先天性心臟病人的護理

1、Congenital line of attack先天性心臟病人的 護理病因與分類常見先心病護理問題護理措施疾病簡介先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而導致的畸形，是小兒最常見的心臟病。發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的58左右，年齡越小，發(fā)病率越高。出院指導與教育Congenital line of attack病 因Congenital line of attack 主要分兩類： 遺傳因素和環(huán)境因素。 （一）遺傳因素：特別是染色體畸變； （二）環(huán)境因素：重要的原因有宮內(nèi)感染、大劑量放射線接觸、藥物影響、患有代謝性疾病或能造成宮內(nèi)缺氧的慢性疾病。分 類Congenital line of attack

2、根據(jù)左右心腔或大血管間有無分流和臨床有無青 紫，可分為3類： 1.左向右分流型（潛伏青紫型）在左、右心之間或 主動脈與肺動脈之間具有異常通路，平時不出現(xiàn) 青紫，當劇烈哭鬧或任何原因使肺動脈或右心壓 力增高并超過左心時，血液自右向左分流，可出 現(xiàn)暫時性青紫。當分流量大或病程較長，出現(xiàn)持 續(xù)性肺動脈高壓，可產(chǎn)生右向左分流而呈現(xiàn)持久 性青紫，即稱艾森門格綜合征。常見于房間隔缺損、室間 隔缺損和動脈導管未閉。 2.右向左分流型（青紫型）為先天性心臟病最嚴重的一 組，因心臟結(jié)構(gòu)的異常，靜脈血流入右心后不能全部流 入肺循環(huán)達到氧合，直接進入體循環(huán)，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。 常見于法洛四聯(lián)癥。 3.無分流型（無青紫

3、型）心臟左、右兩側(cè)或動、靜脈之間無異 常通路或分流。通常無青紫。常見于主動脈縮窄和肺動脈狹窄 等。正常心臟解剖與法洛四聯(lián)癥Congenital line of attack常見先天性心臟病的特點Congenital line of attack1.房間隔缺損 房間隔缺損約占小兒先心病的20% 30%左右。（1）分型：按缺損部位可分為原發(fā)孔未閉（一 孔型）和繼發(fā)孔未閉（二孔型）。出生后隨著肺循環(huán) 血量的增加，左心房壓力超過右心房壓力，分流自左 向右，造成右心房和右心室負荷過重而產(chǎn)生右心房和 右心室增大，肺循環(huán)血量增多和體循環(huán)血量減少。（2）臨床表現(xiàn)：房間隔缺損的臨床表現(xiàn)隨缺損 的大小而不同。缺損

4、小者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn) 胸骨左緣第23肋間有收縮期雜音，嬰兒和兒童期多 無癥狀。缺損大者，由于體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為氣 促、乏力、喂養(yǎng)困難；而肺循環(huán)血量增多易患肺部感 染。當哭鬧、患肺炎或心力衰竭時，出現(xiàn)暫時性青紫。房間隔缺損 查體：可見生長發(fā)育落后，心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴大，胸骨左緣23肋間聞及級收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）增強或亢進，并呈固定分裂。常見并發(fā)癥：反復(fù)呼吸道感染、充血性心力衰竭、感染性 心內(nèi)膜炎等。（3）輔助檢查心電圖檢查：右心房和右心室肥大。X線檢查：心臟外形呈現(xiàn)輕、中度擴大，以右心房、右心室增大為主，肺動脈段突出，肺野充血，主動脈心影縮小

5、，見肺門“舞蹈”征。超聲心動圖檢查：可觀察到分流的位置、方向，且能估測分流量的大小。房間隔缺損（4）治療要點1）內(nèi)科治療：對癥治療、預(yù)防呼吸道感染、防止發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥。2）外科治療：一般在35歲進行介入治療或手術(shù)。預(yù)后：小型房間隔缺損1歲前有可能自然關(guān)閉（直徑3mm者多在3個月內(nèi)自然閉合，8mm者不會自然閉合）。兒童時期大多數(shù)可保持正常生活。常因雜音不典型，而延誤診斷。禁忌證：嚴重肺動脈高壓發(fā)生艾森門格綜合征。 室間隔缺損2.室間隔缺損 室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形，約占先天性心臟病的20%50%。根據(jù)缺損的位置分為膜部缺損和肌部缺損兩大類。由于左、右心室之間有一異常通道，當左心室

