術(shù)前討論、病歷討論記錄PPT課件

1、 術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄: 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 討論內(nèi)容討論內(nèi)容: 包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。討論日期、記錄者的簽名等。 可以及時(shí)發(fā)

2、現(xiàn)診斷不足的地方和治療中可能存在可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷不足的地方和治療中可能存在的問(wèn)題。往往在討論中對(duì)手術(shù)的選擇，病人情況的問(wèn)題。往往在討論中對(duì)手術(shù)的選擇，病人情況變化的預(yù)見(jiàn)等也有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。變化的預(yù)見(jiàn)等也有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。 通過(guò)討論可以發(fā)揮集體的智慧，可以交流經(jīng)驗(yàn)、通過(guò)討論可以發(fā)揮集體的智慧，可以交流經(jīng)驗(yàn)、互相學(xué)習(xí)，把大家的經(jīng)驗(yàn)和識(shí)知都貫徹到治療中互相學(xué)習(xí)，把大家的經(jīng)驗(yàn)和識(shí)知都貫徹到治療中,提高臨床技術(shù)水平。提高臨床技術(shù)水平。 通過(guò)討論不僅可以提高醫(yī)生的臨床工作能力，并通過(guò)討論不僅可以提高醫(yī)生的臨床工作能力，并且能培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)嚴(yán)肅對(duì)待醫(yī)療工作的態(tài)且能培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)嚴(yán)肅對(duì)待醫(yī)療工作的態(tài)度。 術(shù)前小結(jié)術(shù)

3、前小結(jié):是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。病情所作的總結(jié)。 內(nèi)容內(nèi)容包括包括: 簡(jiǎn)要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指征，擬簡(jiǎn)要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式， 注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 簡(jiǎn)要病情介紹：簡(jiǎn)要病情介紹：患者因患者因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余”入院。入院。查體：一般狀態(tài)好，心肺聽(tīng)診正常，腹軟，無(wú)壓痛及反查體：一般狀態(tài)好，心肺聽(tīng)診正常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光跳痛，婦科

4、檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位，形態(tài)不規(guī)則，子宮如孕滑，宮體前位，形態(tài)不規(guī)則，子宮如孕4月大小月大小, 無(wú)壓無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)無(wú)壓痛痛，雙側(cè)附件區(qū)無(wú)壓痛, 未及明顯包塊。未及明顯包塊。 B超示：子宮超示：子宮不規(guī)則增大，子宮肌瘤不規(guī)則增大，子宮肌瘤 術(shù)前診斷：術(shù)前診斷：中醫(yī)：癥瘕中醫(yī)：癥瘕氣滯血瘀；氣滯血瘀； 西醫(yī)：子宮肌瘤西醫(yī)：子宮肌瘤 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 1、病史：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余、病史：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余 2、婦檢：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光滑，、婦檢：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位，形態(tài)不規(guī)則，子宮如孕宮體前位，形態(tài)不規(guī)則，子宮如孕4月大小月

5、大小, 無(wú)壓痛，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)無(wú)壓痛雙側(cè)附件區(qū)無(wú)壓痛, 未及明顯包塊。未及明顯包塊。 3、輔助檢查：婦科、輔助檢查：婦科B超示：子宮不規(guī)則增大，子宮超示：子宮不規(guī)則增大，子宮肌瘤肌瘤 手術(shù)名稱及方式：手術(shù)名稱及方式：經(jīng)腹行子宮次全切術(shù)經(jīng)腹行子宮次全切術(shù) 麻醉方式：麻醉方式：硬膜外麻醉硬膜外麻醉 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：術(shù)中注意輸尿管走行，確切止血，術(shù)后密切術(shù)中注意輸尿管走行，確切止血，術(shù)后密切觀察生命體征變化及時(shí)處理。術(shù)前病人無(wú)不適主訴，生觀察生命體征變化及時(shí)處理。術(shù)前病人無(wú)不適主訴，生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診正常。命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診正常。 國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站通知，要求從國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站通知，要求從2

