第五篇第二章腎小球疾病

1、2021/3/131腎小球疾病腎小球疾病 Diseases of the Renal Glomerulus 2021/3/132腎小球疾病腎小球疾病 腎小球疾病包括多種以雙側(cè)腎小球受腎小球疾病包括多種以雙側(cè)腎小球受累為主要病變的疾病。腎小球疾病可分累為主要病變的疾病。腎小球疾病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N,大部分為原發(fā)性。大部分為原發(fā)性。 2021/3/133原發(fā)性腎小球疾病的分型原發(fā)性腎小球疾病的分型: （一）臨床分型（一）臨床分型: 1、急性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎: 2、急進(jìn)性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎: 3、慢性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎: 4、隱匿性腎小球腎炎、隱

2、匿性腎小球腎炎: 5、腎病綜合征、腎病綜合征: 2021/3/134 （二）、病理分型（二）、病理分型: 1、輕微腎小球病變、輕微腎小球病變 2、局灶性、節(jié)段性腎小球病變、局灶性、節(jié)段性腎小球病變 3、彌漫性腎小球病變、彌漫性腎小球病變 （1）膜性腎?。┠ば阅I病 （2）增生性腎炎）增生性腎炎 （3）硬化性腎小球腎炎）硬化性腎小球腎炎 4、未分類(lèi)腎小球腎炎、未分類(lèi)腎小球腎炎2021/3/135急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 2021/3/136概念分解概念分解一組綜合征一組綜合征,又又稱(chēng)為急性腎炎綜合征稱(chēng)為急性腎炎綜合征 （acute nephritic syndrome） 多見(jiàn)于鏈球菌感染后多見(jiàn)

3、于鏈球菌感染后起病急起病急,病程短病程短主要表現(xiàn)主要表現(xiàn):尿異常（血尿、蛋白尿）、水腫、尿異常（血尿、蛋白尿）、水腫、高血壓、并有可能出現(xiàn)一過(guò)性腎功能損傷（氮高血壓、并有可能出現(xiàn)一過(guò)性腎功能損傷（氮質(zhì)血癥）質(zhì)血癥）好發(fā)人群好發(fā)人群:兒童、青少年兒童、青少年; 男男 女女2021/3/137一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制1、感染、感染病原菌病原菌:型溶血性鏈球甲組型溶血性鏈球甲組途徑途徑:上呼吸道、皮膚感染上呼吸道、皮膚感染2、感染后免疫、感染后免疫免疫復(fù)合物的損傷免疫復(fù)合物的損傷2021/3/138二、病理二、病理:大多數(shù)患者腎小球呈內(nèi)皮細(xì)胞、系膜大多數(shù)患者腎小球呈內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞彌漫

4、性急性增殖。電鏡可見(jiàn)上皮下細(xì)胞彌漫性急性增殖。電鏡可見(jiàn)上皮下電子致密物呈駝峰狀沉積電子致密物呈駝峰狀沉積, ,為本病的特征。為本病的特征。但這一變化消失較快但這一變化消失較快, ,發(fā)病三個(gè)月后即不發(fā)病三個(gè)月后即不易見(jiàn)到易見(jiàn)到, ,這些沉積物多在上皮側(cè)這些沉積物多在上皮側(cè), ,有時(shí)在內(nèi)有時(shí)在內(nèi)皮下。免疫熒光檢查皮下。免疫熒光檢查, ,內(nèi)含有免疫球蛋白內(nèi)含有免疫球蛋白, ,主要是主要是IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA也可見(jiàn)到也可見(jiàn)到, ,同時(shí)也同時(shí)也可有可有C3C3沉積沉積, ,有時(shí)尚可見(jiàn)到鏈球菌抗原在有時(shí)尚可見(jiàn)到鏈球菌抗原在系膜區(qū)沉積物中。系膜區(qū)沉積物中。2021/3/139三、發(fā)病機(jī)理

5、三、發(fā)病機(jī)理 急性腎小球腎炎不是病因直接對(duì)腎小球急性腎小球腎炎不是病因直接對(duì)腎小球的損害的損害, ,而是病因作為抗原所導(dǎo)致的一種而是病因作為抗原所導(dǎo)致的一種免疫性疾病。免疫性疾病。 具體略。具體略。2021/3/1310四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)有潛伏期有潛伏期: 感染后感染后13周周起病急起病急,病情輕重不一病情輕重不一轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸: 有自愈傾向有自愈傾向共同表現(xiàn)（典型）共同表現(xiàn)（典型）: 尿異常尿異常:血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 水腫及尿量減少水腫及尿量減少 高血壓高血壓 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)2021/3/1311 1、潛伏期、潛伏期:病前病前13周多有呼吸道或皮周多有呼吸道或皮膚感染史膚感染史, ,

