無錫工傷認定申請表

1、編號:工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系:填表說明1. 用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2. 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3. 機關、事業(yè)單位工作人員填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類 別。4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5. 受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點、當時所從事的工作，受傷害的原因 以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。6. 受傷害職工或近親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定， 以上所填內容是否 真實。7. 用人單位意見欄，單位應簽署是否同意認定為工傷，所填情況是否屬實，法定

2、 代表人簽字并加蓋單位公章。申請工傷認定須知職工發(fā)生事故傷害或者被診斷為職業(yè)病， 用人單位 應當自事故傷害發(fā)生之日 或被診斷為職業(yè)病之日起 30 日內，向社會保險行政部門提出工傷認定申請。 用 人單位遇有特殊情況， 需要延長工傷認定申請期限的， 應在上述規(guī)定期限內向社 會保險行政部門提出申請；經(jīng)批準的，工傷認定申請期限可以延長， 延長時間不 得超過 30 日。單位未在規(guī)定時間內申請工傷認定， 受傷職工本人、近親屬或工會組織 ，可 以在事故傷害發(fā)生之日或被診斷為職業(yè)病之日起 1 年內，向社會保險行政部門提 出工傷認定申請。用人單位未在規(guī)定期限內提交工傷認定申請， 在此期間發(fā)生的符合規(guī)定的工 傷待

3、遇等有關費用，由用人單位負擔。申請人提出工傷認定申請應當填寫工傷認定申請表 （由社會保險行政部 門提供），并提供下列材料：一、用人單位申請需提供的材料：（一）用人單位營業(yè)執(zhí)照復印件 （加蓋單位公章） ；（二）勞動合同文本復印件及其他建立勞動關系的有效證明（如工資單、工 作證等）（加蓋單位公章）；（三）1、初次診療資料、出院記錄、死亡證明等的復印件 （提供原件核對， 其中住院資料原件加蓋醫(yī)院章） ；2、職業(yè)病的提供職業(yè)病診斷證明書或鑒定書復印件 （提供原件核對）；（四）其他勞動者的證言及其身份證復印件 （加蓋單位公章）；（五）受傷職工本人的身份證復印件、考勤記錄、單位作息時間規(guī)定 （加 蓋單位公

4、章）；（六）若加班，應提供加班證明 （加蓋單位公章）；（七）申請表中有近親屬簽署申報意見的須提供親屬關系證明復印件 （提 供原件核對）。二、受傷職工本人、近親屬申請需提供的材料：（一）受傷職工本人或其親屬可到工商行政管理部門打印用人單位的登記 資料；（二）勞動合同復印件或其他建立勞動關系的有效證明（如工資單、工作 證等）（提供原件核對）；（三）1、初次診療資料、出院記錄、死亡證明等的復印件 （提供原件核對， 其中住院資料原件加蓋醫(yī)院章） ；2、職業(yè)病的提供職業(yè)病診斷證明書或鑒定書復印件 （提供原件核對）；（四）其他勞動者的證言及其身份證復印件；（五）受傷職工本人的身份證復印件；（六）近親屬申報

5、的須提供親屬關系證明 （提供原件核對） 。三、屬于下列情形之一的，還應另外提供相關的證明材料： 1、因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書 或其他有效證明 （提供原件核對） 。2、在上下班途中， 受到非本人主要責任的交通事故傷害提出工傷認定的， 須提交公安機關出具的交通事故認定書復印件（提供原件核對） 、上下班路線圖 （在地圖復印件上注明） 、居住地證明（與身份證居住地不一致的須提供在有效 期內的暫住證原件及復印件或現(xiàn)居住地所在村、社區(qū)居委出具的相關證明） 。3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他 證明（提供原件核對）。四、注意事項：（一）工傷認

6、定申請報送材料中，由用人單位提供的材料，須加蓋用人單 位公章；由其他有關部門出具的證明材料，須提供原件與復印件。（二）非法用工單位職工和用人單位使用童工受到事故傷害或被診斷、鑒 定為職業(yè)病的， 不作為工傷認定的對象， 但社會保險行政部門可依申請判定其是 否符合工傷保險條例規(guī)定的情形。申請判定時也同樣須提供上述相關材料。（三）勞務派遣單位申報工傷的，在用人單位意見欄應同時加蓋用工單位 公章并簽署意見。申請材料請用 A4 紙復印并按以下順序排列：1、用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復印件（或工商行政管理部門登記資料） ； 2、勞動合同或其他建立勞動關系的有效證明（工資單、工作證等） ； 3、受傷職工身份證復印件；4、診斷證明和初次診療資料（或職業(yè)病診斷書、鑒定書） ；5、受傷職工考勤卡、作息時間；6、證人證言（附證人身份證明） ；7、其他證明材料職工姓名性別 出生年月身份證號碼工作單位職業(yè)、工種或工作崗位事故時間或 職業(yè)病診斷 時間傷害部位或職業(yè)病名稱受傷害經(jīng)過簡述：受傷害職工或近親屬意見：簽字年月日用人單位意見（請明確是否同意認定為工傷，如只蓋章不簽署意見視為同意認 定為工傷）：法人代表簽字單位印章年月日代為簽收工傷認定文書授權委托書無錫市人力資源和社會保障局：本人 （身份證號： ） 系 單位職工，現(xiàn)授權委托單 位代為簽收工傷認定文書。