吞咽障礙的康復(fù)評(píng)定與治療

1、n吞咽障礙多見于腦損傷患者，臨床表現(xiàn)為液吞咽障礙多見于腦損傷患者，臨床表現(xiàn)為液體或固體食物進(jìn)人口腔，吞下過程發(fā)生障礙體或固體食物進(jìn)人口腔，吞下過程發(fā)生障礙或吞下時(shí)發(fā)生嗆咳、硬噎，可引起營養(yǎng)不良、或吞下時(shí)發(fā)生嗆咳、硬噎，可引起營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙、吸人性肺炎、窒息等并發(fā)脫水、心理障礙、吸人性肺炎、窒息等并發(fā)癥，是導(dǎo)致腦損害患者生存質(zhì)量下降、病死癥，是導(dǎo)致腦損害患者生存質(zhì)量下降、病死率升高的重要因素率升高的重要因素n評(píng)定的目的：確定攝食途徑：經(jīng)口有無吞咽困難；為什么發(fā)生吞咽困難哪些器官異常；鼻飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)(PEG)。n評(píng)定的步驟與方法：首先要詳細(xì)詢問病史，其次要詳細(xì)查體，了解吞咽障礙發(fā)

2、生的時(shí)問、程度及其與進(jìn)食的關(guān)系，觀察患者的姿勢(shì)控制、口舌感覺、運(yùn)動(dòng)功能和咽反射狀況。n通過患者主觀上對(duì)吞咽困難和相關(guān)病史的描述及詳細(xì)的臨床檢查，確定吞咽功能和結(jié)構(gòu)損傷，明確吞咽困難的程度及原因，判斷患者能否經(jīng)口進(jìn)食及接受進(jìn)一步儀器檢查。臨床評(píng)估主要包括:n洼田飲水試驗(yàn)n冰水試驗(yàn)n修訂飲水試驗(yàn) n反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)n進(jìn)行咽反射及敏感度試驗(yàn):洼田飲水試驗(yàn) 通過觀察所需飲水時(shí)間及嗆咳等情況通過觀察所需飲水時(shí)間及嗆咳等情況 ，將吞咽功能分為將吞咽功能分為5 5級(jí)，該試驗(yàn)?zāi)茌^準(zhǔn)確地發(fā)級(jí)，該試驗(yàn)?zāi)茌^準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)口腔期現(xiàn)口腔期 的異常，目前臨床應(yīng)用較普及。的異常，目前臨床應(yīng)用較普及。冰水試驗(yàn)冰水試驗(yàn)n可用于評(píng)估

3、口的運(yùn)動(dòng)，觀察有無吞咽困難指征。修訂飲水試驗(yàn)修訂飲水試驗(yàn)n用冷水試驗(yàn)，根據(jù)吞咽動(dòng)作的有無、呼吸用冷水試驗(yàn)，根據(jù)吞咽動(dòng)作的有無、呼吸狀態(tài)及有無嗆咳或噎塞分為為狀態(tài)及有無嗆咳或噎塞分為為5 5級(jí)。級(jí)。反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)n檢查者將手指放在被檢查者喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)越過手指，向前上方移動(dòng)再 復(fù)位，確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)刻為吞咽完成，觀察30秒反復(fù)吞咽唾液，通過頭上抬次數(shù)評(píng)價(jià)。咽反射及敏感度試驗(yàn)咽反射及敏感度試驗(yàn)n測試者用棉棒擦咽后壁，通過患者的反測試者用棉棒擦咽后壁，通過患者的反 應(yīng)應(yīng)判斷咽反射的強(qiáng)弱，咽反射結(jié)合飲水試驗(yàn)，判斷咽反射的強(qiáng)弱，咽反射結(jié)

