尿路感染病歷模板.doc

1、精品文檔彝良縣奎香鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院入院記錄姓名科別內(nèi)病室5床號12住院號性別女住址入院時間2014-11-29年齡39 歲單位無病例陳述者患者本人婚姻已婚籍貫可靠程度可靠主 訴： 尿頻、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7 天?，F(xiàn)病史：患者于 7 天前感尿頻、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，無畏寒、發(fā)熱、頭痛及咽部不適。經(jīng)做檢查診斷為“尿路感染，”。后在院外經(jīng)口服藥物治療 （具體用藥不詳） 病情稍有好轉(zhuǎn)， 1 天前腰痛加劇，同時伴尿頻，尿急，畏寒、發(fā)熱，故于今日來我院診治，經(jīng)查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治療。病后患者精神可，飲食正常，大便無異常。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”、“血吸蟲”等病史，

2、否認(rèn)有藥物、食物過敏史，五官、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、血液、內(nèi)分泌代謝、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)回顧均無重要病史。個人史：患者出生于原籍，久居本市，否認(rèn)有冶游史及精神創(chuàng)傷史。家族史：家族中否認(rèn)有遺傳疾病史。體格檢查T:38.6R:22次/ 分P:80次/ 分BP:130/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)正常，神清，語晰，扶入病房，查體合作。皮膚黏膜無黃染，無瘀斑、瘀點，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，面部輕讀浮腫，雙瞳孔正大等圓，直徑約0.25cm，對光反射敏。咽無明顯充血，扁桃體不大，頸軟，無頸靜脈怒張，甲.精品文檔狀腺不大，氣管居中。胸廓略發(fā)育正常，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯的干濕性羅音，心界不大，

3、心率80 次/ 分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，叩鼓音，移濁陰性，肝脾未捫及，雙腎區(qū)明顯叩擊痛，腹部無明顯壓痛，反跳痛及肌緊張，腸鳴音存在，脊柱四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查 : 暫無初步診斷 ：1. 尿路感染；診斷計劃： 1. 內(nèi)科二級護理；2.低鹽飲食；3.補液、抗炎；4.對癥、支持。醫(yī)師簽字：.精品文檔2014年11月 29日 20:30首 次 病 程 記 錄患者，魏世美，女， 39 歲，已婚，農(nóng)民，因“尿頻、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7 天”于 2014 年 11 月 29 日 19:50 入院。患者于 7 天前感尿頻、尿急、尿痛伴腰背部疼

4、痛，無畏寒、發(fā)熱、頭痛及咽部不適。經(jīng)做檢查診斷為“尿路感染，”。后在院外經(jīng)口服藥物治療（具體用藥不詳）病情稍有好轉(zhuǎn)，1 天前腰痛加劇，同時伴尿頻，尿急，畏寒、發(fā)熱，故于今日來我院診治，經(jīng)查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治療。入院時查體： T:38.6 R:22次/ 分 P:80 次/ 分 BP:130/80mmHg，發(fā)育正常，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，咽無明顯充血，頸軟，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓略發(fā)育正常，心界不大，心率80 次/ 分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，叩鼓音，移濁陰性，肝脾未捫及，雙腎區(qū)明顯叩擊痛，腹部無明顯壓痛，反跳痛及肌緊張，腸鳴音

5、存在，脊柱四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。診斷依據(jù)： 1. 患者系中年女性，有明顯尿頻，尿急病史。2. 癥狀，體征均支持診斷。初步診斷 ：1. 尿路感染；診療計劃： 內(nèi)科二級護理，軟食，抗炎、補液、對癥等治療。并繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)師簽名：.精品文檔出院記錄患者性別女年齡39歲科別內(nèi)床位號住院號入院時間2014-11-29出院時間住院天數(shù)出院診斷 : 1.急性尿路感染。住院經(jīng)過 : 患者因“尿頻、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7 天，畏寒、發(fā)熱 1 天?！比朐海轶w :神清，查體合作，頭顱無畸形 , 咽略充血，扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，氣管居中, 胸廓無畸形，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及明顯的干濕性羅音，心界不偏大，心率80 次/ 分，律齊，未聞及明顯的病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音存在，脊柱四