6、如急性咽炎、扁桃體炎、齒齦如急性咽炎、扁桃體炎、齒齦膿腫、猩紅熱、水痘、麻疹、皮膚膿皰膿腫、猩紅熱、水痘、麻疹、皮膚膿皰疹等。部分患者可無(wú)前驅(qū)癥狀。疹等。部分患者可無(wú)前驅(qū)癥狀。2 2、全身癥狀、全身癥狀: : 2021/3/1312 3 3、血尿、血尿: :肉眼血尿常為首發(fā)癥狀之一肉眼血尿常為首發(fā)癥狀之一（約占（約占4070）, ,尿色深呈混濁棕紅尿色深呈混濁棕紅色或洗肉水樣色或洗肉水樣, ,一般在數(shù)天內(nèi)消失一般在數(shù)天內(nèi)消失, ,也可也可持續(xù)持續(xù)12周才轉(zhuǎn)為鏡下血尿周才轉(zhuǎn)為鏡下血尿, ,鏡下血尿鏡下血尿多在多在6個(gè)月內(nèi)消失個(gè)月內(nèi)消失, ,也可持續(xù)也可持續(xù)13年才消年才消失。失。 2021/3/

7、1313 4 4、水腫及少尿、水腫及少尿: :以水腫作為首發(fā)癥狀者以水腫作為首發(fā)癥狀者約占約占70, ,水腫多出現(xiàn)于面部、眼瞼。水腫多出現(xiàn)于面部、眼瞼。眼瞼、面部水腫及蒼白眼瞼、面部水腫及蒼白, ,呈現(xiàn)所謂腎炎呈現(xiàn)所謂腎炎面容。水腫也可波及下肢面容。水腫也可波及下肢, ,嚴(yán)重時(shí)有胸、嚴(yán)重時(shí)有胸、腹水及心包積液。少尿與水腫同時(shí)出現(xiàn)腹水及心包積液。少尿與水腫同時(shí)出現(xiàn), ,起病時(shí)尿量較平時(shí)少起病時(shí)尿量較平時(shí)少, ,每日尿量可少于每日尿量可少于400ml, ,并隨浮腫加重而尿量愈減少并隨浮腫加重而尿量愈減少, ,個(gè)個(gè)別患者可無(wú)尿。水腫的發(fā)生主要是由于別患者可無(wú)尿。水腫的發(fā)生主要是由于病變腎臟小球?yàn)V過(guò)率

8、減少病變腎臟小球?yàn)V過(guò)率減少, ,而腎小管對(duì)而腎小管對(duì)水、鈉重吸收功能尚好（即球一管失水、鈉重吸收功能尚好（即球一管失衡）衡）, ,引起水、鈉潴留。引起水、鈉潴留。2021/3/1314 5 5、高血壓、高血壓: :血壓可自輕度至中度增高血壓可自輕度至中度增高, ,一般成人為一般成人為140140160160/90110110mmHg,mmHg,隨隨尿量增多尿量增多, ,血壓逐漸趨于正常血壓逐漸趨于正常, ,一般持續(xù)一般持續(xù)24周。血壓升高主要與水、鈉潴溜周。血壓升高主要與水、鈉潴溜, ,腎腎素分泌增加素分泌增加, ,前列腺素分泌減少有關(guān)。前列腺素分泌減少有關(guān)。 2021/3/1315五、并發(fā)癥

9、五、并發(fā)癥1 1、急性充血性心力衰竭、急性充血性心力衰竭: :嚴(yán)重病例由于嚴(yán)重病例由于水鈉明顯潴溜及血壓增高水鈉明顯潴溜及血壓增高, ,出現(xiàn)心臟擴(kuò)大出現(xiàn)心臟擴(kuò)大, ,脈洪大脈洪大, ,或有奔馬律或有奔馬律, ,肺水腫肺水腫, ,這是高血容這是高血容量的結(jié)果量的結(jié)果, ,與充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)與充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)相似。不過(guò)這種情況繼續(xù)下去相似。不過(guò)這種情況繼續(xù)下去, ,心臟負(fù)擔(dān)心臟負(fù)擔(dān)加大加大, ,再加上高血壓因素再加上高血壓因素, ,終究可導(dǎo)致心力終究可導(dǎo)致心力衰竭。衰竭。2021/3/1316 2 2、高血壓腦病、高血壓腦病: : 高血壓腦病多認(rèn)為是血高血壓腦病多認(rèn)為是血壓急劇增高