6、壓力高于右心室，血流是自左向右分流，造成肺循環(huán)血量增多和體循環(huán)血量減少，并且出現(xiàn)右心室、左心室和左心房負荷過重而產(chǎn)生右心室、左心房增大和左心室增厚。（1）臨床表現(xiàn)：取決于缺損的大小。分流量較小，患兒可無明顯癥狀，生長發(fā)育不受影響。大、中型缺損，左向右分流多，體循環(huán)血流量減少，影響生長發(fā)育，患兒多有乏力、氣短、多汗、生長發(fā)育緩慢；肺循環(huán)血量增多易患肺部感染，嬰幼兒常出現(xiàn)心力衰竭，喂養(yǎng)困難。當出現(xiàn)肺動脈高壓右向左分流時，可出現(xiàn)青紫。室間隔缺損查體：心前區(qū)隆起，胸骨左緣34肋間可聞356級全收縮期反流性雜音，第二心音增強，伴有肺動脈高壓者P2亢進。并發(fā)證：支氣管炎、支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫

7、和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。（2）輔助檢查心電圖：左室輕、中度肥厚。X線檢查：小、中型缺損者心影大致正常或輕度左房、左室增大。大型缺損者，肺紋理明顯增粗增多，左室、右室均增大。重度肺動脈高壓時，以右心室增大為主，肺動脈段明顯凸出，肺野明顯充血。超聲心動圖檢查：可觀察到分流的位置、方向，且能估測分流量的大小。 室間隔缺損（3）治療原則1）內(nèi)科治療：預(yù)防并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀時強心、利尿、抗感染、擴張血管及對癥治療。2）外科治療：中、大型室間隔缺損可介入或手術(shù)治療。預(yù)后：在5歲以前，30%60%膜部室缺和肌部室缺可自行關(guān)閉；小型缺損關(guān)閉率高。禁忌證：形成艾森門格綜合征。動脈導管未閉3.動脈導管未閉 動脈導管

8、未閉是指出生后動脈導管持續(xù)開放，血流從主動脈經(jīng)導管分流至肺動脈，進入左心，并產(chǎn)生病理生理改變。占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%20%。根據(jù)未閉的動脈導管大小、長短和形態(tài)，一般分為三型：管型；漏斗型；窗型。動脈導管出生后持續(xù)開放，血液自主動脈經(jīng)導管分流至肺動脈，使肺循環(huán)血量增多，左心房、左心室容量負荷加重，產(chǎn)生左心房、左心室增大。由于左心室排血量較大，使主動脈收縮壓增高，但血液很快分流到肺動脈，使舒張壓降低，故出現(xiàn)脈壓增大。 動脈導管未閉（1）臨床表現(xiàn)：患兒女多于男，比例為2：13：1。臨床癥狀的輕重，取決于導管管徑粗細和分流量的大小。動脈導管較細，癥狀較輕或無癥狀。導管粗大者，分流量大，表現(xiàn)為氣

9、急、咳嗽、乏力、多汗、生長發(fā)育落后等。偶見擴大的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞。嬰兒期發(fā)生心力衰竭。嚴重肺動脈高壓時，產(chǎn)生差異性發(fā)紺，下肢青紫明顯，杵狀趾。查體：胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機器樣雜音，占據(jù)整個收縮期和舒張期，伴震顫，傳導廣泛。分流量大時心尖部可聞及高流量舒張期雜音。P2亢進。脈壓增大，周圍血管征陽性，可見毛細血管搏動，觸到水沖脈等。常見并發(fā)癥：感染性動脈炎、呼吸道感染、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等。 動脈導管未閉動脈導管未閉（2）輔助檢查心電圖：左心室肥大、肺動脈壓力高時，左右心室肥厚。X線檢查：分流量小者可正常；分流量大時左房、左室增大；肺動脈段突出，肺野充血。（3

10、）治療要點 1）內(nèi)科治療：生后1周內(nèi)用吲哚美辛（消炎痛）以促進導管關(guān)閉；也可用前列腺素抑制劑，強心、利尿、抗感染等。 2）外科治療：手術(shù)結(jié)扎：手術(shù)適宜年齡為16歲，小于1歲患兒反復(fù)發(fā)生心衰、合并其他心臟畸形者應(yīng)在嬰兒期手術(shù)治療；動脈導管的介入治療或手術(shù)治療效果良好，手術(shù)死亡率1%。禁忌證：嚴重肺動脈高壓發(fā)生艾森門格綜合征。 法洛四聯(lián)癥4.法洛四聯(lián)癥 法洛四聯(lián)癥是一種常見的發(fā)紺型先天性心臟病。約占先心病的10%14%。以肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚為主要臨床特征。其中以肺動脈狹窄為重要畸形。由于血液進入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性增厚。右心室壓力相對較高；由于室間隔膜部缺損及主