6、010年年3月月1日起，在全國(guó)日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范，于，于2002年頒布的年頒布的病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范(試行試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)號(hào))同時(shí)廢止。同時(shí)廢止。 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄 病危（重）通知書病危（重）通知書 有創(chuàng)診療操作記錄：有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹進(jìn)行的各種診

7、斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 2006-2-17-23:30 診刮記錄診刮記錄 今日在無(wú)菌操作行診斷性刮宮術(shù)，常規(guī)消毒外今日在無(wú)菌操作行診斷性刮宮術(shù)，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無(wú)菌巾，放置陰道窺器，見(jiàn)子宮口光陰、陰道，鋪無(wú)菌巾，放置陰道窺器，見(jiàn)

8、子宮口光滑見(jiàn)有多量血流出，宮頸外口見(jiàn)環(huán)尾絲，消毒宮頸，滑見(jiàn)有多量血流出，宮頸外口見(jiàn)環(huán)尾絲，消毒宮頸，取出母體樂(lè)，刮宮頸管一周，未刮出明顯組織，探取出母體樂(lè)，刮宮頸管一周，未刮出明顯組織，探宮腔深宮腔深9cm，依次擴(kuò)張宮頸，全面搔刮整個(gè)宮腔，依次擴(kuò)張宮頸，全面搔刮整個(gè)宮腔，宮內(nèi)壁規(guī)則，刮出增厚的內(nèi)膜組織約宮內(nèi)壁規(guī)則，刮出增厚的內(nèi)膜組織約10g，手術(shù)順，手術(shù)順利，出血利，出血15ml，術(shù)中患者無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后給予抗，術(shù)中患者無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后給予抗炎、縮宮、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，觀察病情變化。炎、縮宮、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，觀察病情變化。 劉冬菊劉冬菊 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄：常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄：應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申

9、請(qǐng)應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。 手術(shù)安全核查記錄：手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

10、、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 麻醉術(shù)前訪視記錄：麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一包括姓名、性別、年齡

11、、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。字并填寫日期。 過(guò)去，在一般病人病歷內(nèi)難以見(jiàn)到麻醉前評(píng)估，過(guò)去，在一般病人病歷內(nèi)難以見(jiàn)到麻醉前評(píng)估，一旦發(fā)生糾紛，再到麻醉科尋找，其客觀性難以一旦發(fā)生糾紛，再到麻醉科尋找，其客觀性難以符合證據(jù)要求。符合證據(jù)要求。 麻醉前訪視這項(xiàng)工作在各醫(yī)院已經(jīng)納入醫(yī)療常規(guī)，麻醉前訪視這項(xiàng)工作在各醫(yī)院已經(jīng)納入醫(yī)療常規(guī)，但未列

12、入有法律效力的文件中。但未列入有法律效力的文件中。 新的新的規(guī)范規(guī)范填補(bǔ)了這一盲區(qū)，保證了麻醉資料填補(bǔ)了這一盲區(qū)，保證了麻醉資料在同一病歷內(nèi)的完整性和真實(shí)性。在同一病歷內(nèi)的完整性和真實(shí)性。 麻醉術(shù)后訪視記錄：麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、

13、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 病危（重）通知書：病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時(shí)，是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。由患方簽名的醫(yī)療文書。 避免了過(guò)去很多醫(yī)院只對(duì)病?；颊呦掳l(fā)通知書，避免了過(guò)去很多醫(yī)院只對(duì)病?；颊呦掳l(fā)通知書，對(duì)病重患者不發(fā)通知書，以至于病重患者死亡后，對(duì)病重患者不發(fā)通知書，以至于病重患者死亡后，家屬因不知病情重、對(duì)死亡無(wú)思想準(zhǔn)備而與院方家屬因不知病情重、對(duì)

14、死亡無(wú)思想準(zhǔn)備而與院方發(fā)生糾紛的事情。事實(shí)上，從家屬的知情同意和發(fā)生糾紛的事情。事實(shí)上，從家屬的知情同意和病情預(yù)后角度看，病重完全應(yīng)該告知家屬，以確病情預(yù)后角度看，病重完全應(yīng)該告知家屬，以確保和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛。保和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛。 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別，患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。方保存，另一份歸病歷中保存。 打印病歷：打印病歷：是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打是指應(yīng)用字處理軟