10、壓急劇增高, ,腦血管痙攣引起腦缺血及水腦血管痙攣引起腦缺血及水腫。但也有認(rèn)為是血壓急劇增高腫。但也有認(rèn)為是血壓急劇增高, ,腦血管腦血管高度充血繼之產(chǎn)生腦水腫。常表現(xiàn)為劇高度充血繼之產(chǎn)生腦水腫。常表現(xiàn)為劇烈頭痛及嘔吐烈頭痛及嘔吐, ,繼之出現(xiàn)視力障礙繼之出現(xiàn)視力障礙, ,意識(shí)模意識(shí)模糊糊, ,嗜睡嗜睡, ,并可發(fā)生驚厥或癲癇樣發(fā)作。血并可發(fā)生驚厥或癲癇樣發(fā)作。血壓控制后壓控制后, ,上述癥狀迅速好轉(zhuǎn)。上述癥狀迅速好轉(zhuǎn)。2021/3/1317 3 3、急性腎功能衰竭、急性腎功能衰竭: :重癥急性腎小球腎重癥急性腎小球腎炎在急性期炎在急性期, ,可發(fā)生急性腎功能衰竭可發(fā)生急性腎功能衰竭, ,除具

11、除具有臨床共性特征外有臨床共性特征外, ,尿比重卻在尿比重卻在1.0201.020以上以上, ,尿鈉小于尿鈉小于2020mmol/Lmmol/L。腎小管一般不受損腎小管一般不受損害害, ,如果受到損害如果受到損害, ,則尿比重降低則尿比重降低, ,尿鈉增尿鈉增加。急性腎衰經(jīng)合理處理后有可能恢復(fù)加。急性腎衰經(jīng)合理處理后有可能恢復(fù)正常。正常。2021/3/1318六、實(shí)驗(yàn)室檢查六、實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿液檢查一、尿液檢查1、蛋白尿、蛋白尿定性定性:定量定量:輕重不一輕重不一2、血尿、血尿3、尿沉渣、尿沉渣4、FDP（尿纖維蛋白降解產(chǎn)物尿纖維蛋白降解產(chǎn)物Fibrin degradation product

12、s） 2021/3/1319實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2、腎功能檢查、腎功能檢查一過(guò)性的輕度的腎功能損害一過(guò)性的輕度的腎功能損害3、其他、其他（1）、血清補(bǔ)體）、血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降及總補(bǔ)體下降,6周周內(nèi)恢復(fù)正常內(nèi)恢復(fù)正常（2）、抗）、抗“O”陽(yáng)性陽(yáng)性2021/3/1320七、診斷七、診斷1、鏈球菌感染史、鏈球菌感染史2、臨床的共同表現(xiàn)、臨床的共同表現(xiàn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/1321八、鑒別診斷八、鑒別診斷1 1、熱性蛋白尿、熱性蛋白尿: :在急性感染發(fā)熱期間在急性感染發(fā)熱期間, ,病病人可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿或鏡下血尿人可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿或鏡下血尿, ,極極易與不典型或輕型急性

13、腎小球腎炎相混易與不典型或輕型急性腎小球腎炎相混淆。但熱性蛋白尿沒(méi)有潛伏期的階段淆。但熱性蛋白尿沒(méi)有潛伏期的階段, ,無(wú)無(wú)水腫及高血壓水腫及高血壓, ,熱退后尿常規(guī)迅速恢復(fù)正熱退后尿常規(guī)迅速恢復(fù)正常。常。2021/3/1322 2 2、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作: :慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎常在呼吸道感染后常在呼吸道感染后2 24 4天天出現(xiàn)急性發(fā)作出現(xiàn)急性發(fā)作, ,其臨其臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)變化與急性腎小球腎炎相似床表現(xiàn)及尿常規(guī)變化與急性腎小球腎炎相似, ,但但慢性者既往有腎炎的病史慢性者既往有腎炎的病史, ,可有貧血、低蛋白血可有貧血、低蛋白血癥、高脂血癥癥、高脂血癥,