4、合飲水試驗(yàn)，可提高誤可提高誤 咽風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測水平。咽風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測水平。（二）、功能檢查n錄像錄像X X射線造影吞咽檢查射線造影吞咽檢查n電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查n咽下壓檢查咽下壓檢查n肌電圖檢查肌電圖檢查n脈沖血氧定量法脈沖血氧定量法n超聲波檢查超聲波檢查n吞咽動(dòng)作儀評(píng)估吞咽動(dòng)作儀評(píng)估錄像錄像X射線造影吞咽檢查射線造影吞咽檢查n從口咽至食管上段的吞咽過程十分迅速。食團(tuán)通過咽部的從口咽至食管上段的吞咽過程十分迅速。食團(tuán)通過咽部的時(shí)間僅約時(shí)間僅約0.75s0.75s，故利用，故利用VFSVFS可詳細(xì)觀察吞咽各期的運(yùn)動(dòng)情可詳細(xì)觀察吞咽各期的運(yùn)動(dòng)情況況( (如口腔期的咀嚼、舌肌運(yùn)動(dòng)、內(nèi)容物運(yùn)送

5、、控制等；如口腔期的咀嚼、舌肌運(yùn)動(dòng)、內(nèi)容物運(yùn)送、控制等；咽期的時(shí)序性、協(xié)調(diào)性、肌肉咽期的時(shí)序性、協(xié)調(diào)性、肌肉阮縮力、喉移動(dòng)及會(huì)厭放阮縮力、喉移動(dòng)及會(huì)厭放置等置等) )，評(píng)定吞咽障礙的部位及程度，是吞咽障礙評(píng)定的，評(píng)定吞咽障礙的部位及程度，是吞咽障礙評(píng)定的”金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。觀察誤吸不會(huì)漏診，尤其是沉默性誤吸，有文。觀察誤吸不會(huì)漏診，尤其是沉默性誤吸，有文獻(xiàn)報(bào)道沉默性誤吸的發(fā)生率為獻(xiàn)報(bào)道沉默性誤吸的發(fā)生率為3030一一5050，有的甚至更高。，有的甚至更高。n因該方法對(duì)吞咽各期的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、結(jié)構(gòu)、因該方法對(duì)吞咽各期的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、結(jié)構(gòu)、殘留、通過時(shí)間等有精確、殘留、通過時(shí)間等有精確、 客觀的評(píng)價(jià)，客觀的

6、評(píng)價(jià)，有學(xué)者認(rèn)為是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。但有學(xué)者認(rèn)為是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。但是是 也有專家對(duì)此檢查的重復(fù)性、可信性提也有專家對(duì)此檢查的重復(fù)性、可信性提出異議。出異議。n但建議有條件的醫(yī)院最好應(yīng)用此評(píng)價(jià)方法，但建議有條件的醫(yī)院最好應(yīng)用此評(píng)價(jià)方法，尤其是治療效果不佳者，應(yīng)用此評(píng)價(jià)方法尤其是治療效果不佳者，應(yīng)用此評(píng)價(jià)方法可進(jìn)一步明確障礙點(diǎn)?？蛇M(jìn)一步明確障礙點(diǎn)。電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查n該方法是在局麻下，電視內(nèi)窺鏡沿一側(cè)鼻腔插人到口咽部，對(duì)吞咽功能及舌、軟愕、咽、喉的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定。其優(yōu)點(diǎn)是通過直接觀察食物進(jìn)人氣管，準(zhǔn)確評(píng)估誤吸的嚴(yán)重程度，不同程度的患者都可檢查且無放射危害，尤其是可動(dòng)

7、態(tài)觀察軟愕運(yùn)動(dòng)、聲帶的閉鎖及咽、喉部反射;其不足是不能檢查吞咽時(shí)間、喉頭上抬情況、食管及環(huán)咽肌的結(jié)構(gòu)與功能。咽下壓檢查咽下壓檢查n該檢查可以在定量評(píng)定咽喉和食管對(duì)食團(tuán)推進(jìn)力的同時(shí)，評(píng)價(jià)食管上下括約肌的功能狀態(tài)。肌電圖檢查肌電圖檢查n直接評(píng)估口咽部神經(jīng)肌肉功能，并且可以直接評(píng)估口咽部神經(jīng)肌肉功能，并且可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，是利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，是一種無創(chuàng)性的檢查方法。一種無創(chuàng)性的檢查方法。血氧飽和度測定血氧飽和度測定n該法無創(chuàng)，無放射損傷，可重復(fù)操作，是一種較可靠的吞咽誤吸的檢查方法。n一般以血氧飽和度下降2作為誤吸的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床吞咽評(píng)估和血氧飽和度檢查可提高

