醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)院感染管理軟件資料1. 年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)（每項(xiàng)扣1分）。2. 科室醫(yī)院感染管理小組名單、職責(zé)（每項(xiàng)扣1分）。3. 本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每月一次，有記錄（扣2分），有簽名（簽名達(dá)80%，每少一位扣0.2分），個(gè)人接受培訓(xùn)有記錄（每少一次扣0.2分）。4. 醫(yī)院感染管理工作例會(huì)每月一次，有記錄（扣2分），有簽名（簽名達(dá)80%，每少一位扣0.2分）。5. 科內(nèi)院感管理小組檢查活動(dòng)每周一次，有記錄，有簽名（每項(xiàng)扣0.5分）。6. 每月院感工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（每項(xiàng)扣0.2分）。7. 醫(yī)院感染管理規(guī)范相關(guān)知識(shí)問(wèn)答（每少一位扣0.2分）。二、醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1

2、. 醫(yī)院感染病例由報(bào)告人24小時(shí)內(nèi)規(guī)范填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”放入指定地點(diǎn)，無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，字跡工整治；醫(yī)院感染科每天負(fù)責(zé)回收、登記；醫(yī)院感染發(fā)生率8%，漏報(bào)率20%（每項(xiàng)扣0.5分）。2.住院病人出科病歷封面“醫(yī)院感染名稱”欄內(nèi)的診斷與報(bào)告卡上填寫(xiě)的診斷相符。無(wú)遲報(bào)、漏報(bào)（每項(xiàng)扣0.5分）。3.特殊感染案例報(bào)告及時(shí)，或有醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)及時(shí)報(bào)告（每項(xiàng)扣5分），發(fā)生重大感染事件，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.多重耐藥菌感染的病例，報(bào)告及時(shí)，有相應(yīng)的防護(hù)措施，個(gè)案登記表填寫(xiě)規(guī)范，及時(shí)上交院感科存檔（每項(xiàng)扣1分）。5. 空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、滅菌內(nèi)鏡、滅菌包、透析液的監(jiān)測(cè)：每月或每季度一次，結(jié)果

3、符合要求，超標(biāo)后有原因分析、整改措施，重新采樣監(jiān)測(cè)合格（每項(xiàng)扣0.5分）。6. 使用中的消毒劑的監(jiān)測(cè)：包括生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物；消毒劑每季度一次，細(xì)菌含量100cfuml，不得檢出致病性微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑有效濃度監(jiān)測(cè)每日一次，2戊二醛有效濃度監(jiān)測(cè)每周一次，記錄結(jié)果并保存（超標(biāo)每項(xiàng)扣0.5分，其它每項(xiàng)扣0.2分）。7.重要部位空氣消毒每天2次，特殊感染時(shí)臨時(shí)加消毒，記錄簽名并保存（每項(xiàng)扣0.2分）。三、病房管理1、病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染及時(shí)消毒（每項(xiàng)扣0.5分）。2、病人使用的床單、被套、枕套每周更換1

4、2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換（每項(xiàng)扣0.2分）。3、禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的被服和衣物（每項(xiàng)扣0.5分）。4、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒（含氯500mgL）。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒處理（每項(xiàng)扣0.2分）。5、治療室、換藥室、辦公室等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明顯，分開(kāi)消毒、清洗、懸掛晾干（每項(xiàng)扣0.2分）。6、感染性醫(yī)療廢物置入黃色塑料袋內(nèi)，生活垃圾置入黑色塑料袋內(nèi)，損傷性垃圾置入利器盒內(nèi)，達(dá)容器的3/4后及時(shí)更換，分類收集，不得混放，標(biāo)識(shí)清楚，專人負(fù)責(zé)回收，指定路線，專用容器，密封運(yùn)送，簽名及時(shí)（

5、每項(xiàng)扣0.2分）。7、對(duì)傳染病患者及用物按傳染病的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施（每項(xiàng)扣1分）。四、重點(diǎn)科室、重要部位的醫(yī)院感染管理要求1、室內(nèi)布局合理，物品擺放整潔、規(guī)范，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確；有手消毒設(shè)施（每項(xiàng)扣0.2分）。2、每班對(duì)臺(tái)面、地面進(jìn)行濕式清掃，每日消毒一次（含氯消毒劑500mg/L）遇感染時(shí)及時(shí)消毒處理(含氯消毒劑1000mg/L-2000 mg/L)（每項(xiàng)扣0.2分）。3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)醫(yī)帽整潔、著裝，備品、器械及操作過(guò)程中的無(wú)菌觀念意識(shí)強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程（每項(xiàng)扣0.2分）。4、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌（每項(xiàng)扣1分）。5、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入

6、專柜存放，有效期內(nèi)使用，過(guò)期重新滅菌，碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，標(biāo)識(shí)清楚，每周更換2次，容器每周滅菌2次（過(guò)期滅菌包每個(gè)扣1分，其余每項(xiàng)扣0.2分）。6、濕化液、霧化吸入必須用無(wú)菌水（每項(xiàng)扣1分）。7、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入液注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，標(biāo)識(shí)清楚，最好采用小包裝（每項(xiàng)扣0.2分）。8、無(wú)菌敷料罐每天更換并滅菌：置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）打開(kāi)后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝（每項(xiàng)扣0.5分）。9、浸泡使用的無(wú)菌持物鉗，按規(guī)范更換消毒液、檢測(cè)濃度，標(biāo)明更換時(shí)間（每項(xiàng)扣0.2分）。10、進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快

7、速手消毒劑，上層放清潔物品，下層放污染物品（每項(xiàng)扣0.5分）。11、各科治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。所產(chǎn)生的感染性廢物放入專用容器內(nèi)（每項(xiàng)扣0.5分）。12.檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，必須先進(jìn)行預(yù)處理，再按規(guī)定交專職人員處理，簽名及時(shí)（每項(xiàng)扣0.2分）。13.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)隨時(shí)保持整齊、干凈，專用容器盛裝，標(biāo)識(shí)清楚，警示標(biāo)識(shí)齊全，各種登記本簽名及時(shí)（每項(xiàng)扣0.2分）。五、一般醫(yī)療用品用后的消毒處理要求1、彎盤(pán)、治療碗（盤(pán)）、穿刺、換藥等非一次性醫(yī)療器械用后用含酶制劑浸泡，再交消毒供應(yīng)

8、中心清洗滅菌（每項(xiàng)扣0.5分）。2、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化器、吸引器的連接管、暖箱濕化器，每日更換，并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，干燥保存（每項(xiàng)扣0.2分）。3、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、吸引器、引流瓶等用后用含氯消毒劑1000mg/L消毒液浸泡30分鐘；肝炎和結(jié)核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分鐘。開(kāi)口器、舌鉗按標(biāo)準(zhǔn)清洗后高壓滅菌（每項(xiàng)扣0.5分）。六、一次性醫(yī)療用品和消毒藥械的管理1.存放地清潔衛(wèi)生，物品擺放有序，滅菌的和未滅菌的一次性用品分開(kāi)存放；有空氣消毒設(shè)施，登記、簽名及時(shí)（每項(xiàng)扣0.2分）。2.物品按規(guī)范離地25cm離墻5cm存放，無(wú)過(guò)期的、不合格的一次性醫(yī)療用品和消毒藥械（過(guò)期按進(jìn)價(jià)10倍扣罰，其余每項(xiàng)扣0.2分）。3.使用后