14、 ,血清血清補(bǔ)體補(bǔ)體濃度多正常偶有持續(xù)性濃度多正常偶有持續(xù)性降低降低, ,尿量不定而比重偏低。據(jù)此進(jìn)行鑒別并不尿量不定而比重偏低。據(jù)此進(jìn)行鑒別并不困難困難, ,對(duì)有些病例能明確是急性或慢性腎小球腎對(duì)有些病例能明確是急性或慢性腎小球腎炎炎, ,除了腎穿刺進(jìn)行病理鑒別診斷之外除了腎穿刺進(jìn)行病理鑒別診斷之外, ,臨床上臨床上可根據(jù)病程和癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變可根據(jù)病程和癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化來(lái)加以判斷。化來(lái)加以判斷。2021/3/1323 3 3、急性風(fēng)濕病、急性風(fēng)濕病: :急性風(fēng)濕病以腎臟病變急性風(fēng)濕病以腎臟病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)者稱(chēng)為風(fēng)濕性腎炎為突出表現(xiàn)者稱(chēng)為風(fēng)濕性腎炎, ,肉眼血尿肉眼血

15、尿極少見(jiàn)極少見(jiàn), ,常有鏡下血尿常有鏡下血尿, ,尿蛋白少量至中量尿蛋白少量至中量, ,血壓一般不高血壓一般不高, ,往往同時(shí)具有急性風(fēng)濕熱往往同時(shí)具有急性風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)的其他表現(xiàn), ,抗風(fēng)濕治療后尿蛋白明顯好抗風(fēng)濕治療后尿蛋白明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn), ,但鏡下血尿持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。但鏡下血尿持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。2021/3/1324 4 4、過(guò)敏性紫癜腎炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜腎炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）性腎炎性腎炎: :過(guò)敏性紫癜或系統(tǒng)性紅過(guò)敏性紫癜或系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎均可出現(xiàn)急性腎炎綜合征斑狼瘡腎炎均可出現(xiàn)急性腎炎綜合征, ,但但這二者多有明顯皮膚、關(guān)節(jié)改變。過(guò)敏這二者多有明顯皮膚、關(guān)節(jié)改變。過(guò)敏性

16、紫癜束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。紅斑狼瘡可找到性紫癜束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。紅斑狼瘡可找到紅斑狼瘡細(xì)胞紅斑狼瘡細(xì)胞, ,抗抗DNA抗體及抗核因子陽(yáng)抗體及抗核因子陽(yáng)性。性。SLE往往伴有發(fā)熱往往伴有發(fā)熱, ,因此只要詳細(xì)詢(xún)因此只要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及有選擇性全面檢查可以區(qū)別。問(wèn)病史及有選擇性全面檢查可以區(qū)別。必要時(shí)可做腎活檢鑒別。必要時(shí)可做腎活檢鑒別。 2021/3/1325九、治療九、治療原則原則:休息及對(duì)癥休息及對(duì)癥（一）、一般治療（一）、一般治療 1、休息、休息: 臥床休息臥床休息:肉眼血尿消失肉眼血尿消失,水腫消退水腫消退及血壓恢復(fù)正常前均需及血壓恢復(fù)正常前均需 2、飲食、飲食:低鹽、低蛋白、限水低鹽、低蛋白、限水2

17、021/3/1326治療治療（二）、對(duì)癥治療（二）、對(duì)癥治療 1、水腫、水腫利尿劑利尿劑 2、高血壓、高血壓 輕度輕度:利尿后可改善利尿后可改善 重度重度:（三）、控制感染（三）、控制感染（四）、中醫(yī)藥（四）、中醫(yī)藥2021/3/1327慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 2021/3/1328 慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱(chēng)為慢性腎炎。是慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱(chēng)為慢性腎炎。是由多種病因引起的原發(fā)于腎小球的一組由多種病因引起的原發(fā)于腎小球的一組長(zhǎng)病程的以水腫、高血壓、蛋白尿、血長(zhǎng)病程的以水腫、高血壓、蛋白尿、血尿（即腎炎綜合征）為主要臨床表現(xiàn)的尿（即腎炎綜合征）為主要臨床表現(xiàn)的疾病疾病,病程短的病程短的1年、長(zhǎng)的甚至

