四大穿刺操作規(guī)范

1、四大穿刺操作標(biāo)準(zhǔn)一、腹腔穿刺1、適應(yīng)癥： 檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助明確病因；腹膜腔內(nèi)注藥；減輕壓迫病癥；2、禁忌癥：躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病前兆；嚴(yán)重腸脹氣；妊娠；結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病、卵巢囊腫等3、穿刺部位選擇： 1反麥?zhǔn)宵c(diǎn)臍與左髂前上棘連線中外 1/3 處；2臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)以上1cm水平左右各處； 3臍水平與腋中線或腋前線交點(diǎn)側(cè)臥位 ； 4 B 超定位處。4、方法：術(shù)前囑患者排空膀胱；患者取坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位，腹水較少時(shí)取側(cè)臥位；常規(guī)消毒、鋪巾，戴無(wú)菌手套， 2%利多卡因局麻；左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚；診 穿刺時(shí)，右手持帶有適當(dāng)針頭的 20ml 或 50ml 消毒

2、注射器，經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以 4520度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失，針尖已進(jìn)入腹膜腔，抽取腹水 100ml 送驗(yàn)。大量腹水時(shí)，用針座接有橡皮管針頭，于麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行,再垂直刺入腹膜腔，助手用血管鉗固定針體，以輸液夾夾持膠管，緩慢放液, 記量、送檢。放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。5、考前須知：腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷充盈膀胱； 穿刺點(diǎn)因避開炎癥感染；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作； 穿刺大量腹水的患者，應(yīng)將腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進(jìn)入皮膚后，斜行穿經(jīng)

3、腹腔，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯(cuò)開，以防腹水沿針眼外溢； 進(jìn)針不宜太深，以免損傷腸管； 腹腔內(nèi)積液為血性時(shí)，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液； 密切觀察患者生命體征，如有頭暈、心悸、氣短、面色蒼白等，停止操作并處理； 穿刺后腹水流出不止時(shí)，可用火棉封閉； 放出腹水后，將多頭腹帶逐步收緊，放置腹壓驟減引起休克；大量放腹水可引起電解質(zhì)紊 肝功能損害患者放腹水應(yīng)謹(jǐn)慎，以免誘發(fā)肝心腦?。?診穿時(shí)針頭不宜太細(xì)，以免得到假陰性結(jié)果；術(shù)后仰臥12h,放液前后檢測(cè)生命體征及腹部體征，穿刺結(jié)束后記腹水量；二、骨髓穿刺1 、適應(yīng)癥：各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增

4、多或減少及形態(tài)學(xué)異常。 不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。2、禁忌癥：血友病及凝血功能障礙性疾病3、穿刺部位選擇 髂前上棘：髂前上棘后上方12cm處，此處骨面較平，容易固定，操作方便平安； 前后上棘 : 位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位； 胸骨柄 ： 此處骨髓含量豐富， 但此處骨質(zhì)較薄， 其后有心房及大血管， 嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)， 較少選用； 腰椎棘突 ： 位于腰椎棘突突出處，極少選用4、操作方法： 體位：胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取 坐位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，用 2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至

5、骨膜。將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上髂骨穿刺約1.5c m,肥胖者可適當(dāng)放長(zhǎng)，胸骨柄穿刺約,以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入假設(shè)為胸骨 柄穿刺，穿刺針與骨面成3040角斜行刺入，當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后那么左右旋轉(zhuǎn)，緩 緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。拔出針芯， 接20ml注射器，緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，抽吸，并推于玻片上，迅速制作涂片 56 張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。如需骨髓培養(yǎng)， 再接上注射器， 抽吸骨髓液 23ml 注入培養(yǎng)液內(nèi)。 如未能抽得骨髓液， 可能是針腔被皮膚、 皮下組織或骨片填塞，或進(jìn)針太

6、深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加 旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨 髓液。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布 加壓固定。5、考前須知術(shù)前查凝血功能； 注射器及穿刺針確保枯燥，以免溶血；穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后防止擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷； 胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板；抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過(guò)多，否那么使骨髓液稀 釋；骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片，以免凝固；屢次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。三、胸膜腔穿刺術(shù)1、適應(yīng)證診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)；穿刺抽液

