脾胃科中醫(yī)病歷范文

1、中入 院 記 錄姓名：鄭 職業(yè)：保安性別：男 工作單位：常州市奇豐機(jī)械電子廠年齡：23歲 住址：江蘇省金壇市社頭鎮(zhèn)前春村委蘆巷村28號(hào)婚姻：未婚 供史者（注明與患者關(guān)系）：患者本人出生地：江蘇金壇 入院日期：2010 年10 月 03 日16：45時(shí)民族：漢族 記錄日期：2010 年10 月 03 日17：00時(shí)發(fā)病節(jié)氣：秋分后“”主 訴：胃脘隱痛1年，加重一周?，F(xiàn)病史：患者于xx年xx月中旬飲入涼啤酒后出現(xiàn)胃脘部隱痛，自服藥物后緩解（具體不詳）。此后間斷出現(xiàn)胃脘隱痛，餐后脹滿，畏寒，服用雷尼替丁膠囊、香砂養(yǎng)胃丸后緩解。近一周無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)胃脘部隱痛加重。于xx年xx月于xx醫(yī)院行胃鏡示：

2、；病理示：。診斷為慢性萎縮性胃炎，口服 及中藥湯劑癥狀可緩解，今日為求系統(tǒng)治療收住我院，刻下癥：胃脘隱痛，喜按，畏冷惡風(fēng)，食后脹滿，無(wú)惡心嘔吐，納可，夜眠安，二便可。既往史：雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生xx年，左膝稍重，外敷藥物好轉(zhuǎn)。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎病史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物及其他過(guò)敏史。 個(gè)人史： 原籍出生，無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲病等疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，居住環(huán)境一般，無(wú)潮濕之弊，無(wú)煙酒等不良嗜好史。無(wú)冶游史，無(wú)性病史。婚育史：已婚，已育。家族史：無(wú)家族性遺傳病、傳染病史。體格檢查T：37.5， P：67次/分，

3、 R：18次/分， BP：118/72mmHg神志清楚，精神一般，表情自如，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，步行入院，步態(tài)正常，查體合作，語(yǔ)聲正常，無(wú)異常聲音如呻吟、呃逆等，無(wú)特殊氣味。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及紫癜，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼、球結(jié)膜無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，聽力無(wú)異常，鼻中隔無(wú)偏曲，口唇無(wú)紫紺，咽充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無(wú)雜音，頸靜脈正常，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)無(wú)雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸壁靜脈無(wú)曲張，胸骨無(wú)壓痛，兩肺語(yǔ)音傳導(dǎo)正常

4、，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，無(wú)震顫，叩診雙側(cè)濁音界正常，心率67次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。胃脘部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱正常，棘突無(wú)壓痛，無(wú)叩痛，四肢活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢不腫。前后二陰未查，排泄物未見(jiàn)。生理反射存在，病理反射未引出。舌尖紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：心電圖： 。 初步診斷 中醫(yī)診斷：胃痛 寒熱錯(cuò)雜，肝胃失和 西醫(yī)診斷：1.慢性萎縮性胃炎 2.雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生 住院中醫(yī)師：張仁浩 主治中醫(yī)師：張仁浩病 程 記 錄2010-10-03，17：00患者，男，x

5、x歲，因“劍突下疼痛反復(fù)發(fā)作7年，加重1個(gè)月。”以“冠心病心絞痛胸痹”于xx年XX月XX日XX：XX經(jīng)門診收住入院。病例特點(diǎn)1、 患者老年女性，7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劍突下刺痛，每次發(fā)作持續(xù)短，可自行緩解口服“硝酸異山梨酯”“硝苯地平”等治療仍病情不穩(wěn)定。3月前經(jīng)冠造已明確診斷為 “冠心病型不穩(wěn)定性心絞痛”?；颊呔芙^有創(chuàng)治療，予尼莫地平等口服治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。近1個(gè)月來(lái)疼痛發(fā)作頻繁，痛勢(shì)加重，查心電圖示V4V6 ST段略壓低。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。給予單硝酸異山梨酯片口服，未見(jiàn)明顯緩解，故收入治療?？滔掳Y見(jiàn)：周身乏力，劍突下刺痛，有時(shí)掣及后背，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)，休息后可以緩解，偶有心悸，無(wú)呼

