石家莊市醫(yī)保中心城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)用慢性病認(rèn)定表_第1頁
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石家莊市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員慢性病病種認(rèn)定表單位名稱：姓名性別年齡近期一寸 ;,i照片1卡號(hào)宅電/ 家庭住址病情概況本人或接診醫(yī)師幫助填寫首次發(fā)病時(shí)間年月日，主要病癥：近期復(fù)查診斷結(jié)果： 、卜 . 1二; l 1申請(qǐng)人：年 月日J(rèn) 1八?11 匚二: 1 11_ 11.1 /1 在 申序 請(qǐng)?zhí)?病上 種打V 1 再生障礙性貧血；2 糖尿病具有心、腦、腎、眼底損害合并癥之一；3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡多系統(tǒng)受累；4慢性充血性心力衰竭U度及其以上；5 腦血管病具有偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損體征； 6.冠心?。? .高血 壓病川期；8.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，功能受限；9.慢性腎功 能衰竭未到達(dá)透析程度；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂癥；13. 股骨頭壞死；14.肺結(jié)核。歡迎閱讀已鑒定 病種及 認(rèn)定時(shí) 間新申報(bào)病種注：需提交二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料：病歷本、化驗(yàn)報(bào)告單、心電圖、X片、CT片、MRI及診斷證明。本表一式兩份，本人一份、市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心一份用人單位.、二 意見蓋章經(jīng)辦人簽名：主管領(lǐng)導(dǎo)簽名或蓋章：年月日ii j 11,!:.Il J 1.;IJ - /丫訂廠L廠 *. i !I- |.主管領(lǐng)導(dǎo)意見蓋章簽名：年月日1 1備注說明：用人單位及職工應(yīng)按照慢性病診斷和要求出具的診斷資料據(jù)實(shí)申報(bào)。申報(bào)

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