11、動脈跨于兩心室之上，主動脈除接受左心室血液外，還直接接受部分右心室的靜脈血液，輸送到全身各部，因而出現(xiàn)青紫。 法洛四聯(lián)癥（1）臨床表現(xiàn)：青紫為主要表現(xiàn)，其程度和出現(xiàn)早晚與肺動脈狹窄程度有關(guān)。多于生后36個月逐漸出現(xiàn)青紫，見于毛細血管豐富的部位，如唇、指（趾）、甲床、球結(jié)膜等處。青紫持續(xù)6月以上者，可見杵狀指（趾）。患兒有蹲踞現(xiàn)象，即患兒活動后，常主動蹲踞片刻，使右向左分流減少，缺氧癥狀暫時得到緩解。有些患兒可有缺氧發(fā)作（最嚴重），表現(xiàn)為呼吸急促、煩躁不安、發(fā)紺加重，重者發(fā)生暈厥、抽搐、意識喪失，甚至死亡。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時?？摁[、排便、感染、貧血或睡眠蘇醒后均可誘發(fā)。查體：患兒發(fā)育落后，

12、有青紫、舌色發(fā)暗、杵狀指（趾）。心前區(qū)略隆起，胸骨左緣24肋間有2或3級收縮期噴射性雜音，雜音響度與狹窄程度成反比；P2減弱。常見并發(fā)癥：腦血栓、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、紅細胞增多癥。法洛四聯(lián)癥（2）輔助檢查：血液檢查：紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量明顯增多。心電圖：電軸右偏，右心室肥大。X線檢查：心影呈靴形，即心尖上翹、心腰凹陷，兩側(cè)肺紋理減少，透亮度增加。超聲心動圖：可見主動脈內(nèi)徑增寬、騎跨室間隔上，室間隔中斷，可判斷騎跨程度。 法洛四聯(lián)癥（3）治療要點1）缺氧發(fā)作：立即予以膝胸體位；吸氧、鎮(zhèn)靜；嗎啡0.10.2mgkg，皮下或肌內(nèi)注射；受體阻滯劑普萘洛爾加入10%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射，必要時

13、15分鐘后再重復(fù)一次；糾正代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉，緩慢靜脈注入，1015分鐘可重復(fù)應(yīng)用；嚴重意識喪失，血壓不穩(wěn)定，盡早行氣管插管，人工呼吸。2）外科治療：絕大多數(shù)患兒可施行根治術(shù)。輕癥患兒，手術(shù)年齡以59歲為宜。根治有困難可做姑息手術(shù)即體肺分流術(shù)。預(yù)后本病未經(jīng)治療者，平均存活年齡12歲。 護理問題 1.心輸出量減少 與心肌收縮無力有關(guān)2.活動無耐力 與氧供失調(diào)有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量4.潛在并發(fā)癥 反復(fù)呼吸道感染、心力衰竭，感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓、腦膿腫等5.有感染的危險 與肺血增多有關(guān)6.生長發(fā)育遲緩 與體循環(huán)血量減少影響生長發(fā)育有關(guān)7.焦慮 與對手術(shù)擔憂有關(guān)護理措施Congen

14、ital line of attack 1.休息是恢復(fù)心臟功能的重要條件。因休息可減少組織對氧的需要，減少心臟負擔，可使癥狀緩解。所以應(yīng)建立適合兒童的合理的生活作息時間，保證睡眠，根據(jù)病情安排適當活動量，以免加重心臟負荷。（1）學齡前兒童患心臟病時，易煩躁，哭鬧，加重病情，此時須遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，以助患兒安靜入睡，減輕心臟負擔。（2）學齡兒童雖患心臟病，但沒有思想顧慮，自我控制能力差，活動量大，護理人員須對患兒進行宣教，爭取得到病兒的配合。（3）對心功能衰竭的重癥患兒，應(yīng)臥床休息，給予必要生活的照顧，集中護理，減少不必要的刺激。如出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、煩躁不安、肝大、水腫等情況須立即報告醫(yī)師，

15、遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，須絕對臥床休息、密切觀察尿量、嚴格記錄出入量。護理措施Congenital line of attack2.病室環(huán)境設(shè)置及要求（1）室內(nèi)溫度適宜，2022，濕度55%60%，空氣新鮮，環(huán)境安靜。（2）室內(nèi)備有搶救設(shè)備，如急救車、吸痰器、吸氧設(shè)備、心電監(jiān)護儀等。（3）輕、重患兒分別放置，輕癥病兒放置大房間，重癥患兒放置搶救室。（4）患兒衣服要寬松、暖和、輕柔，床墊上放海綿墊，被褥要輕而暖和，床單平整，抬高床頭。護理措施Congenital line of attack3.注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生。觀察患兒情緒、精神、面色、呼吸、脈率、脈律、血壓等?；純和蝗粺┰?，哭鬧、呼吸加快