15、件編輯生成并打印的病歷（如印的病歷（如Word文檔、文檔、WPS文檔等）。打印文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。存期限和復(fù)印的要求。 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 疑難病例討

16、論疑難病例討論 死亡病歷討論死亡病歷討論 臨床教學(xué)病歷討論臨床教學(xué)病歷討論疑難病例討論記錄：疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。的記錄。內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)等。業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)等。 疑難重癥疑難重癥是指患者因患某種或多種疾病，造成或是指患者因患某種或多種疾病，造成或

17、可能造成多器官功能異常，危及患者生命的病例?？赡茉斐啥嗥鞴俟δ墚惓?，危及患者生命的病例。 各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科室行政主各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科室行政主任及醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院任及醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難重癥病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請(qǐng)求內(nèi)疑難重癥病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請(qǐng)求吸收院外專家參加。吸收院外專家參加。 疑難重癥病例專家討論程序：疑難重癥病例專家討論程序： 由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，經(jīng)治主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，經(jīng)治主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床

18、輔助檢查結(jié)果。參會(huì)專家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情助檢查結(jié)果。參會(huì)專家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論。展及針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論。 死亡病例討論記錄：死亡病例討論記錄：是指在患者死亡一周是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。例進(jìn)行討論、分析的記錄。 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員討論日期、主持人及參加人員姓名、

19、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 臨床病例討論的作用：臨床病例討論的作用： 病例討論是病例討論是理論知識(shí)、臨床實(shí)踐和分析思考理論知識(shí)、臨床實(shí)踐和分析思考三者三者的結(jié)合。的結(jié)合。 通過(guò)病例討論可以加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的掌通過(guò)病例討論可以加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的掌握及運(yùn)用握及運(yùn)用, 建立和完善正確的診斷思維建立和完善正確的診斷思維,提高臨床提高臨床診療水平和理論水平，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力。診療水平和理論水平，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力。 對(duì)參與討論學(xué)生的要求對(duì)參與討論學(xué)生的要求 復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)準(zhǔn)備討論的病例相關(guān)的理

20、論知識(shí)。準(zhǔn)備討論的病例相關(guān)的理論知識(shí)。 查找查找相關(guān)疾病的有代表性的文獻(xiàn)及目前的進(jìn)展。相關(guān)疾病的有代表性的文獻(xiàn)及目前的進(jìn)展。 發(fā)言發(fā)言提綱及針對(duì)病例至少一個(gè)的相關(guān)的問(wèn)題。提綱及針對(duì)病例至少一個(gè)的相關(guān)的問(wèn)題。 正在住院的病例由主管病床的學(xué)生負(fù)責(zé)匯報(bào)病例正在住院的病例由主管病床的學(xué)生負(fù)責(zé)匯報(bào)病例摘要（應(yīng)有比較完整的臨床資料如病史、體格檢摘要（應(yīng)有比較完整的臨床資料如病史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查及診療經(jīng)過(guò)等）。查、?？茩z查、輔助檢查及診療經(jīng)過(guò)等）。 病例討論內(nèi)容的要求病例討論內(nèi)容的要求 應(yīng)包括疾病診療過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)，如：該病例的應(yīng)包括疾病診療過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)，如：該病例的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、診斷

