結(jié)局無統(tǒng)計學差異，但后裝放療+化療組患者的急性毒性反應(yīng)發(fā)生率較高。而近期一項招募了 568例早期子宮內(nèi)膜癌患者的長期隨訪研究（平 均隨訪時間為年）發(fā)布了研究結(jié)果，他們