頸動脈體瘤外科治療

1、官澤宇概述概述n頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT）也稱為頸動脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，為化學(xué)感受器腫瘤，是臨床上一種散發(fā)、少見的疾病，腫瘤多位于頸動脈三角，臨床上易誤診為其他類型的腫塊。n外科手術(shù)治療是首選的治療方法，由于腫瘤多發(fā)生于頸動脈分叉處， 術(shù)中需涉及頸動脈和多組顱神經(jīng)， 因此術(shù)中、術(shù)后均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。生物學(xué)行為生物學(xué)行為n單發(fā)或家族性均有，雙側(cè)占單發(fā)或家族性均有，雙側(cè)占5%，家族性雙側(cè)占，家族性雙側(cè)占32%n良性多，惡性良性多，惡性250%，病理不好診斷，根據(jù)生物學(xué)行為，病理不好診斷，根據(jù)生物學(xué)行為判斷，可轉(zhuǎn)移致腎、甲狀腺、胰、腦、肺、骨、乳腺，轉(zhuǎn)判斷，可轉(zhuǎn)移致

2、腎、甲狀腺、胰、腦、肺、骨、乳腺，轉(zhuǎn)移率移率5%n生長緩慢，可延伸致顱內(nèi)生長緩慢，可延伸致顱內(nèi)n死亡原因窒息，死亡率死亡原因窒息，死亡率8%（Martin）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n男：女男：女1.9：1n2080歲均有發(fā)生，歲均有發(fā)生，50歲時明顯歲時明顯n下頜角腫物，可無癥狀下頜角腫物，可無癥狀n耳鳴、頸痛、喉啞耳鳴、頸痛、喉啞n吞咽困難吞咽困難n來自顱神經(jīng)癥狀：迷走、舌下、頸來自顱神經(jīng)癥狀：迷走、舌下、頸交感交感n神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀：暈、潮紅、心率神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀：暈、潮紅、心率速、心律不齊、頭痛、畏光速、心律不齊、頭痛、畏光Fontaine征n頸動脈體瘤最典型的體征是Fontaine征：下頜角下的頸

3、部腫塊附著于頸總動脈分叉，腫塊可水平方向移動少許，但不沿頸動脈方向移動。 特點兩高一低特點兩高一低n誤診率高誤診率高nShamblin等等43%的患者被誤診的患者被誤診 n手術(shù)并發(fā)癥高手術(shù)并發(fā)癥高n發(fā)病率低發(fā)病率低鑒別診斷鑒別診斷n頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)n頸部神經(jīng)鞘瘤頸部神經(jīng)鞘瘤n頸動脈瘤頸動脈瘤Shamblin分型分型 nShamblin I 型：型：n腫物小，附著頸動脈少，手術(shù)易腫物小，附著頸動脈少，手術(shù)易nShamblin II型：型：n腫物大，附著頸動脈中等，需頸動脈轉(zhuǎn)流或術(shù)前腫物大，附著頸動脈中等，需頸動脈轉(zhuǎn)流或術(shù)前Matas實驗實驗nShamblin III型：型：n腫物甚大，包繞頸

4、動脈，需頸動脈切除，重建腫物甚大，包繞頸動脈，需頸動脈切除，重建術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備n動脈血管造影、動脈血管造影、DSAnDoppler、CT、MRInMatas試驗試驗CT or MRI 術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備動脈造影：頸動脈分叉呈杯口狀，血運豐富動脈造影：頸動脈分叉呈杯口狀，血運豐富金標(biāo)準(zhǔn)！手術(shù)方式手術(shù)方式n單純腫瘤剝除術(shù)單純腫瘤剝除術(shù)n連同頸外動脈一并切除連同頸外動脈一并切除n瘤體連同頸動脈分叉切除瘤體連同頸動脈分叉切除+頸內(nèi)動脈重建術(shù)頸內(nèi)動脈重建術(shù) n頸總動脈阻斷時間小于頸總動脈阻斷時間小于8分鐘（轉(zhuǎn)流管應(yīng)用）分鐘（轉(zhuǎn)流管應(yīng)用）單純腫瘤剝除術(shù)單純腫瘤剝除術(shù)

5、頸外動脈頸內(nèi)動脈瘤體頸外動脈頸內(nèi)動脈連同頸外動脈一并切除連同頸外動脈一并切除瘤體連同頸動脈分叉切除瘤體連同頸動脈分叉切除+頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈重建術(shù)重建術(shù)n術(shù)后治療術(shù)后治療 1、常規(guī)床旁放置氣管切包，預(yù)防手術(shù)區(qū)域出血壓迫氣管、常規(guī)床旁放置氣管切包，預(yù)防手術(shù)區(qū)域出血壓迫氣管導(dǎo)致窒息導(dǎo)致窒息 ； 2、用地塞米松甘露醇等減輕神經(jīng)創(chuàng)傷腫脹和喉部腫脹；、用地塞米松甘露醇等減輕神經(jīng)創(chuàng)傷腫脹和喉部腫脹； 3、監(jiān)測有無呼吸困難，聲嘶，舌歪，嗆咳，吞咽困難，、監(jiān)測有無呼吸困難，聲嘶，舌歪，嗆咳，吞咽困難，偏癱等偏癱等 ； 4、密切監(jiān)測患者血壓，心率變化、密切監(jiān)測患者血壓，心率變化 。外科治療手術(shù)經(jīng)驗1、CBT主要血