21、依據(jù)、診斷與鑒別診臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、診斷依據(jù)、診斷與鑒別診斷、目前的診療計(jì)劃、進(jìn)一步的治療處理、可能斷、目前的診療計(jì)劃、進(jìn)一步的治療處理、可能的預(yù)后等。的預(yù)后等。 問(wèn)題的提出：可以是一個(gè)很具體的現(xiàn)狀問(wèn)題，也問(wèn)題的提出：可以是一個(gè)很具體的現(xiàn)狀問(wèn)題，也可以針對(duì)病例的一個(gè)有意義的假設(shè)問(wèn)題。可以針對(duì)病例的一個(gè)有意義的假設(shè)問(wèn)題。 病例摘要：病例摘要：病人，病人，23歲。因歲。因“人工流產(chǎn)術(shù)后人工流產(chǎn)術(shù)后11天，下腹疼天，下腹疼痛、發(fā)熱痛、發(fā)熱3天天”于入院。病人于入院。病人11日前因孕日前因孕6周在個(gè)體周在個(gè)體診所行人工流產(chǎn)術(shù)診所行人工流產(chǎn)術(shù)(具體情況缺資料具體情況缺資料)，術(shù)后出血，術(shù)后出血3天停止

22、，進(jìn)食溫?zé)崾称泛笥诘谔焱Ｖ梗M(jìn)食溫?zé)崾称泛笥诘?天開始又有陰道少天開始又有陰道少許出血，伴右下腹隱痛，期間服用先鋒霉素許出血，伴右下腹隱痛，期間服用先鋒霉素抗炎，抗炎，但癥狀無(wú)明顯改善。但癥狀無(wú)明顯改善。3天來(lái)腹痛逐漸加重并發(fā)熱，天來(lái)腹痛逐漸加重并發(fā)熱，腹瀉腹瀉3次次/日，現(xiàn)全腹疼痛明顯，發(fā)熱，腹瀉。末次日，現(xiàn)全腹疼痛明顯，發(fā)熱，腹瀉。末次月經(jīng)為月經(jīng)為1999年年7月月13日，平素月經(jīng)規(guī)則。既往無(wú)特日，平素月經(jīng)規(guī)則。既往無(wú)特殊病史。未婚，有性生活史。殊病史。未婚，有性生活史。 體檢：體檢：體溫體溫38.8oC、心率、心率100次次/分、呼吸分、呼吸25次次/分、分、血壓血壓98/62 mmHg

23、。痛苦面容，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，。痛苦面容，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情況未發(fā)現(xiàn)異常。心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情況未發(fā)現(xiàn)異常。腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，移腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性，閉孔肌試驗(yàn)及腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性。動(dòng)性濁音陰性，閉孔肌試驗(yàn)及腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性。 婦科檢查：婦科檢查：外陰正常，陰道內(nèi)膿血樣分泌物，臭外陰正常，陰道內(nèi)膿血樣分泌物，臭穢，宮頸充血，舉痛及擺痛明顯，子宮后傾，大小正穢，宮頸充血，舉痛及擺痛明顯，子宮后傾，大小正常，有壓痛，活動(dòng)度差，子宮右后下方可捫及邊界不常，有壓痛，活動(dòng)度差，子宮右后下

24、方可捫及邊界不清包塊，觸痛明顯。清包塊，觸痛明顯。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：血常規(guī)：血紅蛋白1g/L、紅細(xì)胞紅細(xì)胞3.91012/L、白細(xì)胞、白細(xì)胞19.3109/L、中性、中性0.93、淋巴淋巴0.37、單核、單核0. 02、血小板、血小板154109/L。血型。血型A型。型。尿常規(guī)：白細(xì)胞尿常規(guī)：白細(xì)胞500/L、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞250 /L/L。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。性。 學(xué)生學(xué)生1：人工流產(chǎn)中的具體情況？（不詳）人工流產(chǎn)中的具體情況？（不詳） 學(xué)生學(xué)生2：明確病人是否有消化道疾病史明確病人是否有消化道疾病史(如慢性如慢性闌尾炎、消化道潰瘍、膽囊炎等闌尾炎、消化道潰瘍