18、幾十年。年、長(zhǎng)的甚至幾十年。好發(fā)人群好發(fā)人群:青、中年青、中年; 男男 女女2021/3/1329一、病因和發(fā)病機(jī)理一、病因和發(fā)病機(jī)理: 僅僅只有少數(shù)（僅僅只有少數(shù)（15-20%）慢性腎炎）慢性腎炎是由急性鏈球菌感染后的急性腎炎直接是由急性鏈球菌感染后的急性腎炎直接遷延而來(lái)或者臨床痊愈后若干年重新出遷延而來(lái)或者臨床痊愈后若干年重新出現(xiàn)慢性腎炎的一系列表現(xiàn)。現(xiàn)慢性腎炎的一系列表現(xiàn)。 絕大多數(shù)慢性腎炎病人找不到明確的絕大多數(shù)慢性腎炎病人找不到明確的病因。病因。2021/3/1330二、病理二、病理: 腎臟體積縮小、皮質(zhì)變薄腎臟體積縮小、皮質(zhì)變薄,有有“固縮腎固縮腎”之稱(chēng)。腎小球細(xì)胞減少、毛細(xì)血管球

19、萎之稱(chēng)。腎小球細(xì)胞減少、毛細(xì)血管球萎縮、呈玻璃樣變或纖維化縮、呈玻璃樣變或纖維化,相應(yīng)腎單位的相應(yīng)腎單位的 腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。 慢性腎小球腎炎的病理改變不可逆。慢性腎小球腎炎的病理改變不可逆。 2021/3/1331三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn): （1）、水腫）、水腫: 機(jī)制機(jī)制 表現(xiàn)表現(xiàn):眼瞼腫和（或）下肢凹陷性水腫眼瞼腫和（或）下肢凹陷性水腫（2）、高血壓）、高血壓: 機(jī)制機(jī)制 表現(xiàn)表現(xiàn):持續(xù)升高的血壓持續(xù)升高的血壓,舒張壓明顯舒張壓明顯; 重要性重要性:病情進(jìn)展的重要因素病情進(jìn)展的重要因素2021/3/1332 （3）、蛋白尿）、蛋白尿:定性定性: 定量定量:1

20、3g/d（4）、）、血尿血尿: 腎小球源性血尿腎小球源性血尿 鏡下血尿?yàn)橹麋R下血尿?yàn)橹?嚴(yán)重的出現(xiàn)肉眼血尿嚴(yán)重的出現(xiàn)肉眼血尿（5）、其他）、其他:患者還常常有乏力、腰酸、患者還常常有乏力、腰酸、食欲不振食欲不振,有不同程度的貧血、管型尿等有不同程度的貧血、管型尿等,隨著病情發(fā)展腎功能逐漸減退。隨著病情發(fā)展腎功能逐漸減退。2021/3/1333并發(fā)癥并發(fā)癥: （1）、心血管疾?。?、心血管疾病:（2）、感染）、感染:（3）、血栓形成與栓塞）、血栓形成與栓塞: 2021/3/1334四、輔助檢查四、輔助檢查: 1、尿液檢查、尿液檢查:尿比重偏低尿比重偏低, ,多在多在1.020以以下下, ,疾病晚期

21、常固定在疾病晚期常固定在1.010。尿蛋白微。尿蛋白微量量+不等。尿中常有紅細(xì)胞及管型不等。尿中常有紅細(xì)胞及管型（顆粒管型、透明管型）。急性發(fā)作期有（顆粒管型、透明管型）。急性發(fā)作期有明顯血尿或肉眼血尿。明顯血尿或肉眼血尿。 2、血液檢查、血液檢查:常有輕、中度正色素性貧常有輕、中度正色素性貧血血, ,紅細(xì)胞及血紅蛋白成比例下降紅細(xì)胞及血紅蛋白成比例下降, ,血沉增血沉增快快, ,可有低蛋白血癥可有低蛋白血癥, ,一般血清電解質(zhì)無(wú)明一般血清電解質(zhì)無(wú)明顯異常。顯異常。 2021/3/1335 3、腎功能檢查、腎功能檢查:腎小球?yàn)V過(guò)率、內(nèi)生肌腎小球?yàn)V過(guò)率、內(nèi)生肌酐清除率降低酐清除率降低, ,血尿素

22、氮及肌酐升高血尿素氮及肌酐升高, ,腎腎功能分期多屬代償期或失代償期功能分期多屬代償期或失代償期, ,酚紅排酚紅排泄試驗(yàn)及尿濃縮稀釋功能均減退。泄試驗(yàn)及尿濃縮稀釋功能均減退。 4、其他、其他:例如腹部例如腹部X線和線和B超超,腎活組織檢腎活組織檢查等。查等。 2021/3/1336五、診斷五、診斷: 凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜合征癥狀的患者、病史一血尿等腎炎綜合征癥狀的患者、病史一年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎的診斷。但首年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎的診斷。但首先應(yīng)排除繼發(fā)性腎小球腎炎。先應(yīng)排除繼發(fā)性腎小球腎炎。 但典型的慢性腎炎不應(yīng)等病史達(dá)一年但典型的慢性

