壓瘡護理規(guī)范

1、壓瘡護理規(guī)范及護理措施一、壓瘡護理規(guī)范（一）壓瘡的預防1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。2、防范措施落實到位（1）床單位清潔干燥平整（2）高?；颊呓⒋差^翻身卡，每 2h 翻身一次，有記錄，記錄體位與實際 情況相符；翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作（3）患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給與患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于 30，半臥位時足底墊枕屈髖 30 并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活動，體位放置正確， 舒適安全，肢體處于功能位（二）壓瘡監(jiān)控：實施二級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)1、實施護理部 - 護士長的二

2、級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄2、病區(qū) 24h 內(nèi)“褥瘡預報表”上報護理部3、每班護士在落實預防措施后在護理病程記錄中應有描述4、護士長每周有監(jiān)控記錄，并指導和督促預防措施的落實，跟蹤并記錄.高?；颊哂蓄A報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤 監(jiān)護。5、每月的護士長手冊上對預防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析6、護理部每月下科室檢查，對疑難問題應組織護理專家會診，并有記錄7、難免壓瘡必須有預報單，經(jīng)護理部評估確認，護理措施到位，有監(jiān)控和 記錄（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預防知識和護理措施1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預防知識和護理措施2、指導患者自我護理，采取有效的預防

3、措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、 經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加 蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者， 應給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高 維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的 被迫體位，應每半小時至 2 小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔

4、平整、 無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換 衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。（4）規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時 在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷 皮膚。正確實施按摩； 患者處于各種臥位時應采用軟枕、 水墊或其他設施墊 于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于 30，半臥位時足底墊枕屈髖 30，并在髖窩下墊軟枕； 長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活 動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣 墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防敗血癥。（6）

5、加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。二、壓瘡護理措施（一）避免局部組織長時間受壓1、鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換體位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮 膚情況而定，一般2h翻身一次,必要時1h翻身一次,建立床頭翻身記錄卡。 翻身時避免拖、拉、扯、拽的動作，以防擦破皮膚。盡可能避免使床頭抬高 超過30高度，半臥位或坐位時間每次縮短在 30分鐘內(nèi)，側(cè)臥時應將病人 側(cè)傾30 45，并用枕頭支撐背部。2、保護骨隆突出處，對壓瘡易患部位可使用泡沫合成敷料進行保護。3、應

6、用氣墊床，保持充氣效果，進氣口置于患者的腳端。4、使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主 訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調(diào)節(jié)松 緊，襯墊應平整，柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時 調(diào)整。（二）避免摩擦力和剪切力的作用1、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服 床單皺褶產(chǎn)生摩擦2、協(xié)助患者翻身， 更換床單衣服時， 須將患者抬離床面， 避免發(fā)生拖、 拉、 拽等現(xiàn)象。3、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。4、使用便盆時，應協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上墊軟紙。（ 三） 避免潮濕

7、、摩擦及排泄物的刺激1、保持患者皮膚和床單被服的干燥是預防壓瘡的重要措施， 對大小便失禁、 出汗及分泌物多的患者，應及時擦洗干凈，局部皮膚涂凡士林軟膏。2、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上， 因其影響汗液蒸發(fā)， 致使皮膚 受熱潮濕。（四）促進局部血液循環(huán)1、對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動性 和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。2、經(jīng)常檢查按摩受壓部位：蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚， 壓力均勻地環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩 35 分鐘，已壓紅的軟組織或 已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。3、定期為患者溫水擦浴，全背按摩。（五）改善機體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病。對易發(fā)生壓瘡的患者， 在病情允許情況下， 應給高蛋白、 高維生素飲食， 不能進食患者，應考