6、吸困難，伴反酸、呃逆，飲水后加重，面色體倦，納眠可，二便調(diào)。 既往有高血壓病史xx余年，最高血壓180/100mmHg，一直堅(jiān)持服用復(fù)方利血平氨苯喋啶片，吲達(dá)帕胺片等藥物，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史、輸血史，預(yù)防接種史不詳。無(wú)藥物、食物及其他過(guò)敏史。2、既往有高血壓病史xx余年，最高血壓180/100mmHg，一直堅(jiān)持服用復(fù)方利血平氨苯喋啶片，吲達(dá)帕胺片等藥物，血壓控制尚可。3.PE：T37.5P80次/分R18次/分BP146/100mmHg查體一般狀況良好。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，無(wú)震顫，心濁音界不大，心率67次/分，律齊，A2P2,

7、各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，頸靜脈搏動(dòng)正常，頸靜脈輕度怒張。肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。其他未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。中醫(yī)望聞問(wèn)切見(jiàn)面色白，形體適中，舌黯紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉弦。3、輔助檢查：擬診討論中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：患者老年xx性，劍突下刺痛，有時(shí)掣及后背，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)，休息后可以緩解，偶有心悸，無(wú)呼吸困難，伴反酸、呃逆，飲水后加重，面色體倦，納眠可，二便調(diào)。舌黯紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉弦。根據(jù)以上諸癥，可知本病屬胸痹病范疇，證為氣虛血瘀，淤阻絡(luò)脈，病性為虛實(shí)夾雜，病位在心、胃、脾，預(yù)后一般。本病中醫(yī)當(dāng)與真心痛相鑒別。胸痹大致相當(dāng)于西醫(yī)冠心病心絞痛范疇，而真

8、心痛則是胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，胸痛徹心，背痛徹心，痛無(wú)休止，手足青至節(jié)，脈微汗出，相當(dāng)于心肌梗死范疇，其胸痛劇烈，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)30分鐘，有特征性心電圖和心肌酶譜的改變，可以明確鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷1、劍突下疼痛反復(fù)發(fā)作7年，加重1個(gè)月。2、既往有高血壓病史xx余年，最高血壓180/100mmHg，一直堅(jiān)持服用復(fù)方利血平氨苯喋啶片，吲達(dá)帕胺片等藥物，血壓控制尚可。3、體格檢查：BP146/100mmHg。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，無(wú)震顫，心濁音界不大，心率67次/分，律齊，A2P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，頸靜脈搏動(dòng)正常，頸靜脈輕度怒張。肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。4、

9、輔助檢查：冠狀動(dòng)脈造影示左前降支一段狹窄75右冠狀動(dòng)脈狹窄65。（2010-04-29xx醫(yī)院。心電圖：ST-T改變。（2010-06-26我院門診）。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性。（2010-06-26我院門診）鑒別診斷： 初步診斷 中醫(yī)診斷：胸痹 氣虛血瘀 西醫(yī)診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能級(jí) 2.高血壓病 診療計(jì)劃1、本患者中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，中藥治以益氣健脾、活血通絡(luò)為法，具體方藥如下： 生黃芪15g 郁金15g 醋延胡索12g川楝子6g紅花10赤芍10玫瑰花12細(xì)辛3太子參30烏賊骨10黃精15茯苓15 6劑水煎服日一劑2. 中成藥：刺五加注射液200ml ivgtt qd 活血通絡(luò)。3.西藥治療：1阿司匹林腸溶片100mg po qd 抑聚；2.單硝酸異山梨酯片20mg po bid 擴(kuò)冠；3. %GS 250ml +硝酸異山梨酯注射液 30 mg ivgtt qd 擴(kuò)冠；4.富馬酸畢索洛