8、準(zhǔn)確率。n建議急性腦卒中患者行飲水吞咽評(píng)估，同時(shí)監(jiān)測血氧飽和度。超聲波檢查超聲波檢查n通過超聲探頭對(duì)口腔期、咽部期吞咽時(shí)舌通過超聲探頭對(duì)口腔期、咽部期吞咽時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)和舌骨、喉的提升及口腔軟組織結(jié)的運(yùn)動(dòng)和舌骨、喉的提升及口腔軟組織結(jié)構(gòu)和動(dòng)力、食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)情況、咽腔的食物構(gòu)和動(dòng)力、食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)情況、咽腔的食物殘留情況進(jìn)行定性分析。有研究認(rèn)為如果殘留情況進(jìn)行定性分析。有研究認(rèn)為如果該檢查與錄像該檢查與錄像X X射線造影吞咽檢查結(jié)合，對(duì)射線造影吞咽檢查結(jié)合，對(duì)任何時(shí)期的吞咽困難均可作出定性與定量任何時(shí)期的吞咽困難均可作出定性與定量評(píng)定。評(píng)定。吞咽動(dòng)作儀評(píng)估吞咽動(dòng)作儀評(píng)估n由臺(tái)灣李志明等利用微動(dòng)開關(guān)研制開發(fā)

9、，通過檢測受試者咽喉的動(dòng)作和舌下肌的運(yùn)動(dòng)情況，計(jì)算出食團(tuán)通過舌后至咽喉上舉的時(shí)間，定為吞咽激發(fā)時(shí)間，與正常值比較以確定有無吞咽困難。 吞咽障礙治療時(shí)首先要明確患者自身的意識(shí)狀態(tài)，有無口腔、面部的感覺障礙，愕部的控制情況，舌的運(yùn)動(dòng)以及有無反射，從這些結(jié)果來決定必要的訓(xùn)練和食塊的形態(tài)。n體位與代償策略n直接策略n間接策略n理療、高壓氧n同時(shí)要注意口腔護(hù)理和全身狀況的改善。( (一一) )體位與代償策略體位與代償策略n1、口腔，咽期同時(shí)存在功能障礙時(shí)，開始時(shí)一般取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。此體位食物不易從口中漏出，有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，并可減少鼻腔返流和誤

10、咽的危險(xiǎn)。如為坐位，應(yīng)使其軀干前傾20度，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力升高，喉上抬。使食物易進(jìn)入食道，防止誤吸，易誘發(fā)吞咽反射，進(jìn)食時(shí)身體向健側(cè)傾45度，使健側(cè)的咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入。另外，頸部向患側(cè)轉(zhuǎn)90度，不但使健側(cè)的咽部擴(kuò)大，而且還減少梨狀隱窩殘留食物。n2 2、體位補(bǔ)償指吞咽時(shí)采用的姿勢(shì)與方法。通過改變事物、體位補(bǔ)償指吞咽時(shí)采用的姿勢(shì)與方法。通過改變事物通過的渠道和特定的吞咽方法使吞咽變得安全。通過的渠道和特定的吞咽方法使吞咽變得安全。n(1)(1)轉(zhuǎn)頭法：即頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，使食物繞過喉前側(cè)，可除去轉(zhuǎn)頭法：即頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，使食物繞過喉前側(cè)，可除去咽部兩側(cè)梨狀窩的殘留食物。咽部兩側(cè)梨狀窩的殘

11、留食物。n(2)(2)下頜下降姿勢(shì)：能擴(kuò)大會(huì)厭谷的空間，使會(huì)厭向后移下頜下降姿勢(shì)：能擴(kuò)大會(huì)厭谷的空間，使會(huì)厭向后移位，處于更加保護(hù)氣道的位置。位，處于更加保護(hù)氣道的位置。n(3)(3)點(diǎn)頭樣吞咽：會(huì)厭谷是易殘留食物的部位。當(dāng)頭后仰，點(diǎn)頭樣吞咽：會(huì)厭谷是易殘留食物的部位。當(dāng)頭后仰，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出。會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出。n(4)(4)交互吞咽：不同形態(tài)的食物交替吞咽，有助于除去咽交互吞咽：不同形態(tài)的食物交替吞咽，有助于除去咽部殘留物。部殘留物。n(5)(5)隨意性咳嗽：使進(jìn)入氣道內(nèi)的食物被咳出來。隨意性咳嗽：使進(jìn)入氣道內(nèi)的食物被咳出來。( (二二) )直接策略直接策略