23、腎炎不應(yīng)等病史達(dá)一年以上才確診以上才確診,應(yīng)力爭(zhēng)在起病初即識(shí)別。應(yīng)力爭(zhēng)在起病初即識(shí)別。 臨床上診斷慢性腎炎多無(wú)困難。若要臨床上診斷慢性腎炎多無(wú)困難。若要確定系何種腎小球疾病或何種病理類(lèi)型確定系何種腎小球疾病或何種病理類(lèi)型, ,需作腎穿刺活組織檢查。需作腎穿刺活組織檢查。 2021/3/1337六、鑒別診斷六、鑒別診斷: 1、慢性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎:慢性腎盂腎炎晚期查有明顯慢性腎盂腎炎晚期查有明顯蛋白尿和高血壓與慢性腎炎相似蛋白尿和高血壓與慢性腎炎相似, ,但慢性腎盂但慢性腎盂腎炎多見(jiàn)于女性腎炎多見(jiàn)于女性, ,病史中有泌尿系感染史病史中有泌尿系感染史, ,尿沉尿沉渣檢查白細(xì)胞數(shù)較多渣檢查白細(xì)

24、胞數(shù)較多, ,甚或有白細(xì)胞管型甚或有白細(xì)胞管型, ,如涂如涂片能找到細(xì)菌或尿培養(yǎng)陽(yáng)性更有助于診斷。慢片能找到細(xì)菌或尿培養(yǎng)陽(yáng)性更有助于診斷。慢性腎盂腎炎患者的腎功能損害以腎小管損害為性腎盂腎炎患者的腎功能損害以腎小管損害為主主, ,尿蛋白具有腎小管性蛋白（小分子量蛋白）尿蛋白具有腎小管性蛋白（小分子量蛋白）的特征。靜脈腎盂造影的特征。靜脈腎盂造影, ,同位素腎圖及腎掃描同位素腎圖及腎掃描, ,呈兩側(cè)腎臟損害不對(duì)稱(chēng)呈兩側(cè)腎臟損害不對(duì)稱(chēng), ,可作為鑒別診斷的重可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。要依據(jù)。 2021/3/1338 2、原發(fā)性高血壓伴有繼發(fā)性腎臟損害者、原發(fā)性高血壓伴有繼發(fā)性腎臟損害者:久病高久病

25、高血壓亦引起腎臟損害血壓亦引起腎臟損害, ,出現(xiàn)尿異常改變。但尿蛋出現(xiàn)尿異常改變。但尿蛋白量常較少白量常較少, ,罕有持續(xù)性血尿及紅細(xì)胞管型。一罕有持續(xù)性血尿及紅細(xì)胞管型。一般無(wú)貧血及低蛋白血癥般無(wú)貧血及低蛋白血癥, ,如有腎功能損害如有腎功能損害, ,其程其程度也不如慢性腎炎嚴(yán)重。鑒別原發(fā)性高血壓與度也不如慢性腎炎嚴(yán)重。鑒別原發(fā)性高血壓與慢性腎炎高血壓型慢性腎炎高血壓型, ,病史很重要病史很重要, ,前者高血壓病前者高血壓病史在先史在先, ,而后者則先有蛋白尿而后者則先有蛋白尿, ,亦可行腎活組織亦可行腎活組織檢查鑒別。檢查鑒別。 2021/3/1339 3、急性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎:

26、 4、隱匿性腎小球疾病、隱匿性腎小球疾病: 5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡: 腎活檢病理檢查有助于確診慢性腎炎、腎活檢病理檢查有助于確診慢性腎炎、判斷慢性腎炎的臨床病理類(lèi)型及預(yù)后。判斷慢性腎炎的臨床病理類(lèi)型及預(yù)后。2021/3/1340七、防治七、防治: 原則原則:以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退為主要目的為主要目的方法方法:以一般和對(duì)癥治療為基礎(chǔ)的綜合以一般和對(duì)癥治療為基礎(chǔ)的綜合治療治療2021/3/1341 1、一般治療、一般治療: （1）、飲食）、飲食: （2）、除了飲食方面）、除了飲食方面,患者還要注意休息、預(yù)患者還要注意休息、預(yù)防感染、糾正水電解質(zhì)失調(diào)、禁

