社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理對(duì)高血壓防治的影響

1、社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理對(duì)高血壓防治的影響 摘要：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步與發(fā)展，全球疾病譜也發(fā)生相應(yīng)的變化，疾病模式逐漸由以傳染病為主轉(zhuǎn)向以慢性非傳染性疾病為主，高血壓、糖尿病等慢性病的患病率明顯增加，危害人群健康的同時(shí)也加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。政府和衛(wèi)生行政部門開始日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作。2009年高血壓和糖尿病患者管理作為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施，納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案。21世紀(jì)最重要的是開展初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)是開展防治高血壓的重要途徑。社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)作為初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的主體，其管理模式對(duì)于高血壓等慢性病的防治起著不可替代的重要作用。 關(guān)鍵詞：高血壓；社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管

2、理模式；防治 1高血壓基本情況概述 高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高(=140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和進(jìn)步，人們生活水平的提高以及生活方式的改變等因素，高血壓患病率近年來越來越高，據(jù)資料顯示，2012-2015年我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%1（標(biāo)化率為23.2%）。 2社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)及管理模式概述 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的經(jīng)濟(jì)、方便、有效、綜合連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。近年來隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

3、的深入推進(jìn)，加快建立覆蓋城鄉(xiāng)、布局合理、功能完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已成為各級(jí)政府的共識(shí)2。慢性病尤其是高血壓防治工作作為社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)工作的重點(diǎn)，受到政府的大力關(guān)注。截至2010年底，各地已經(jīng)管理3553.8萬例高血壓患者，同時(shí)全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目管理已經(jīng)擁有50萬例社區(qū)3。 3基層社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)對(duì)于高血壓管理的優(yōu)勢(shì) 目前高血壓患者管理模式主要分為患者三級(jí)管理。該模式是基于社區(qū)高血壓普查結(jié)果，將高血壓患者按照血壓值進(jìn)行分類，分別為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)管理，對(duì)不同類別的患者進(jìn)行不同的高血壓治療和管理措施4。管理措施包括藥物使用、健康宣教、必要情況下進(jìn)行轉(zhuǎn)診服務(wù)等，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)具有服務(wù)可及性、

4、連續(xù)性、綜合性等優(yōu)點(diǎn)，平穩(wěn)期高血壓患者常就診于就近的社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生一般對(duì)本機(jī)構(gòu)常就診的患者其個(gè)人以及家庭情況有比較詳細(xì)的了解，讓患者心理上擁有歸屬感，從而依從性也較強(qiáng)；同時(shí)醫(yī)護(hù)防一體化管理和家庭醫(yī)生的逐漸推進(jìn)也不斷體現(xiàn)其規(guī)范化管理的優(yōu)勢(shì)。 4社區(qū)基層慢病管理存在的不足 4.1社會(huì)背景。社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)高血壓管理主要是在政府領(lǐng)導(dǎo)，疾病控制中心上級(jí)機(jī)構(gòu)的帶領(lǐng)下，以社區(qū)全科醫(yī)生為業(yè)務(wù)骨干，預(yù)防保健慢病條線人員為主要質(zhì)控人員綜合協(xié)調(diào)防治。2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施，納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案。隨著老齡化越來越突出，高血壓患病率越來越高，社區(qū)管理的高

5、血壓患者數(shù)量也在不斷攀升。社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的全科醫(yī)師以及從事高血壓防治工作的公衛(wèi)人員人數(shù)相對(duì)匱乏，一位醫(yī)生除了面對(duì)日常的臨床診治工作之外，還要面對(duì)成百上千高血壓患者的防治工作，因而常常顯得力不從心，高血壓防治工作也就漸漸變得形式主義，這就大大降低了其防治效果。除此之外目前高血壓患者真正被納入社區(qū)管理的人數(shù)有限，高血壓社區(qū)防治的真正效果也難以達(dá)到5，數(shù)據(jù)顯示我國(guó)35歲以上納入高血壓社區(qū)管理的患者中，高血壓控制率僅為33.13，城市高于農(nóng)村6。4.2政策因素。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念最早來源于英國(guó)，相對(duì)于國(guó)外先進(jìn)系統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)療政策體制，中國(guó)在政策上尚存在諸多不足，以德國(guó)為例，德國(guó)約95左右的居民能夠充分享有