7、或抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿 胸；胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸的治療。2、禁忌癥：穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷；有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴(yán)重肺結(jié)核，肺氣腫等。3、穿刺部位選擇胸部叩診實(shí)音最明顯部位胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第 79 肋間；有時(shí)也選腋中線第 67 肋間或腋前線第 56 肋間為穿刺點(diǎn)包裹性積液可結(jié)合 X 線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫龍膽紫的棉簽在皮膚上標(biāo)記 氣胸抽氣減壓：鎖骨中線第 2 肋間或腋中線 45肋間。4、操作方法體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐 位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。肋間神經(jīng)及動(dòng)靜脈沿肋骨下緣走

8、行，故應(yīng)經(jīng)下一肋骨上緣穿刺以防止損傷神經(jīng)核血管。常規(guī)消毒、鋪洞巾，帶無(wú)菌手套， 2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn) 行局部浸潤(rùn)麻醉。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針針尾橡皮管用血管鉗夾住沿麻 醉處肋骨上緣緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示已穿過(guò)胸膜壁層，取注射器接上橡 皮管，松開血管鉗，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。 記錄液量并送檢常規(guī)、生化、免疫、病原學(xué)及病理檢查等 。抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋 無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。5、考前須知操作前向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮安

9、定10mg鎮(zhèn)靜止痛。穿刺過(guò)程中防止咳嗽。密切觀察患者反響，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反響，或連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰時(shí)，立即停止抽液， 并皮下注射 0.1%腎上腺素 0.3-0.5ml 處理 診斷性抽液50-100ml;減壓抽液，首次不超過(guò)600ml,以后每次不超過(guò)1000ml;如為膿胸, 每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查癌細(xì)胞，至少需 100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。 嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。防止在第 9 肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器

10、。 凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行此術(shù)。 胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。穿刺應(yīng)緊貼肋骨上緣進(jìn)針，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并保持密閉，以免空氣進(jìn)入胸內(nèi)造 成氣胸。穿刺要細(xì)心，手法熟練，消毒嚴(yán)格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或誤傷血管、心臟、 肝臟和脾臟。如抽出血性液體，應(yīng)立即停止抽液。須向胸腔內(nèi)注射藥物時(shí)，抽液后接上備 好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內(nèi)。6、并發(fā)癥及處理 血胸：因穿刺部位不正確，刺破肋間動(dòng)脈所致，有時(shí)原因不明。處理如下： 如抽水過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。向病側(cè)臥。 觀察患者脈搏、血壓，每小時(shí)

11、 1-2 次，如 4 小時(shí)候無(wú)變化，即可延長(zhǎng)觀察時(shí)間。以后仍可繼續(xù)抽胸水。氣胸：系針頭后橡皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理如下： 如是皮管未夾緊而漏入了空氣，盡量爭(zhēng)取抽出； 如因穿破臟層胸膜所致，按自發(fā)性氣胸處理。四、腰椎穿刺1、適應(yīng)癥： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等；腦血管意外的診斷與鑒別診斷，包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等； 腫瘤性疾病的診斷與治療，用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。2、禁忌癥： 顱內(nèi)占位性病變，尤其是后顱窩占位性病變；顱內(nèi)壓升高患者；休克、

12、衰竭或?yàn)l危病人；穿刺點(diǎn)附近局部皮膚有炎癥或者脊柱病變；3、操作方法 患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對(duì)面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢窩處并用力抱緊， 使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。以髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個(gè) 或下一個(gè)椎間隙進(jìn)行 常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，以 2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻 醉。術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭 穿過(guò)韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失成人進(jìn)針深度為46cm

13、兒童為24cm,此時(shí)將針蕊緩慢拔出，即可見無(wú)色透明腦脊液流出。當(dāng)見到腦脊液即將流出時(shí)，接上測(cè)壓 管測(cè)量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力正常為70180mmO或4050d/min 。假設(shè)壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約 10s,然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按 壓雙側(cè)頸靜脈，假設(shè)腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1 0 20s ，又迅速降至原來(lái)水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，假設(shè)壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，假設(shè)壓 迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。撤除測(cè)壓管，收集腦脊液25ml,送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。如作腦膜白血病治療，通常以 4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤MTX 10mg加地塞米松5