27、用腎毒性藥物等防感染、糾正水電解質(zhì)失調(diào)、禁用腎毒性藥物等,總之要去除可使病情加重的因素?？傊コ墒共∏榧又氐囊蛩?。 2、利尿、利尿: 3、降壓、降壓: 4、應(yīng)用血小板解聚藥、應(yīng)用血小板解聚藥 : 5、腎功能不全的治療、腎功能不全的治療: 6、激素及免疫抑制劑、激素及免疫抑制劑:2021/3/1342八、八、預(yù)后預(yù)后慢性腎炎病情發(fā)展快慢慢性腎炎病情發(fā)展快慢, ,與病因、病理與病因、病理類(lèi)型類(lèi)型, ,機(jī)體的反應(yīng)性及醫(yī)療監(jiān)護(hù)等條件有機(jī)體的反應(yīng)性及醫(yī)療監(jiān)護(hù)等條件有關(guān)。慢性腎炎可因醫(yī)療監(jiān)護(hù)不當(dāng)關(guān)。慢性腎炎可因醫(yī)療監(jiān)護(hù)不當(dāng), ,反復(fù)急反復(fù)急性發(fā)作性發(fā)作, ,經(jīng)經(jīng)2 23 3年即進(jìn)入腎功能衰竭期年即進(jìn)入

28、腎功能衰竭期, ,有有些患者的病情比較穩(wěn)定些患者的病情比較穩(wěn)定, ,歷經(jīng)歷經(jīng)20203030年后年后才發(fā)展成腎功能衰竭。才發(fā)展成腎功能衰竭。2021/3/1343腎病綜合征腎病綜合征（ Nephrotic Syndrome）2021/3/1344腎病綜合征腎病綜合征 腎病綜合征是由多種病因引的以大量蛋腎病綜合征是由多種病因引的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為其臨床特點(diǎn)的一組癥候群其臨床特點(diǎn)的一組癥候群腎病綜合征。腎病綜合征。不是一獨(dú)立疾病。不是一獨(dú)立疾病?？煞譃樵l(fā)性與繼發(fā)性腎病綜合征。原可分為原發(fā)性與繼發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合征發(fā)性腎病綜合征

29、, ,病因及發(fā)病機(jī)理尚未明病因及發(fā)病機(jī)理尚未明了。了。 2021/3/1345 腎病綜合征腎病綜合征由以下臨床表現(xiàn)組成由以下臨床表現(xiàn)組成: （1）、大量蛋白尿）、大量蛋白尿: （2）、血漿低白蛋白血癥）、血漿低白蛋白血癥: （3）、）、水腫水腫: （4）、高脂血癥。）、高脂血癥。 其中（其中（1）、（）、（2）兩項(xiàng)為診斷腎病綜合征）兩項(xiàng)為診斷腎病綜合征所必需的。所必需的。 腎病綜合征也可伴有血尿或高血壓或持續(xù)性腎病綜合征也可伴有血尿或高血壓或持續(xù)性腎功能損害。腎功能損害。 2021/3/1346一、病因和發(fā)病機(jī)理一、病因和發(fā)病機(jī)理: 腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高 血漿蛋白大量漏

30、出血漿蛋白大量漏出大量蛋白尿大量蛋白尿 血漿蛋白減少血漿蛋白減少低白蛋白血癥低白蛋白血癥 血漿膠體滲透壓下降血漿膠體滲透壓下降 代償性肝合成脂蛋白增加代償性肝合成脂蛋白增加 水腫水腫 高脂血癥高脂血癥 2021/3/1347二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn): 臨床表現(xiàn)包括大量蛋白尿、血漿低白臨床表現(xiàn)包括大量蛋白尿、血漿低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥四大表現(xiàn)。蛋白血癥、水腫、高脂血癥四大表現(xiàn)。 2021/3/1348 1 1、全身水腫、全身水腫: :幾乎均出現(xiàn)程度不同的水幾乎均出現(xiàn)程度不同的水腫腫, ,以面部、下肢、陰囊部最明顯。嚴(yán)重以面部、下肢、陰囊部最明顯。嚴(yán)重時(shí)可伴胸、腹水及心包積液時(shí)可伴胸、腹水及