12、n即食團(tuán)性質(zhì)。食物的選擇很重要，在餐前即食團(tuán)性質(zhì)。食物的選擇很重要，在餐前3030分，做好進(jìn)食分，做好進(jìn)食準(zhǔn)備，環(huán)境要安靜、舒適、明亮。選擇患者易接受的食物：準(zhǔn)備，環(huán)境要安靜、舒適、明亮。選擇患者易接受的食物：如易吞咽、外觀能刺激食欲、溫度適宜、能刺激吞咽反射如易吞咽、外觀能刺激食欲、溫度適宜、能刺激吞咽反射的食物，做成糊狀。有粘性、不易松散，通過咽部及食道的食物，做成糊狀。有粘性、不易松散，通過咽部及食道時(shí)不在粘膜上殘留，降低誤吸率。碳酸飲料或果汁比純水時(shí)不在粘膜上殘留，降低誤吸率。碳酸飲料或果汁比純水的誤吸率低，對(duì)不能耐受碳酸飲料者，應(yīng)使用湯勺進(jìn)食較的誤吸率低，對(duì)不能耐受碳酸飲料者，應(yīng)使用

13、湯勺進(jìn)食較濃稠的流質(zhì)食物，這種情況下一定要注意患者液體攝人量濃稠的流質(zhì)食物，這種情況下一定要注意患者液體攝人量不足的問題。不足的問題。攝食訓(xùn)練方法攝食訓(xùn)練方法n軀干上抬30度，仰臥位，頭部前屈，給予患者易于吞咽的食物，如菜泥、果凍和蛋羹等，每次攝人量以1/2湯匙(1-4ml)開始，然后酌情增加到1湯匙，進(jìn)食速度以30分鐘內(nèi)攝入70%的食物量(首次食物量為50-100ml，隨著吞咽功能的改善可逐漸增加)為宜。n每次進(jìn)食吞咽后，囑患者反復(fù)做8次空吞咽動(dòng)作，使食物全部咽下，以防誤吸入氣管，該方法還能起到誘發(fā)吞咽反射的作用。（三）間接策略（三）間接策略n對(duì)口腔段障礙者首先行頸、頰、和咽部的冰按摩。對(duì)口

14、腔段障礙者首先行頸、頰、和咽部的冰按摩。然后行相應(yīng)部位的活動(dòng)。對(duì)咽段障礙行空氣或唾然后行相應(yīng)部位的活動(dòng)。對(duì)咽段障礙行空氣或唾液咽下訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。此外還有液咽下訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。此外還有多種間接方法多種間接方法。n基礎(chǔ)訓(xùn)練：包括舌肌、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練：包括舌肌、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練。如吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動(dòng)作。如吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動(dòng)作。n1 1、唇閉合減退的訓(xùn)練：唇縮回、唇閉合減退的訓(xùn)練：唇縮回( (抿嘴抿嘴) )；撅；撅嘴；用力閉唇及增加唇閉合時(shí)間，嘴；用力閉唇及增加唇閉合時(shí)間，2 2周后，周后，患者應(yīng)習(xí)慣正常唇閉合。患者應(yīng)習(xí)慣正常唇閉合

15、。n2 2、面頰張力減退及下頜的訓(xùn)練：快速圓唇、面頰張力減退及下頜的訓(xùn)練：快速圓唇和唇回縮；同上，但每個(gè)動(dòng)作保持和唇回縮；同上，但每個(gè)動(dòng)作保持1 1秒鐘；秒鐘；然后做張口閉口鼓腮吐氣動(dòng)作，再做咀嚼然后做張口閉口鼓腮吐氣動(dòng)作，再做咀嚼動(dòng)作活動(dòng)下頜，反復(fù)進(jìn)行，每天動(dòng)作活動(dòng)下頜，反復(fù)進(jìn)行，每天3 3次。次。n3 3、腭咽閉合減退的訓(xùn)練：把吸管的一端封、腭咽閉合減退的訓(xùn)練：把吸管的一端封住，用吸管吸吮；將吸管插入玻璃杯中吹住，用吸管吸吮；將吸管插入玻璃杯中吹氣；反復(fù)發(fā)氣；反復(fù)發(fā)”kfkf、”a”a”音。音。n4 4、舌運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練：即舌操，訓(xùn)練舌向、舌運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練：即舌操，訓(xùn)練舌向各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。