25、、膽囊炎等)？（無(wú)）？（無(wú)） 學(xué)生學(xué)生3：病人流產(chǎn)后是否有性交史？（無(wú)）病人流產(chǎn)后是否有性交史？（無(wú)） 學(xué)生學(xué)生4：腹痛腹瀉的性質(zhì)及伴隨癥狀，如惡心腹痛腹瀉的性質(zhì)及伴隨癥狀，如惡心嘔吐、嘔吐物的性質(zhì)、陰道流血情況等。嘔吐、嘔吐物的性質(zhì)、陰道流血情況等。 學(xué)生學(xué)生5：3天來(lái)的治療情況（靜滴天來(lái)的治療情況（靜滴PG及甲硝唑及甲硝唑3天）天） 帶教老師：帶教老師：為什么為什么要補(bǔ)充這些問(wèn)題？要補(bǔ)充這些問(wèn)題？（沒(méi)有同學(xué)提出病人的脈象、舌象?。](méi)有同學(xué)提出病人的脈象、舌象！） 發(fā)病時(shí)間：流產(chǎn)后發(fā)病時(shí)間：流產(chǎn)后 發(fā)病的可能誘因：流產(chǎn)、飲食發(fā)病的可能誘因：流產(chǎn)、飲食 臨床癥狀：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、陰道

26、少許臨床癥狀：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、陰道少許出血出血 體征：腹膜刺激征、婦科檢查有陽(yáng)性征體征：腹膜刺激征、婦科檢查有陽(yáng)性征 輔助檢查：血尿常規(guī)均有感染象、輔助檢查：血尿常規(guī)均有感染象、HCG（+） 急性盆腔炎急性盆腔炎 急性闌尾炎急性闌尾炎 消化道潰瘍消化道潰瘍 急性胃腸炎急性胃腸炎 盆腔膿腫盆腔膿腫 異位妊娠異位妊娠 不全流產(chǎn)合并感染不全流產(chǎn)合并感染均針對(duì)自己的診斷提出依據(jù)均針對(duì)自己的診斷提出依據(jù)教師分析總結(jié)：教師分析總結(jié)： 病發(fā)于人工流產(chǎn)術(shù)后，并且有感染征象；病發(fā)于人工流產(chǎn)術(shù)后，并且有感染征象； 腹膜刺激征明顯；腹膜刺激征明顯； 婦檢發(fā)現(xiàn)右附件有包抉；婦檢發(fā)現(xiàn)右附件有包抉； 血常規(guī)提示感

27、染嚴(yán)重。血常規(guī)提示感染嚴(yán)重。 入院診斷：入院診斷：1盆腔膿腫？盆腔膿腫？2急性盆腔炎？急性盆腔炎？3人流人流不全合并感染？不全合并感染？ 學(xué)生：學(xué)生： 繼續(xù)抗感染，用羅氏芬。繼續(xù)抗感染，用羅氏芬。 B超檢查、超檢查、HCG定量、腹部平片定量、腹部平片 剖腹探查剖腹探查 腹部穿刺腹部穿刺 內(nèi)外科會(huì)診內(nèi)外科會(huì)診 病重通知病重通知（無(wú)一位同學(xué)提出中醫(yī)的治療問(wèn)題！）（無(wú)一位同學(xué)提出中醫(yī)的治療問(wèn)題?。?教師分析點(diǎn)評(píng)：教師分析點(diǎn)評(píng)： 抗炎治療已達(dá)抗炎治療已達(dá)72小時(shí)，病情雖無(wú)進(jìn)一步惡化，但小時(shí)，病情雖無(wú)進(jìn)一步惡化，但膿腫較大，建議立即行手術(shù)治療。膿腫較大，建議立即行手術(shù)治療。 對(duì)病人及家屬講明病情，取得配合。對(duì)病人及家屬講明病情，取得配合。 術(shù)后繼續(xù)抗感染，有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果則選用敏感抗術(shù)后繼續(xù)抗感染，有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果則選用敏感抗生素，同時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)的辨證治療（內(nèi)服、灌腸生素，同時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)的辨證治療（內(nèi)服、灌腸等）。等）。 術(shù)中情況：右輸卵管卵巢膿腫術(shù)中情況：右輸卵管卵巢膿腫11cm10cm9.5cm，子宮表面及部分結(jié)腸表，子宮表面及部分結(jié)腸表面均有膿苔，子宮后壁與直腸及左附件粘連。分面均有膿苔，子宮后壁與直腸及左附件粘連。分離后見(jiàn)左