31、心包積液, ,易發(fā)生心悸易發(fā)生心悸及呼吸困難。水腫可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月及呼吸困難。水腫可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月, ,或或于整個(gè)病程中時(shí)腫時(shí)消。在感染（特別于整個(gè)病程中時(shí)腫時(shí)消。在感染（特別是鏈球菌感染）后是鏈球菌感染）后, ,常使水腫復(fù)發(fā)或加重常使水腫復(fù)發(fā)或加重, ,甚至可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。甚至可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。 2021/3/1349 2 2、消化道癥狀、消化道癥狀: :因胃腸道水腫因胃腸道水腫, ,常有不思飲常有不思飲食、惡心、嘔吐、腹脹等消化道功能紊亂食、惡心、嘔吐、腹脹等消化道功能紊亂癥狀。有氮質(zhì)血癥時(shí)癥狀。有氮質(zhì)血癥時(shí), ,上述癥狀加重。上述癥狀加重。3 3、高血壓、高血壓: :非腎病綜合癥的重要臨床

32、表現(xiàn)非腎病綜合癥的重要臨床表現(xiàn), ,但有水、鈉潴溜、血容量增多但有水、鈉潴溜、血容量增多, ,可出現(xiàn)一時(shí)可出現(xiàn)一時(shí)性高血壓。而性高血壓。而 型原發(fā)性腎病綜合征可伴型原發(fā)性腎病綜合征可伴有高血壓。有高血壓。4 4、蛋白尿、蛋白尿: :大量蛋白尿是診斷本征最主要大量蛋白尿是診斷本征最主要條件。尿蛋白量條件。尿蛋白量3.53.5g/24hg/24h。2021/3/1350 5 5、低蛋白血癥、低蛋白血癥: :主要是血漿蛋白下降主要是血漿蛋白下降, ,其其程度與蛋白尿的程度有明顯關(guān)系程度與蛋白尿的程度有明顯關(guān)系, ,一般血一般血漿白蛋白漿白蛋白3030g/L,g/L,多數(shù)為多數(shù)為15152626g/L

33、g/L。6 6、高脂血癥、高脂血癥: :血中甘油三脂明顯增高血中甘油三脂明顯增高, ,血血漿可呈乳白色。有高膽固醇血癥漿可呈乳白色。有高膽固醇血癥, ,多在多在3g/L以上。高脂血癥可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬以上。高脂血癥可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化化, ,血栓形成或發(fā)生栓塞。血栓形成或發(fā)生栓塞。2021/3/1351三、并發(fā)癥三、并發(fā)癥: 1、感染、感染: 2、急性腎功能損害、急性腎功能損害: 3、心功能不全、心功能不全: 4、血栓、栓塞性并發(fā)癥、血栓、栓塞性并發(fā)癥: 2021/3/1352四、診斷四、診斷: 診斷步驟包括診斷步驟包括: 是否腎病綜合征是否腎病綜合征: 是否原發(fā)性腎病綜合癥是否原發(fā)性腎病綜合癥:

34、 是哪種腎小球疾病引起是哪種腎小球疾病引起: 2021/3/1353五、鑒別診斷五、鑒別診斷: 1、過(guò)敏性紫癜腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎 :紫癜性腎炎往往具紫癜性腎炎往往具有腎病綜合癥的表現(xiàn)形式有腎病綜合癥的表現(xiàn)形式, ,與原發(fā)性腎病與原發(fā)性腎病綜合癥易混淆。紫癜性腎炎一般有過(guò)敏綜合癥易混淆。紫癜性腎炎一般有過(guò)敏性紫癜的病史及過(guò)敏性紫斑或皮疹性紫癜的病史及過(guò)敏性紫斑或皮疹, ,鏡檢鏡檢鏡下血尿明顯鏡下血尿明顯, ,紫癜性腎炎的臨床經(jīng)過(guò)不紫癜性腎炎的臨床經(jīng)過(guò)不一一, ,重者迅速發(fā)展成腎功能衰竭重者迅速發(fā)展成腎功能衰竭, ,輕者自愈。輕者自愈。腎活檢可發(fā)現(xiàn)小血管炎腎活檢可發(fā)現(xiàn)小血管炎, ,這一點(diǎn)具有一定這一點(diǎn)具有一定的特征性的特征性, ,對(duì)激素治療效果不佳。對(duì)激素治療效果不佳。 2021/3/1354 2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎:某些紅斑狼瘡某些紅斑狼瘡主要表現(xiàn)是腎病綜合癥主要表現(xiàn)是腎病綜合癥, ,而體溫、皮膚及而體溫、皮膚及關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)不一定存在關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)不一定存在, ,尤其是年青女性尤其是年青