16、舌不能動(dòng)者，可用壓舌各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。舌不能動(dòng)者，可用壓舌板在舌部進(jìn)行按摩，也可用紗布將舌纏裹板在舌部進(jìn)行按摩，也可用紗布將舌纏裹輕輕地進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。由于舌肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)輕輕地進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。由于舌肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性改善。保證了食物充分地推進(jìn)咽部。性改善。保證了食物充分地推進(jìn)咽部。n5 5、吞咽反射延遲的訓(xùn)練：溫度刺激一將長、吞咽反射延遲的訓(xùn)練：溫度刺激一將長柄喉鏡置冰水中柄喉鏡置冰水中10s(10s(或凍冰的棉棒或凍冰的棉棒) )，取出，取出后，輕輕拍打兩側(cè)咽柱前基底部。粘膜接后，輕輕拍打兩側(cè)咽柱前基底部。粘膜接觸一用棉花沾上檸檬酸或涼開水，摩擦唇、觸一用棉花沾上檸檬酸或涼開水，摩擦唇、牙，牙齦和舌根，誘

17、發(fā)干吞咽。壓力刺激牙，牙齦和舌根，誘發(fā)干吞咽。壓力刺激一用壓舌板或勺子輕壓舌前一用壓舌板或勺子輕壓舌前l(fā) l3 3。咽部冷刺激法咽部冷刺激法n用冰凍的棉棒觸壓前愕弓、后愕弓、軟愕、咽后壁及舌后部，以提高對(duì)食物的敏感度，能有效地強(qiáng)化吞咽反射，可使之易于誘發(fā)有力的吞咽。n6 6、氣道保護(hù)障礙的訓(xùn)練：包括咳嗽反射減、氣道保護(hù)障礙的訓(xùn)練：包括咳嗽反射減弱及加強(qiáng)呼吸力量。弱及加強(qiáng)呼吸力量。n7 7、聲門上吞咽、聲門上吞咽(supraglottic(supraglottic swallow) swallow)是一促是一促進(jìn)氣道關(guān)閉的技術(shù)。它將聲帶閉合與吞咽后清除進(jìn)氣道關(guān)閉的技術(shù)。它將聲帶閉合與吞咽后清除氣

18、道中的誤咽物結(jié)合在一起。該技術(shù)對(duì)聲帶閉合氣道中的誤咽物結(jié)合在一起。該技術(shù)對(duì)聲帶閉合減退和咽收縮減退的病人有幫助。有報(bào)道此方法減退和咽收縮減退的病人有幫助。有報(bào)道此方法可導(dǎo)致心臟猝死、心律失常，尤其對(duì)有冠心病等可導(dǎo)致心臟猝死、心律失常，尤其對(duì)有冠心病等心臟病患者禁做此手法。筆者認(rèn)為腦中風(fēng)病人多心臟病患者禁做此手法。筆者認(rèn)為腦中風(fēng)病人多有發(fā)病高危因素，易合并心血管病，一定要仔細(xì)有發(fā)病高危因素，易合并心血管病，一定要仔細(xì)詢問病史，治療師與康復(fù)醫(yī)師要多溝通。詢問病史，治療師與康復(fù)醫(yī)師要多溝通。n8 8，門德爾松手法，門德爾松手法(Mendelsohns(Mendelsohns maneuver)maneuver)是為延長環(huán)咽部開放時(shí)間而設(shè)計(jì)是為延長環(huán)咽部開放時(shí)間而設(shè)計(jì)的。可以指導(dǎo)喉抬高減退和隨后環(huán)咽開放的。可以指導(dǎo)喉抬高減退和隨后環(huán)咽開放減退的病人練習(xí)該方法。減退的病人練習(xí)該方法。（四）、