6、供來自頸外動脈，可以先考慮分離結(jié)扎頸外主要血供來自頸外動脈，可以先考慮分離結(jié)扎頸外動脈的微小供血動脈，減少術(shù)中出血。動脈的微小供血動脈，減少術(shù)中出血。2、分離瘤體應(yīng)當(dāng)在外膜水平，有減少殘余瘤體組織和減少、分離瘤體應(yīng)當(dāng)在外膜水平，有減少殘余瘤體組織和減少出血的作用。出血的作用。3、瘤體外膜網(wǎng)狀微小血管甚多，分離外膜時容易出血，應(yīng)、瘤體外膜網(wǎng)狀微小血管甚多，分離外膜時容易出血，應(yīng)避免使用產(chǎn)熱電凝止血，防止血管避免使用產(chǎn)熱電凝止血，防止血管損傷，電刀功率小，損傷，電刀功率小，推推薦使用雙極電凝。薦使用雙極電凝。4、瘤體改變了頸動脈的解剖位置，分離瘤體后方時注意勿、瘤體改變了頸動脈的解剖位置，分離瘤體

7、后方時注意勿損傷喉上神經(jīng)，瘤體上極的舌下神經(jīng)，能保留最好，如果損傷喉上神經(jīng)，瘤體上極的舌下神經(jīng)，能保留最好，如果影響操作，可以打斷。若迷走神經(jīng)被瘤體包繞，無法分離，影響操作，可以打斷。若迷走神經(jīng)被瘤體包繞，無法分離，可以切斷?？梢郧袛?。5、充分顯露瘤體，必要時可切除二腹肌。充分顯露瘤體，必要時可切除二腹肌。6、間斷阻斷頸動脈。、間斷阻斷頸動脈。7、應(yīng)用暫時性球囊阻斷及乙醇注射行術(shù)前栓塞，得到了完、應(yīng)用暫時性球囊阻斷及乙醇注射行術(shù)前栓塞，得到了完全的血流中斷，但要注意栓塞劑逆流導(dǎo)致腦卒中及眼卒中全的血流中斷，但要注意栓塞劑逆流導(dǎo)致腦卒中及眼卒中的風(fēng)險。的風(fēng)險。GordonTayler白線n逐步剝

8、離至頸動脈外膜下的平面，此處為頸動脈與瘤體的交界線，即Gordon-Tayler白線，沿此平面逐漸擴展，將瘤體完整剝除。 避免顱神經(jīng)損傷避免顱神經(jīng)損傷熟悉解剖分區(qū)I區(qū)是頸動脈分叉處和迷走神經(jīng)；II區(qū)是頸外動脈部，上有舌下神經(jīng)，后有喉上神經(jīng)；III區(qū)是頸內(nèi)動脈部，有面神經(jīng)下頜支、舌下神經(jīng)近側(cè)段、迷走神經(jīng)上段及其咽支、副神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。 n神經(jīng)損傷主要累及：面神經(jīng)的下頜支、迷走神經(jīng)及其分支、舌下神經(jīng)等 。相關(guān)研究表明，Shamblin型的CBT術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)20-40。n術(shù)中減少顱神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于良好的手術(shù)野顯露，減少手術(shù)創(chuàng)面的滲血，熟悉頸部神經(jīng)的走行，術(shù)中注意加以識別保護。 術(shù)前10

9、d行Matas試驗，23次/d，壓頸時間由5min逐漸延長至30 min以上，鍛煉其對單側(cè)頸動脈阻斷時缺的耐受。 術(shù)前要充分評估大腦Willis環(huán)情況。 手術(shù)操作細(xì)致。 盡量重建頸內(nèi)動脈。 術(shù)中注意控制血壓避免低血壓和頭部降溫。 血管修補或重建術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗凝措施，預(yù)防血栓 形成。 術(shù)中應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管。減少腦缺血及偏癱的發(fā)生減少腦缺血及偏癱的發(fā)生雙側(cè)頸動脈體瘤術(shù)前注意事項n雙側(cè)頸動脈體瘤手術(shù)切除的風(fēng)險和并發(fā)癥要高于單側(cè)，術(shù)前要充分評估；n雙側(cè)病變?yōu)楸苊鈨蓚?cè)損傷喉返神經(jīng)帶來的惡果，最好行分期手術(shù)；n原則先切除腫瘤較大、難度大的一側(cè)，二期行簡單的一側(cè)手術(shù)。1、維持血壓的平穩(wěn)，尤其二期手術(shù)：頸動脈竇壓力感受器在人類血壓穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用 ；2、有無呼吸困難或衰竭：其中Baroreflex（壓力感受性反射）呼吸衰竭綜合征最為嚴(yán)重，多發(fā)生于雙邊CBT切除術(shù)后，是術(shù)后早期死亡的重要原因之一 ；術(shù)后患者血壓、呼吸、心率等基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測是必須的，對癥