16、，拒奶，聽診或數(shù)脈發(fā)現(xiàn)心律不齊、期前收縮、心率加快，立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑對癥處理，詳細記錄病情變化。（1）注意觀察，防止法洛四聯(lián)癥患兒因活動、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，一旦發(fā)生應(yīng)將患兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并與醫(yī)生配合給予嗎啡及普萘洛爾搶救治療。（2）法洛四聯(lián)癥患兒血液黏稠度高，發(fā)熱、出汗、吐瀉時，體液量減少，加重血液濃縮易形成血栓，因此要注意供給充足液體，必要時可靜脈輸液。（3）觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、水腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即置患兒于半臥位，給予吸氧，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系并按心衰護理。護理措施Congenital line of attack4

17、.飲食護理 心功能不全的患兒需準確記錄出入量，飲食應(yīng)是清淡易消化的食物，以少量多餐為宜。注意控制水及鈉鹽攝入，注意營養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要。對喂養(yǎng)困難的患兒要耐心喂養(yǎng)，可少量多餐，避免嗆咳和呼吸困難，應(yīng)根據(jù)病情，采用無鹽或低鹽飲食。護理措施Congenital line of attack5.對癥護理（1）患兒出現(xiàn)呼吸困難、呼吸加快、青紫等癥狀，讓患兒半臥位休息，生活護理須護理人員協(xié)助。出現(xiàn)三凹征或點頭呼吸，指、趾甲及口周青紫，煩躁不安，給予氧氣吸入，煩躁者遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。（2）患兒水腫時：給無鹽或少鹽易消化飲食；尿少者，遵醫(yī)囑給利尿劑；每周測量體重2次，嚴重水腫，

18、每日測體重1次；每日做皮膚護理2次，動作要輕，毛巾要柔軟，如皮膚有破損應(yīng)及時處理；定時翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；將患兒床上鋪海綿墊，保持床單和衣服的清潔、平整、干燥。（3）咳嗽、咯血時，須絕對臥床休息；抬高床頭，備好吸痰器、痰瓶，必要時協(xié)助患兒排痰；詳細記錄痰量、性質(zhì)，送痰培養(yǎng)檢查，咳嗽劇烈的，遵醫(yī)囑給止咳藥wu；發(fā)生病情變化，立即配合醫(yī)生搶救；危重患兒應(yīng)設(shè)專護，密切觀察病情，詳細記錄。（4）注意大便通暢，防止便秘，多食含纖維素豐富的食物。患兒2天無大便時，應(yīng)立即報告醫(yī)師處理，遵醫(yī)囑給緩瀉劑，禁止下地獨自排便，防止發(fā)生意外。 護理措施6.藥物治療 護理服用洋地黃藥物要點如下：（1）應(yīng)用洋地黃藥物前

19、數(shù)脈搏1分鐘，如脈搏數(shù)過低應(yīng)停藥并通知醫(yī)生。（2）應(yīng)用洋地黃藥物時劑量要準確，如注射 用藥，應(yīng)用1ml針管精確抽取劑量；如口服地高辛水 劑藥物應(yīng)用1ml針管抽取后直接口服。應(yīng)避免與其他 藥物同時服用，如服用維生素C藥物時，應(yīng)間隔30分 鐘以上，以免影響洋地黃藥物的療效。（3）應(yīng)用洋地黃藥物應(yīng)觀察藥物的作用，如： 心音有力、脈搏減慢、脈搏搏動增強、呼吸平穩(wěn)，口 唇、指甲發(fā)紺好轉(zhuǎn)等。（4）應(yīng)用洋地黃藥物期間應(yīng)觀察中毒反應(yīng)，特別注意觀察以下幾項指標變化：胃腸道反應(yīng)：食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉神經(jīng)反應(yīng)：頭暈、嗜睡、黃視、復(fù)視心血管反應(yīng)：房室傳導阻滯、房性及室性期前 收縮、室速、室顫等心律失常護理服用利尿劑要點：（1）注意患兒的尿量變化；（2）熟悉利尿藥物的藥理作用，注意水電解質(zhì)的平衡，防止低鉀引起藥物的毒性作用。出院指導與健康教育用藥護理 先天性心臟病手術(shù)后心功能恢復(fù)較好者一般不需要用強心、利尿劑。復(fù)雜畸形及重度肺動脈高壓或心功能差的病人按醫(yī)囑使用強心