6、社會(huì)健康保險(xiǎn)，這種健康保險(xiǎn)制度要求居民就診首先要咨詢社區(qū)家庭醫(yī)生，患者可以根據(jù)自身意愿及喜好自由的選擇家庭醫(yī)生進(jìn)行就診7。而我國(guó)現(xiàn)在還是自由就診的模式，這就導(dǎo)致高血壓患者處于不固定的隨訪模式中，加大了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員對(duì)于高血壓患者的隨訪難度。同時(shí)數(shù)據(jù)顯示，影響社區(qū)慢病管理的主要因素主要在于慢病患者的不配合上，因此在未來的工作中要加強(qiáng)與慢病患者的交流，讓患者對(duì)于社區(qū)慢病管理有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。這就需要政府加大對(duì)基層社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)宣傳力度的政策導(dǎo)向。4.3藥品制度因素。目前國(guó)家對(duì)于二、三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的藥品管理制度也存在傾斜。有些高血壓藥物只有二三級(jí)醫(yī)院可以供應(yīng)，處于相對(duì)的壟斷地位，社區(qū)醫(yī)院擁有的高

7、血壓藥物種類相對(duì)較少，一部分高血壓患者由于社區(qū)配制的藥物無法很好控制血壓轉(zhuǎn)向二三級(jí)醫(yī)院就診從而導(dǎo)致患者流失，增加了對(duì)患者的隨訪管理的失訪率，降低了社區(qū)防治高血壓的效果。4.4基層衛(wèi)生服務(wù)能力因素。傳統(tǒng)觀念一致認(rèn)為大醫(yī)院設(shè)備齊全，師資人員力量雄厚，技術(shù)精湛，對(duì)于高血壓高危和極高?；颊哂绕涫呛喜⑿哪X血管疾病等并發(fā)癥患者有著更專業(yè)的處理能力，而社區(qū)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)能力相對(duì)比較薄弱，多以處理一般高血壓患者為主，尤其是一些偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村社區(qū)基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)由于環(huán)境落后、待遇比較差，資源配置不合理、衛(wèi)生人才流失嚴(yán)重，再加上服務(wù)面積廣，很難做到對(duì)高血壓患者的規(guī)范化管理。4.5信息反饋不及時(shí)。目前基層社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)對(duì)高血壓

8、患者的就診記錄會(huì)適時(shí)記錄在本機(jī)構(gòu)相應(yīng)管理平臺(tái)，但與二三級(jí)醫(yī)院之間缺少有效銜接的信息平臺(tái)。期間如有心腦血管疾病或者其他并發(fā)癥，但是并沒有在社區(qū)就診的患者，除了其再次到社區(qū)就診或者主動(dòng)反饋，社區(qū)醫(yī)生很難掌握到其信息，并根據(jù)情況對(duì)患者的情況在防治上作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，也就降低了高血壓社區(qū)防治的效果。4.6基層社區(qū)結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理。良好健全的質(zhì)量管理制度是保障機(jī)構(gòu)運(yùn)行的前提，基層機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)衛(wèi)生人才的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平，同時(shí)也要提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，使得患者相信社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，增加對(duì)其隨訪管理的依從性。 5總結(jié) 目前高血壓患者真正被納入社區(qū)管理的人數(shù)有限，高血壓社區(qū)防治的真正效果難以達(dá)到。社區(qū)衛(wèi)生服

9、務(wù)機(jī)構(gòu)具有社會(huì)保障性、醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性、就診便利性等優(yōu)勢(shì)，是承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健和實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要場(chǎng)所6?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)作為人群健康的第一守門人，在以高血壓為代表的慢性病防治工作上起著重要的作用。然而由于諸多因素的干擾，使得社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)在高血壓防治工作上存在不足和無奈，這就需要政府支持、更全的政策導(dǎo)向以及系統(tǒng)化的基層管理等來完善其缺陷，從而提高高血壓規(guī)范化管理的效果，從而更好的保障人群健康。 參考文獻(xiàn) 1翁婷雯.上海市中心城區(qū)社區(qū)人群高血壓流行病學(xué)調(diào)查分析D.上海:復(fù)旦大學(xué),2013. 2陳飛燕,張連云,楊文秀,等.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀分析J.中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(3):26-27. 3中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010J.中華心血雜志,2011,39(7):579-616. 4陶劍文,宗麗艷,張怡婷,等.我國(guó)高血壓社區(qū)干預(yù)與管理模式概述J.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2014,(5):302-303,304. 5王偉,嚴(yán)非,薛曹怡,等.高血壓患者社區(qū)管理依從性影響因素定性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)J.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(4):429-432. 6曾新穎,王麗敏,王臨虹等.中國(guó)35歲以上高血壓患者社區(qū)管理的現(xiàn)狀研究J.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志